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1、诊断学考试重点笔记精华诊断学考试重点笔记（精华）第四章 常见症状症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛，眩晕等；体征是 指医师客观检查到的病态表现，如粘膜出血，肝脾肿大等。有的体征患者自己能感觉到，医生也能 检查到，既是症状又是体征，如发热、水肿等。症状学研究症状的病因，发生机制，临床表现及其在诊断中的作用。症状上问诊的主要内容 诊断，鉴别诊断的线索和依据，也是反映病情的重要指标之一。但在诊断疾病时必须结合临床所有 资料，进行综合分析，切忌单凭某一个或几个症状而做出错误的诊断。第一节 发热概念正常人体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。发热（狭义）：致热原

2、作用， 使体温调定点上移，调节性体温升高。过热：体温中枢受损、散热障碍或产热异常导致中枢不能将体温控制在相应的调定点，为被动性体 温升咼。生理性发热：剧烈运动、月经前期、心理性应激等导致体温升高，是暂时性的。 发热（广义）：体温超过正常水平。病因感染性、非感染性及不明原因（一） 感染性：各种病原体如病毒，细菌，支原体，立克次体，螺旋体真菌，寄生虫等引起的感染。（二） 非感染性：1.无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死，组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，常可引起发 热。常见于：1机械性，物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤，内出血，大血肿，大面积烧伤等；2因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾

3、等内脏梗死或肢体坏死；3组织坏死与细胞破坏，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反应等。2.3.4.5.性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血，脑震荡，颅骨骨折等。高热无 汗是这类发热的特点6. 自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，使产热大于散热，体温升高。常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。（三） 不明原因：如感染后低热：1） .低热不退，而原有感染已愈。体温调节功能仍未恢复正常所致;2） .夏季低热，多见于幼儿，调节中枢功能不完善；3).生理性低热：如精神紧张，剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象【发病机理】各种致热原激活白细胞 产生内生致热原 作用在体温调节中枢

4、 释放介质，致使体温调定点上移；I作用在运动神径骨骼肌收缩，（表现为寒战、肌痛）产热增加 ；l作用在交感神径-皮肤血管收缩，（表现为苍白、畏冷、汗少）竖毛肌收缩，（表现为鸡皮疹） 结果：体温升高。【临床表现】正常体温与生理变异 正常人体温一般为36-37 C左右，生理性体温升高 儿童较成人高；下午体温较早晨较；妇女月经前及妊娠期体温略高于正常；剧烈运动、进食或劳动后体温稍高。（以口温为标准）CCC（一）临床分度 按发热的高低可分为：低热 37.3-38 中等度热 38.1-39高热 39.1-41超高热 41 C以上体温中枢的神经元对体温超过 42 C没有反应.（二）发热过程：分为3个阶段1.

5、体温上升期：临床表现 疲乏无力，肌肉酸痛，畏寒或寒战，皮肤苍白并干燥无汗，并出现鸡皮疹。体温上升有两种方式：1见于疟疾，犬骤升型：体温在几个小时内达到 39-40 C或以上，常伴寒战，小儿易伴惊厥 。 叶性肺炎，败血症，流行性感冒，急性肾盂肾炎，输液或某些药物反应等2缓升型：体温于数日内逐渐达到高峰，多不伴寒战。如伤寒，结核病，布氏杆菌病等所致的发热 伤寒初期体温为阶梯状上升2.高热持续期：上升达高峰之后保持一定时间内，如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎，流行性感 冒可持续数天，伤寒则可为数周。血管由收缩转为舒张。临床表现 皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。产热与散热过程在较高

6、水平保持相对平衡。3.体温下降期：体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热。 临床表现 出汗多，皮肤潮湿。体温下降有两种方式1骤降：数小时内体温降至正常，伴有大汗。骤升者多骤降2渐降：数日内体温降至正常，伴有微汗。缓升者多缓降。（三）热型及临床意义热型 发热病人所特有的体温曲线 常见热型有1.稽留热：体温恒定地维持在39-40 C以上的高水平,达数天或数周224h内体温波动范围不超过1 C3常见于大叶性肺炎（数日），班疹伤寒及伤寒高热期（数周）。2 弛张热： 体温常在39 C以上,2波动幅度大,24h内波动范围超过2 C,但都在正常水平以上3常见于败血症，风湿热，重症肺

7、结核及化脓性炎症等。3.间歇热：高热但体温骤升骤降，2热与无热反复交替，热短持续数小时，无热长可持续 1天至数天，3常见于疟疾，急性肾盂肾炎；4.波状热： 体温逐渐上升达39 C或以上，数天后又逐渐降至正常水平.2周而复始3常见于布氏杆菌病5.回归热： 体温逐渐上升达39 C或以上，数天后又骤然下降至正常水平。2高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。3可见于回归热，霍奇金病等6.不规则热： 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病，风湿热,支气管肺炎，渗出性胸膜炎等根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断 ，但必须注意，由于抗生素的广泛应用，或因解 热药或糖皮质激素的应用，可使热型变得

8、不典型或呈不规则热型；热型也与个体反应的强若有关， 如老年人休克型肺炎可仅有低热或无发热。【伴随症状】1） 伴寒战 常见于大叶性肺炎，败血症,急性胆囊炎，急性肾盂肾炎，流行性脑脊髓膜炎。2） 伴结膜充血 常见于麻疹，流行性出血热，班疹伤寒，钩端螺旋体病等。3） 伴单纯疱疹 多出现于急性发热性疾病 ，常见于大叶性肺炎，脑脊髓膜炎，间日疟，流行性感 冒等；4） 伴淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症 ，风疹,淋巴结结核，局灶性化脓性感染，白血病,淋巴瘤及黑热病，急性血吸虫病等。5） 伴肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症 ，病毒性肝炎，肝及胆道感染，布氏杆菌病，疟疾, 结缔组织病，白血病，淋巴瘤

9、及黑热病，急性血吸虫病等。6） 伴出血 可见于重症感染及其某些急性传染病 ，如流行性出血热，病毒性感染，班疹伤寒，败血症等.可见于某些血液病，如急性白血病，重症再生障碍性贫血，恶性组织细胞病等7） 伴关节肿痛 常见于败血症，猩红热,风湿热，结缔组织兵，痛风等8） 伴皮疹 常见于麻疹，猩红热,风疹,水痘,班疹伤寒,.风湿热,结缔组织病，药物热等9） 伴昏迷 先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎 ，班疹伤寒,流行性脑脊髓膜炎，中毒性菌痢，中暑等；先昏迷后发热见于脑出血，巴比妥类药物中毒等六检查要点1.观察面容2.重点检查皮肤淋巴结肝脾3.实验室与器械及其他检查第四节 咳嗽与咳痰（浆液、粘液、血液、咳

10、嗽，咳痰：是一种反射性防御动作；咳痰是将气管、支气管或肺泡渗出物 尘埃及坏死组织）排出。咳痰是一种病态现象。不利：可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。 有利：可清除呼吸道分泌物及气管内异物。发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢手刺激引起，来自耳，鼻，咽，喉，支气管，胸膜等感受区的 刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经，膈神经和脊髓神经，引起咽 肌，膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。【病因】（一） 咳嗽起咳嗽。1.呼吸道疾病：呼吸道粘膜受到（气体，炎症，粉尘，出血，肿瘤，异物）刺激时均可引 肺泡内分泌物在排入小支气管时才能引起咳嗽。呼吸

11、道感染是引起咳嗽最常见的原因。2 .胸膜疾病： 胸腔炎或胸膜受刺激如自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽3.可引心血管疾病： 左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物， 起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽4.膜及中枢神经因素： 皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻粘 舌咽神经分配的咽峡部粘膜手刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎，脑膜炎时可出现咳嗽。（二） 咯痰正常支气管粘膜分泌少量粘液，当各种原因使分泌物增多，渗出物增多均可引起咯痰。【1.1)2）2.1)2)3)4)5)临床表现】咳嗽的性质：干性咳嗽：无痰或少痰； 出现在疾病早

12、期；常见病 咽炎，气管炎，胸膜炎，结核，肿瘤等；湿性咳嗽：带较多痰液的咳嗽；常见病 慢性支气管炎，肺炎，支扩，肺脓疡，空洞型结核。咳嗽的时间与规律：骤发： 常见病 上感，吸入异物或刺激性气体；阵发性： 常见病 异物，哮喘，淋巴结结核，肿瘤，百日咳等；长期慢性咳嗽： 常见病 慢性支气管炎，支气管扩张症，肺脓肿及肺结核;晨咳或改变体位时咳嗽： 常见病 慢支，支扩，肺脓疡（痰多）；夜间咳痰增多： 常见病 左心衰，肺结核。3.咳嗽的音色:1）咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致2) 鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声 多见于百日咳 ，会厌，喉部疾患或 气管受压；3) 金属音

13、咳嗽 因纵隔肿瘤，主动肿瘤或支气管癌，直接压迫器官所致的咳嗽；4) 咳嗽声音低微或无力 见于严重肺气肿,声带麻痹及极度衰弱者.4.痰的性质和痰量：可分为粘液性，浆液性，脓性和血性等粘液性痰多-见于急性支气管炎，支气管哮喘及大叶性肺炎的初期；浆液性痰 见于肺水肿；脓性痰 见于化脓性细菌性下呼吸道感染；血性痰 见于呼吸道粘膜受侵害；痰量增多 常见于支气管扩张症，肺脓肿和支气管胸膜痰；且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡末，中层为浆液或浆液脓性，下层 为坏死物质；痰恶臭 厌氧菌感染；痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出 提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病；粉红色泡末

14、痰 是肺水肿的特征；如果日咳数百至上千毫升浆液泡末痰 还需考虑肺泡癌的可能。【伴随症状】1). 伴发热：感染，结核；2).伴胸痛：累及肺膜3). 伴呼吸困难：喉头水肿，喉肿瘤，重症肺部疾病，肺水肿等4). 伴咯血，常见于支气管扩张症，肺结核，肺脓肿，二尖瓣狭窄5).伴大量脓痰，常见于支气管扩张症，肺脓肿，肺囊肿合并感染和支气管胸膜痿6). 伴有哮鸣音，常见于支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，心源性哮喘，弥漫性泛细支气管炎, 气管与支气管异物等。7).咳嗽伴有杵状指常见于支气管扩张症，慢性肺脓肿，支气管肺癌和脓胸等【 检查要点】1. 着重心、肺检查心尖区隆隆样舒张中晚期杂音-二尖瓣狭窄叩诊呈浊音，

15、听诊有管状呼吸音-肺实变；双下肺散在湿啰音-支气管炎；双肺满布大、中、小水泡音-急性肺水肿；肺尖部水泡音-肺结核；肺下部局限性湿啰音-支扩.2.实验室及器械检查1)痰细菌学检查2)X 线检查【常见病】1.慢支：1) 每年咳3个月，连续2年；2)冬季加重，夏季缓解，痰多、血少3)散在干湿啰音或无听诊体征青壮年，病程虽长，但全身情况良好 好发在左下肺，部位固定的湿啰音 可有杵状指1)寒战、高热咳铁锈色痰.(:1) 青壮年好发可以咯血为首发症状，咯血后发热 乏力、盗汗及体重下降.1: 1) 大量脓痰十血痰痰恶臭贫血十低蛋白血症由轻松的慢性咳嗽转为 刺激性干咳胸痛病因机制共同点常见病胸壁皮肤、 肌肉、

16、 肋骨、1.疼痛部位固定、局部有压痛或伴红肿2.咳嗽、深吸气及举臂加重3.局麻后缓解1.带状疱疹：1） 骤发刀割样、灼热样剧痛2） 沿神经分布小水泡群，不超过中线神经3）先痛后发乁疹，病程24周2.肋软骨炎：1） 发生在IU肋骨，局部隆起但不红2） 剧痛，病程长，反复，历时数年3.流行性肌痛：高热十肌痛气管肺 胸膜累及 胸膜1伴有咳嗽且咳嗽及深吸气加重2.局部无压痛、举臂不加重3.气管及肺常伴咯血4.胸部体检及X线有阳性1.胸膜炎：1） 下胸部、腋前或腋中线处2） 尖锐刺痛或撕裂样痛尤以干性为著2.气胸：突发胸痛伴呼吸困难3.肺梗:同上十咯血心 血 管心肌 急性 缺血1.位于胸骨后，心前区，少

17、数于剑突下2.可向左肩、左臂内侧、颈部、面部放 射3.体力活动、劳累、情绪激动时诱发加 重，休息缓解1.心绞痛：1） 疼痛呈压榨样伴窒息感2） 历时短，15分钟，V 15分钟3） 休息或含服硝酸酯类可缓解2.心梗：1） 剧、闷痛、濒死感伴冷汗、发抖2） 历时數小时或数日3） 硝酸酯类无效4） 常伴血压下降、心律失常及心衰食管炎症、 肿瘤、 食管 裂孔 疝1.胸骨后隐痛、灼热2.常伴吞咽痛、进食加重食道炎：纵隔炎症、 肿瘤、 气肿1.持续胸骨后疼痛2.伴呼吸困难，咳嗽、声嘶及吞咽困难3.伴上腔静脉阻塞综合征：1） 水肿出现在面颈。上肢、上胸形成披 肩状2） 颈静脉怒张、前胸静脉怒张纵隔气肿：有皮

18、下捻发感横隔隔神 经受 剌激1.剑突下疼痛2.向上放射至颈部，向下放射至腹部1.膈胸膜炎2.膈下脓肿11第八节 呼吸困难呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼 吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律 的改变；是心肺功能不全的重要症状。【病因】1.呼吸系统疾病：1气道阻塞：炎症、水肿、肿瘤、异物及下气道痉挛等2肺部疾病：肺炎、肺淤血、肺不张、肺栓塞、肺癌3胸壁、胸廓、胸膜腔疾病： 如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；4神经肌肉疾病： 如脊髓灰质炎病变累及颈髓、

19、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；5膈运动障碍、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。2.循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等3.中毒系各种中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一 氧化碳中毒等。4.神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难等，日癔病等 .5.血液病，常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白等。【临床表现】（一） 肺源性呼吸困难（1） 吸气性呼吸困难： 因上气道

20、阻塞1吸气显著困难 “三凹征”干咳及高调吸气性哮鸣音 常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。（2） 呼气性呼吸困难： 因下呼吸道痉挛1呼气费力； 呼气缓慢、时间明显延长；3常伴有呼气期哮鸣音；4常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎等。（3）混合性呼吸困难:1吸气及呼气均感费力；2呼吸快、浅；3可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音；4常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等（二）.心源性呼吸困难：由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心，原因是肺淤血和肺泡弹性降低。1.左心衰竭：1）劳累性呼吸困难： 体力活动时出现或加重

21、， 休息缓解机理：A 体力活动时回心血量T 加重肺淤血B 心率加快、左室充盈减少 加重肺淤血C 耗氧量增加，刺激呼吸中枢，发生呼吸困难。2）端坐呼吸： 卧位加重，坐位减轻机理：A 平卧位回心血量 T 加重肺淤血减轻肺淤血坐位血流移至腹腔和下肢，同时因下垂，组织液回流减少 B坐位时膈肌下移 肺活量增加3 ）夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后感到气闷而被憋醒，发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻 者数十分钟后症状消失； 重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿啰音，心率增块，可出现奔马律。机理：睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩；2小支气管收缩；3仰卧位时肺活量减少；4

22、呼吸中枢敏感性降低；2.左心衰竭合并右心衰竭： 由于回心血量减少，呼吸困难可缓解，但发绀则加重。总结左心衰竭临床特点：2心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫米取半坐位或端坐体位呼吸；3肺底部或全肺出现湿锣音；4用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转（三）中毒性呼吸困难：1.代谢性酸中毒：深大呼吸2.呼吸抑制药物：呼吸减慢或潮式呼吸3.急性感染： 体温升高及毒性代谢产物刺激中枢使呼吸增快 ；4.氰化物抑制细胞色素某些毒

23、物：CO 碳氧血红蛋白；高铁血红蛋白；硫化血红蛋白;氧化酶的活力。（四）中枢性呼吸困难：重症颅脑疾病，受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深, 伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。（五）癔病性呼吸困难：呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐。（六）血源性呼吸困难：表现为呼吸浅，心率快。常见于重度贫血，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。【伴随症状】1).伴发热肺、胸膜、心包炎症；中枢病变2).伴咳嗽、咳痰 肺部感染3).伴粉红色泡沫痰: 肺水肿4).伴大量咯血一 肺结核、支扩5).伴窒息哮喘、异物6).伴胸痛炎症、气胸、肿瘤、心梗

24、7).伴心悸、下肢肿 心源性8).伴昏迷严重脑部疾病，中毒，休克等【检查要点】1.观察呼吸频率、节律、深度的变化2.重点检查胸、肺、心脏3.实验室及其他检查第十节 恶心与呕吐恶心、呕吐是临床常见的症状。恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流 、血压降低及心动过缓等。呕吐：胃强烈收缩迫使胃内或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。【发病机理】呕吐中枢位于延髓，有两个不同功能的机构，一是神经反射中枢 接受内脏、躯体、大脑皮质、前庭器官及化学感受器触发带的冲动刺激 ；二是化学感受器触发带 接受药物、化学物、内生代谢产物的刺激【病因】引起恶心与呕吐的病因很

25、多（一）反射性呕吐1.消化系统疾病：（1） 咽部受到刺激（2） 胃、十二指肠疾病：特点：1）常与进食有关；2） 有恶心先兆；3）吐后舒适（3） 肠道疾病（4） 肝、胆、胰、腹膜疾病：1） 有恶心先兆2）吐后不觉轻松2.呼吸系统疾病：支气管或肺部病变刺激支气管或胸膜可引起呕吐3.心脏、血管病变4.泌尿、生殖系统病变5.其他：青光眼、屈光不正、等（二） 中枢性呕吐 伴头痛、血压升高及视乳头水肿（1） 神经系统疾病：颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫 特点：1）喷射性呕吐2） 常无恶心先兆3）吐后不感轻松（2） 全身性疾病1）感染、2）内分泌及代谢3）其他（3） 药物与中毒（三） 前庭障碍性呕吐（

26、四） 神经性呕吐：胃官能症，癔症【问诊要点】1.呕吐与进食的关系：进食后出现 见于胃源性，神经症 ；歺后集体骤然发病 食物中毒2. 呕吐的时间：晨起呕吐 见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良鼻窦炎患者；歺后6小时以上呕吐 见于幽门梗阻。3.呕吐的特点：有恶心先兆，吐后轻松 胃源性 。喷射性呕吐 颅高压无恶心，呕吐不费力 神经性呕吐4.呕吐物的性质：带发酵、腐败气味，吐隔歺食物 胃潴留；带粪臭味 低位小肠梗阻；含胆汁者 二指肠或空肠梗阻呈咖啡渣样呕吐物 上消化道出血5伴随症状：1） .伴发热 见于感染、食物中毒2） .伴剧烈头痛 见于颅高压，青光眼，偏头痛3） .伴眩晕、眼

27、球震颤者 见于前庭器官疾病4） .伴腹痛、腹泻者 见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。5） .伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者 见于肝炎，胆囊炎或胆石症。6） .伴贫血、水肿、蛋白尿 见于尿毒症7） .如抗菌药物与抗癌药物 则呕吐可能与药物副作用有关。8） . 已婚育龄妇女早晨呕吐者 早孕。【检查要点】1.体格检查2.实验室检查3.器械检查病因及临床表现胃肠源性反射性中枢性精神性病胃炎幽门梗阻 肠梗阻咽炎急腹症心梗、心衰、休克颅咼压增咼 癫痫持续状态 内分泌、代谢胃神经官能症癔症神经厌食因（过度充盈）迷路炎、美尼尔病、晕动症高热，青光眼，百日咳（甲亢危象、酮症、尿

28、毒 症肝昏迷、早孕） 药物（抗癌药、洋地黄、 吗啡、有机磷）特占 八、有恶心先兆 吐后舒适与进食有关有恶心先兆 吐后不感觉舒适 干吐不止无恶心先兆 喷射性呕吐 顽固存在无恶心先兆 呕吐不费力第十一节 第十二节 呕血 与黑便呕血与黑便：是上消化道出血的主要症状；暗红色或鲜红血的是下消化道出血的表现，但不是绝对的 . 上消化道 指屈氏韧带以上的消化道，临床上上消化道出血包括食管、 胃、十二指肠、肝、胆、 胰及胃空肠吻合术后的空肠出血；或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。【病因】1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、贲门粘膜撕裂食管裂孔疝等。大量呕血 由门脉高压所致的食管静

29、脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血。2.胃及十二指肠疾病：最常见于消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡） ，其次为急、慢性胃炎及由服用非甾类抗炎药（如阿司匹林、消炎痛等）和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变，胃粘膜脱垂。3.肝、胆道、胰的疾病：肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝恶性肿瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石，胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌 ；胰腺癌及重症胰腺炎等大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。4.全身性疾病（1） 血液疾病：凝血与止血功能障碍（2） 急性传染性病：急性重症肝炎、沟端螺旋体病（3） 其他病因前三位：1） 消化道溃疡引起最为常见；2） 其次为食管或胃底静脉曲张破裂；3）再次为急性胃粘膜病变。【临床表现】1呕血与黑便：取块于 1)出血量2)在胃内停留时间3)出血部位位于食管则血色鲜红或混有凝血决，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋 白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道 排出体外，可致便血或可形成黑便。2.失血性周围循环障碍：量达血30%血容量上消化道病人出血量为10%-15%勺血