排放污染物许可证申请表样.docx

1、排放污染物许可证申请表样附件3：排放污染物许可证申请表（工业企业）申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申 请 日 期 河北省环境保护厅制填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。企 业 承 诺1所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。2严格遵守河北省减少污染物排放条例和河北省排放污

2、染物许可证管理办法（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。法定代表人签字： 年 月 日 一、申请单位基本情况表申请单位名称通讯地址邮政编码联系人职务联系电话已发排污许可证编号上年度缴纳排污费现有工程环评批复及验收文号行业类别是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。）（内容较多时可另加附页）：二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图三、申请单位污染治理工艺主要废水处理工艺流程图及说明：主要废气处理工艺流程图及说明：四、申请单位供、排水

3、水量平衡图五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况上年度实际运行情况资源名称消耗指标资源名称消耗指标主要生产原料名称及用量主要辅助原料名称及用量水（万吨/年）电（万千瓦时/年）原煤（万吨/年）原煤含硫量（）原料煤（万吨/年）原料煤含硫量（）其他资源（含硫原料）使用等上年度污染物排放情况污染物名称排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量 （吨/年）排放去向排放标准浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)标准名称及其代码CODNH3-NSO2-NOx-特征污染物六、污染物指标情况表本次申请指标上年度环境统计指标项目环评批复总量上次许可证核准指标污染物名称排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物七、环境保护行政主管部门审核意见县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：经办人： 签发：审核单位（盖章）：年月日设区市环境保护行政主管部门审核意见： 经办人： 签发：审核单位（盖章）：年月日