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1、临床专业科目学习教材与作业解压缩后阅读黑龙江省专业技术人员继续教育知识更新培训临床医学2010年专业科目学习教材哈尔滨医科大学2010年5月临床医学第一年专业科目学习教材目录1、临床医学第一年专业科目教学计划 22、临床医学第一年专业科目作业及学习体会提交要求 33、临床医学第一年专业科目初级职称学员作业 44、临床医学第一年专业科目中级职称学员作业及学习体会 55、临床医学第一年专业科目高级职称学员作业及学习体会 76、临床医学第一年专业科目学习材料 9专业科目学习材料一：传染病防治新知识9讲座一：传染性非典型肺炎讲座二：人禽流感讲座三：艾滋病讲座四：甲型H1N1流感专业科目学习材料二：医学

2、沟通能力 35讲座一：医患沟通讲座二：医学沟通能力讲座三：医学沟通的基本方法专业科目学习材料三：相关卫生法律制度解析50讲座一：医疗法律关系与医疗法律行为及医患双方的权利与义务讲座二：医疗纠纷与医疗事故讲座三：医疗纠纷、医疗事故的预防与处理讲座四：主要卫生法规7、编写专家简介 68临床医学第一年专业科目教学计划遵循黑龙江省人力资源和社会保障厅的有关文件精神，继续教育知识更新培训以5年为一个周期，我们将分年度、循序渐进地安排各项学习内容。根据我国卫生工作面临的实际情况、卫生部对在职卫生技术人员学习的有关要求，临床医学第一年专业科目教学计划如下：一、教学内容与学时（一）“传染病防治新知识”，16学

3、时。进入新世纪，传染病在人群中发生了很多新变化。老传染病死灰复燃，新传染病相继出现，对人类造成的危害，恐怕会导致毁灭性灾难。从近年情况看，先后发生SARS、人感染高致病性禽流感、手足口病、甲型H1N1流感等重大疫情，对人民群众生活和经济社会发展影响明显。为此，掌握传染病发生发展的规律，提高防控诊治水平急不可待。本讲座旨在提高对传染病的认识，特别是对新发传染病认知能力和诊治水平的提高。（二）“医学沟通能力”，16学时。卫生工作的社会性强，涉及范围广，与人民群众切身利益联系密切。要做好卫生工作，必须加强对人文社会管理科学知识的学习，掌握哲学、社会学、法学、经济学、管理学、伦理学等学科的基本知识。联

4、系卫生工作，学习卫生经济学、卫生管理学、社会医学等，开阔眼界，提高学养，增长才干。（三）“相关卫生法律制度解析”，16学时。注重培养卫生工作人员的现代法制观念和职业道德，全面提高法律素质和服务群众的能力，紧密联系卫生工作，加强执业医师法、传染病防治法等卫生法律法规和规章学习，提高依法履行职责和妥善解决问题的能力。二、学习要求（一）初级专业技术职称学员初级专业技术职称学员在完成学习后需要提交4道思考题作业。（二）中、高级专业技术职称学员中、高级专业技术职称学员在完成学习后需要提交4道思考题作业和一篇3000字左右的学习体会。哈尔滨医科大学2010年5月作业及学习体会提交要求一、下载培训教材，完成

5、电子版（在Word中编辑）作业及学习体会。登陆培训网站（二、提交作业或学习体会。登陆培训网站（将电子版（在Word中编辑）作业及学习体会粘贴到指定位置（见下图），检查无误后，点击文档框下方的“提交”（见下图），完成作业及心得体会的提交。三、作业提交截止日期为2011年6月10日。临床医学第一年专业科目初级职称学员作业姓名： 学号： 身份证号： 工作单位：一、作业题目1、较易成为甲型H1N1流感重症病例的高危人群有哪些？2、医患沟通过程中应掌握哪些技巧？3、执业医师法中从事医师执业活动必须具备的条件？4、如何理解沟通过程中语言的规范性？初级职称学员只提交作业，不用撰写学习体会。临床医学第一年专业

6、科目中级职称学员作业及学习体会姓名： 学号： 身份证号： 工作单位：一、作业题目1、甲型H1N1流感临床表现？2、简述医患沟通的基本原则？3、医疗事故赔偿时应考虑哪几个主要因素？4、医患沟通过程中应克服哪些障碍？临床医学第一年专业科目中级职称学员学习体会撰写要求见下页临床医学第一年专业科目中级职称学员学习体会姓名： 学号： 身份证号： 工作单位：一、从事现职工作的基本情况（300-500字）二、从事现职工作遇到的专业技术方面的困难和需要解决的问题（500-1000字）三、阅读本年度专业科目学习材料的主要收获。（1000-1500字）四、对今后工作和学习的想法。（500-1000字）临床医学第一

7、年专业科目高级职称学员作业及学习体会姓名： 学号： 身份证号： 工作单位：一、作业题目1、甲型H1N1流感临床表现？2、简述医患沟通的基本原则？3、医疗事故赔偿时应考虑哪几个主要因素？4、医患沟通过程中应克服哪些障碍？临床医学第一年专业科目高级职称学员学习体会撰写要求见下页临床医学第一年专业科目高级职称学员学习体会姓名： 学号： 身份证号： 工作单位：一、从事现职工作的基本情况（300-500字）二、从事现职工作遇到的专业技术方面的困难和需要解决的问题（500-1000字）三、阅读本年度专业科目学习材料的主要收获。（1000-1500字）四、对今后工作和学习的想法。（500-1000字）专业科

8、目学习材料一：“传染病防治新知识”讲座哈医大第一临床医学院 陈焕永 教授讲座一：传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎，2003年春在中国爆发，使很多人感染患病，引起了全世界的关注。一、病原学SARS病毒为冠状病毒科，是一种变种的冠状病毒。核心为RNA，直径60-200nm，平均直径为100nm，球形或椭圆形，具有多型性。病毒有包膜，包膜上存在棘突，整个病毒呈日冕。感染细胞后，胞内可见包涵体。冠状病毒对脂溶剂和去污剂敏感，不耐酸和紫外线。常用的病毒灭活剂如-丙内酯、甲醛、过氧化氢等可以灭活冠状病毒。SARS病毒对通常的病毒灭活剂有一定的抵抗性，过氧乙酸、乙醇等可以灭活SARS病毒。二、流行病学(一)

9、流行病学1、传染源：目前已明确本病的传染源为患者，动物可能做为传染源尚有待证实。(1)患者：流行病学调查资料证明人经感染后2周左右时间的潜伏期(1-17天)，4-5天多见。发病后就具有传染性，病情极期传染性最强。尚未证实恢复期带毒。(2)隐性感染者及潜伏期病人：是否具有传染性有待于证实。隐性感染作为传染病的一般规律可以成为传染源，本病的隐性感染率及做为传染源的意义也有待于证实。(3)其他传染源：流行病学调查资料证实广东省首批发病患者中部分病例在发病前有与野生动物明确的接触史，而无与现症病人接触史。据此推测SARS病原体是否由动物作为储存宿主，人接触动物后感染发病。对此国家已有专门科研立项进行研

10、究，加以确定。目前SARS病原体的源头是如何传染给人的，仍是个谜，有待今后深入研究。2、传播途径：SARS传播途径的确认可以说是以生命做代价，逐渐明确的，现以证明主要传播途径有：(1)呼吸道传播：近距离飞沫传播为主要传播途径。(2)接触传播：手污染，接触皮肤粘膜而传播。(3)消化道传播：有报道在患者粪便中查到病毒，香港一起疫情的暴发可能与此有关。3、易感人群：本病是有一种新的冠状病毒引起的新的传染病，机体内不存在该病毒的特异性抗体及特异性细胞免疫(特异性T细胞)，这是本病在人群中迅速流行的主要原因。(二)流行特征1、地区分布：本病为全球性传染病，在世界五大洲20多个国家有本病的病例报告，我国大

11、陆、香港特别行政区及中国台湾、美国、新加坡为多发地区。我国流行地区特征，广东为首发病例地区，在短短2个月时间内有1000多例病例报告，北京、山西、内蒙古等26个省市地区为输入性病例引起的当地地区传播。但各省市地区的流行趋势有很大差别。2、时间分布：广东省从11月初出现首发病例，继后在全省多数地区发病，二、三月份为高发时期，进入四月份病例逐渐减少，进入低峰期。我国其他地区在二月初有少数输入病例的报告。四月中旬在我国26个省市均有确诊病例和疑似病例报告，发病人数明显增加，呈现高峰期趋势，现病情已得到明显遏制。据此推测，冬末初春可能是本病的高发时期。3、人群分布特征：各种职业及不同年龄、性别的人群均

12、有发病，其中院内感染及家庭内感染呈发病的聚集现象。20-50岁人群为高发人群，占发病人数的80%，其他年龄段小则5个月，高则92岁，均有发病的报告。儿童及60岁以上患者发病比例明显减少，但60岁以上患者死亡率高达42%。(三)影响流行因素病原体数量、侵袭方式、毒力及变异与发病及病情经过有密切关系。传染源既可通过近距离传播，也可以通过航空、火车、汽车等交通工具进行远距离输入性传播。公共卫生环境和个人卫生习惯、防护知识与本病的发病有密切关系。城市人口密集、室内通风不良是发病的重要因素。(四)感染后免疫病人发病后进入恢复期3周后机体出现保护性抗体，但抗体持续时间及对机体的保护程度尚待进一步研究。三、

13、临床表现(一)潜伏期SARS的潜伏期一般为1-14天，最长可达21天；多数病人在4-5天。是否有隐性感染不清楚，据说潜伏期内无传染性。(二)主要症状多数病人症状不很重，一般发病10-14天为病情进展期，14天后逐渐恢复。起病较急，典型者有明显的病毒血症表现。多以发热(体温38)为首发症状，多为高热，并持续1-2周以上。但近来发现有部分患者可不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病(如糖尿病、慢阻肺病、高血压、冠心病等)患者。患者偶有畏寒；呼吸道症状不明显，可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰，通常无上呼吸道感染的卡他症状；可伴有头痛、关节酸痛、全身明显酸痛(难以忍受)、乏力、胸痛、部

14、分病人可有腹泻。严重者出现呼吸加速、急促，或发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(三)体征早期轻症患者可无任何体征。部分病人可闻及少许干湿罗音或有肺实变体征，重症患者可有发绀、呼吸困难、心率加快，部分心肌受累患者可表砚为心动过缓(预后不良的先兆)危重症者可有休克及多脏器功能衰竭(MODS)的表现：如皮下出血、消化道出血、浮钟、恶心、呕吐。个别病人也可出现昏迷(不除外病毒性脑炎的可能性)。(四)SARS的临床特点可概括为以下几条1、本病具有传染性强的特征，有一定的病死率。目前统计SARS的病死率在3.5-6.5%，近日WHO推测SARS的病死率可高达15%左右；高龄和有基础病者病死率明显增高。

15、2、该病毒仍有不断发生变异的可能。不同地区的SARS患者临床表现略有差异(如SARS患者伴腹泻在香港比北京明显，而北京则比广州明显)，此现象是否与病毒的变异有关有待于进一步研究。3、本病病原体感染人体后引起机体免疫失调，可导致病人出现以肺损伤为先导的全身多器官损害。4、在家庭和医院有明显聚集现象。5、男女之间发病无差别，青壮年占70%。这与以往的呼吸道传染病患者老少较多不同。6、影像特点与临床表现分离。X线阴影可先于临床症状出现。7、前驱期有明显的“流感样”症状。如：头痛、全身明显酸痛、关节酸痛、乏力等病毒血症表现。8、绝大多数有高热，没有普通感冒的卡他症状：如流涕、打喷嚏、鼻塞、咽痛等。9、

16、多数SARS患者的外周血中白细胞正常或下降，淋巴细胞降低。10、抗菌药物治疗无效。四、辅助检查(一)常规检查及生化检查 1、血常规：SARS病人的血常规特点为：早期白细胞总数和绝对值不升高，或降低。淋巴细胞绝对值减少，中性粒细胞可增多。晚期合并细菌感染时，白细胞总数可以升高，部分病人血小板可以减少。多数重症病人白细胞总数减少，CD4+， CDB+淋巴细胞减少。2、血生化及电解质改变：多数病人出现肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)升高。少数病人血清白蛋白降低。肾功能及血清电解质早期大多正常，以后出现肾功衰竭和离子紊乱等一系列改变。特别是SARS病人存在

17、铁代谢异常。(二)特异性血清学检查SARS虽然是一种突发的新的传染病，由于各国科学家的通力合作在短短的几个月里证实了本病为由新的冠状病毒引起。我国科学家继美国、加拿大科学家后不久完成了在我国流行的SARS几种新的变异病毒株的核酸测序，为本病的特异性血清学和分子生物学诊断奠定了基础。目前常用的有2种：ELISA法和免疫荧光法。ELISA法检查时所需设备简单，又具有快速、敏感、特异性高的优点。免疫荧光法也具有上述特点，但设备昂贵，不适于临床广泛应用；血凝抑制实验虽然具有特异性，但因检查的是IgG抗体，双分血清抗体效价需4倍以上增长；中和实验仅用于流行病学调查。(三)分子生物学检查分子生物学检查的标

18、本有咽拭子标本、气道分泌物标本、血液和组织。日前国内已建立了RT-PCR法和套式PCR法，用于检测SARS病毒基因，更具有敏感性高、特异性强的优点，套式PCR法优于RT-PCR.，但容易污染，有时会出现假阳性。核酸杂交技术虽然特异性强，但敏感性差，因此临床早期检查受到限制。原位组织PCR方法一般不用于临床早期诊断。(四)SARS影像学检查1、影像学检查方法：一般首先选择胸片检查，如果已经发现肺部阴影，则短期密切复查，如果胸片阴性，临床又比较可疑，则可选择CT检查，对于早期病变，CT敏感性明显高于胸片。SARS的影像学变化比较快，因此常需要多次影像学复查，对于首次阴性的病例，应在1-2天内予以复

19、查。2、影像学表现：SARS的影像学表现缺乏特征性改变，早期可表现有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，随后迅速发展成结节影、大斑片影或大片气腔实变影，此时大部分病例可自行吸收；少数病例进一步发展成肺水肿并继发ARDS，此时死亡率较高。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。尽管本病X线表现各种各样，缺乏特征性表现，但病变范围及演变仍有其相对特点：X线表现大多在临床症状2-3天后出现；病变范围较广泛，累及多个肺叶或两侧肺；病变主要发生在肺实质，也可累及肺间质：病变发展迅速，几乎每天都不一样；影像学表现与临床症状不相称。但是，由于目前病例数较少，各种影像学表现的发生率及敏

20、感性、特异性均未做相关报道统计学研究，因此，上述各种影像学表现仅供参考。五、诊断根据患者的流行病学资料、症状与体征、实验室检查、肺部影像学检查(特别是动态观察)综合判断进行临床诊断；一旦病原确定，检测方法特异，即可确定诊断。目前国内外仍处于临床诊断水平，但特异的血清学检测和病原学检测方法己研究成功，正在用于临床观察其实际效果。临床诊断标准(试行)1、流行病学史：与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS病人并出现继发感染疫情的区域。2、症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉

21、酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。3、实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。4、胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。5、抗菌药物治疗无明显效果。六、治疗(一)治疗原则：治疗的目的

22、不仅在于促进患者的康复，还在于通过控制传染源，阻止疾病传播。要坚持综合治疗原则，即治疗与隔离、消毒并重；一般治疗、对症治疗、与特效治疗并重。(二)一般性治疗：卧床休息，避免用力劳累，保证患者足够的热量、蛋白质、维生素的摄入，维持水、电解质的平衡，进行床边护理，心理护理尤为重要，使患者保持良好的心态，配合医生战胜疾病。(三)对症治疗1、发热的处理，根据发热程度及全身中毒症状予以正确治疗，低热和中等程度的发热、中毒症状不明显可给予一般解热镇痛剂。高热伴全身剧烈的肌肉、关节酸痛在一般物理疗法基础上，同时给予甲基强地松龙40-80mg静脉输入，也可用中药辨证施治。患者在热退时大量出汗，要适当补充水和电

23、解质。2、咳嗽、咳痰者给予镇咳祛痰药，口含复方甘草片，每次6片口含。3、气促、胸闷者及时应用甲基强地松龙 80mg，一日两次静脉点滴，并给予低流量持续性吸氧。4、明显腹泻者静脉补液，以保持水、电解质平衡。5、白细胞减少明显者给予升白药。(四)抗病毒治疗：本病在发病后有10天左右的时间过渡到症状明显期，为早期抗病毒提供时间，从而减轻病理性损伤，阻止病情进展。1、有研究证实-2b干扰素抗病毒治疗有效，常用剂量300万-500万单位，每日肌注，疗程10-15天，干扰素副反应常出现上感样症状，因此在用药前1小时口服芬必得1-2粒可缓解症状。也有部分病例在用药2-3周后出现白细胞减少，可应用升白药，如升

24、白氨、白细胞集落刺激因子。干扰素正在研制中。2、SARS病毒为RNA病毒，因此可借鉴利巴韦林治疗出血热的经验，应用于本病治疗，突击治疗用药剂量为1g/次，每6小时一次，静脉推注，连续用药4天后，改为0.5g每8小时一次，6天后改为0.5g/次，一日两次，总疗程为14天。3、特异性恢复期血清治疗，SARS病人感染3周后进入恢复期，有报告证实应用恢复期血清早期治疗能够阻止病情的进展。4、核苷类药物，蛋白酶抑制剂以及非核苷类药物的研制也取得了很大进展。(五)抗炎症介质治疗：本病在症状明显期，迅速出现大面积炎性渗出、低氧血症，重症病例发生ARDS，病死率很高。因此及时应用抗炎症介质治疗，能够迅速阻止病

25、情进展，防止多脏器功能衰竭。1、皮质激素的应用 从广州和北京的经验看，应及时应用，应根据病情及病人情况个体化用药。治疗剂量：轻度低氧血症伴全身明显中毒症状者，应用甲基强地松龙80mg-160mg/次，Bid静注；中度低氧血症者给予120mg/次，Bid静注；重度低氧血症者给予500mg，每日一次静注。激素应用有效的指标是：肺部炎症X线表现动态观察得到有效控制，并有进行性吸收，血氧饱和度达90%以上，临床症状明显改善后开始减量。激素应短期、足量，病情得到控制后及时减量，不宜长时间应用。用药期间应注意观察血象，防治二重感染。2、甘草甜素（美能）的应用 药理学及临床均证实甘草甜素有类激素样作用，但没

26、有激素的严重副反应，对炎症介质导致的严重多脏器损害有良好的治疗作用。剂量：120ml加入5%葡萄糖，或生理盐水，每日一次，静注滴注或不稀释直接静脉推注。病程极期疗程为2周，缓解后可适当减量。(六)免疫调整治疗：本病有免疫细胞受损表现，T细胞亚群监测证明CD3+， CD4+、CD8+T细胞均明显降低，导致机体对病毒的清除和抗继发感染的能力降低。有效的药物是胸腺肽第一组分T 1，(商品名为日达仙)，用量：1. 6mg/次，每日或隔日一次肌注，疗程2周，重症病例可适当延长疗程。(七)中药治疗：用药原则应辨证施治，个体化用药，根据病人情况可试用卫生部推荐的6个中药方剂之一。贯众、黄芪、甘草三味药组方严

27、谨，对减轻病毒血症，提高机体抗病能力有良好作用。七、预后和预防(一)预后本病为自限性疾病，只要做到早期诊断，把好三关：即早期抗炎症介质治疗、抗病毒治疗；病情极期纠正低氧血症的治疗；后期预防二重感染及维护多脏器功能，绝大多数患者可以康复出院，预后好。尚未观察到肺纤维化等后遗症。死亡率国内外报道有很大差异，WHO通报的死亡率为10%-15%，而我国报道的死亡率平均为3%-5%。影响死亡率的因素可能有如下原因：1、病毒株的不同，与病情严重程度有密切关系；2、能否做到早期诊断、科学治疗，包括对病情的观察，对死亡率有很大的影响；3、病程中是否出现严重的危及生命的并发症以及对并发症的早期诊断和及时治疗具有

28、重大影响；4、年龄大及是否有基础疾病对死亡率有一定的影响。(二)预防1、必须将SARS病人收治再隔离病区(1)求病室通风好，独立病区，和其他病区分开。(2)病区内有污染区、半污染区、清洁区，区间无交叉。(3)医护人员办公室通风好，与病房保持一定距离。(4)确诊病人和疑似病区分开。(5)病区出入有专人检查，离开病区要洗澡通过。2、收拾SARS危重病人的ICU必须专用。3、住院病人尽可能亦戴口罩，个别重病人例外。4、严格探视制度，不能探视，不能陪住。如病人危重家属探视要和医护人员一样穿隔离衣、戴口罩帽子、戴手套、穿鞋套。5、病房地面用0.2%-0.5%过氧乙酸拖地，拖把专用，拖后用消毒液洗，清水冲

29、后，凉干再用。6、病人的排泄物。粪便用两倍量的10%-20%漂白粉乳液，拌均匀后，加盖2小时再倒入下水道。尿液每100ml加3g漂白粉混匀2小时再倒入下水道。病人分泌物也同样处理。7、病人用过的衣服、被子、毛巾等用有效1000mg/L含氯消毒液或1000mg/L的二溴海因溶液浸泡30分钟进行消毒后再清洗。8、用具尽量用一次性的，用毕可燃烧。9、尸体。死亡病人尸体，用0.5%过氧乙酸棉球塞入尸体的体孔道内，然后用0.5%过氧乙酸浸湿的布单严密包裹后，尽快火花。10、由我国首先研制的SARS病毒疫苗已进入一期临床实验阶段，有望在不久的将来将应用与人群计划免疫。讲座二：人禽流感人禽流行性感冒（以下称

30、人禽流感）是由甲型流感病毒某些感染禽类亚型中的毒株引起的急性呼吸道传染病。尽管目前人禽流感只是在局部地区出现，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，世界卫生组织（WHO）认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物(漂白粉和碘剂)等都能迅速破坏其活性。禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65加热30