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1、甲状腺毒症的鉴别诊断和处理华医网继续教育甲状腺毒症的鉴别诊断和处理中日友好医院内分泌科 卜石包括以下四个话题，第一个是关于甲状腺毒症和甲状腺功能亢进症这两个概念的辩析，第二个问题是甲状腺毒症的病因和各种病因下面的特点，第三讲一下甲状腺毒症诊断的流程，第四讲一下甲状腺毒症的处理原则。看第一个问题，如果你对甲状腺毒症这个词感到陌生的话那么甲状腺机能亢进这个词很熟悉。 实际上这两个概念它是既有连系又有区别的，并不是一个硬币的两面。 我们说甲状腺毒症是比甲状腺机能亢进更大的一个概念，它是泛指血循环中的 甲状腺激素过多 ，引起的神经、循环、消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。实际

2、上它的临床表现是可以和我们熟知的甲状腺机能亢进是一样的，但是从原因上它是可以有更多的原因。从化验上来讲它是表现为甲状腺激素水平的过多而且所说的甲状腺机能亢进也是我们平常所称的甲抗它是由状腺腺体本身功能的亢进导致合成和分泌甲状腺激素水平的增加导致的，也可以有刚才所说的神精、循环、消化系统一些代谢增高、一些兴奋兴增高的一些表现，所以说相对而言甲状腺毒症是包括甲状腺功能亢进的一个更大的结合。 我们通过这个图来看甲状腺功能亢进指的是甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增多，它的病因可以包括，最常见的病因我们所熟知的弥漫性甲状腺肿泛甲亢 Graves 病，还有多结节性甲状腺肿泛甲亢，还有甲状腺毒性的高功能

3、的腺瘤。而甲状腺毒症除了有包括刚才所列的甲状腺功能亢进的一系列病因来讲，还有一些人虽然血中的甲状腺激素水平是增高的，但它甲状腺本身功能是并不亢进的，常见的原因比如说亚甲炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等等。 我们从甲状腺激素合成的作用一个调节轴所谓的下丘脑垂体甲状腺轴来讲，甲状腺毒症指的是血中甲状腺激素水平增高，那么它既可以包括我们常见的甲亢的一些病因，就是甲状腺本身分泌激素水平升高，也可以是下丘脑的病因，下丘脑的垂体和下丘脑分泌 TSH 分泌增多刺激甲状腺分泌的甲状腺激素增多，也可以是甲状腺本身它的功能并不亢进，但是因为甲状腺壁泡上皮细胞被破坏导致血里面的甲状腺激素水平增高。另外一个就是包括

4、由于垂体或者是外都组织对甲状腺激素作用的一个抵抗导致甲状腺激素抵抗综合征，也可以有血中甲状腺激素水平的升高，所以说两个概念应该还是不一样的。 下面我们来看一下甲状腺毒症的病因和它的特点 血液中甲状腺激素水平的增加，另外一个还有一些少见的原因，比如说：卵巢，有甲状腺肿的卵巢廇也可以引起血液中甲状腺激素水平的增加。还有其它原因，比如说一些药物，含碘的一些药物，盐胺碘浮酮，还有一此含碘的造影剂，这些可以刺激导致甲状腺一个自主的功能或者是对甲状腺造成的损伤引起储存的甲状腺激素的释放，还有甲状腺的腺瘤梗死，还有放射线也是造成甲状腺滤泡上皮细胞的结构的破坏引起储存甲状腺激素的一个释放。其实这些原因，临床上

5、可以有甲亢的我们说的高代谢的症后群，可有交感神精兴奋的表现，但它并不是一个持久的甲亢。并没有甲状腺本身持续的分泌甲状腺激素功能这么一个增加。所以我们把它列为甲状腺毒症。而并不是我们所说的甲状腺本身功能的亢进。 我们从最长见的病因开始讲起，对于亚急性甲状腺炎它造成的甲状腺毒症。从机制上来讲亚急性甲状腺炎可以是病毒感染或其他的一些自身免疫的机制造成 甲状腺滤泡上皮细胞的破坏及滤泡完整性的丧失，导致甲状腺滤泡里面已经合成的甲状腺激素，向循环中释放的一个增加，那么病人除了可以有心悸、怕热、憔廋的这样一些甲亢症状。一个非常特异的症状，一个颈前的疼痛，甲状腺区的一个明显疼痛。还有一些病人可以有发热，从查体

6、上来讲和Graves 病状的一个鉴别点，这个是亚甲炎的病人他的甲状腺是肿大的，但是病人的甲状腺相对较硬而且有明显的一个压痛，但极少的病人也有无痛性这种亚甲炎，鉴别起来相对困难了一些，但是从激素的水平来讲我们所说的甲状腺毒症一定有游离 T3 和 T4 的一个水平分家。亚甲炎病人的 TSH 也是一个下降的，看起来可以和一般的甲亢表现是一样的，但一般来讲亚甲炎的 T3 、 T4 激素水平虽然是增高的，但大都是中到轻等程度升高。我们可以看到 Graves 病 T3 、 T4 的升高水平会相对而言更多一些。另外一个 Graves 不具有的表现，它的甲亚炎血沉是会明显增快的，那么最具有鉴别诊断意义的就是我

7、们要做的甲状腺引碘率的检查， Graves 病虽然甲状腺激素水平是升高的，但是由于甲状腺滤泡上皮细胞它被破坏，甲状腺本身的一个摄碘是低频的，几乎没有高峰或接近于零。另外一个我们说在 Graves 甲亢的时候血流是增加的，而亚炎它虽然是临床上会有病人甲状腺激素水平增高这样的表现，但它在超声里面，甲状腺血流是不增加的，这是一个重要的鉴别点。 我们来看一个病例，这是一个 62 岁的男性，他是因为心悸、多汗，脖子痛来医院就诊的，这是他的一张甲状腺功能化检单，我们看他的这个甲状腺激素水平游离 T3 和游离 T4 会是正常值的两倍一直到 4 、 5 倍左右的样子， TSH 水平也是低的，病人临床上会有些心

8、慌出汗这样高代谢症后群。但是，是不是我们开始给他用抑制甲状腺激素药物合成治疗，我们要注意病人临床伴随的症状是很重要的。他是有脖子痛、发烧，这时候我们在查体摸甲状腺有明显的压痛，甲状腺质地相对比较硬。这一点就和我们熟知的 Graves 甲亢不一样了，所以我们下面要做的检查是什么？可以做甲状腺亢体的检查，可以做血沉。这个病人的甲状腺维立体抗体和甲状腺球蛋白抗体都是阴性的，但他的血沉是快的，这样我们初步的诊断就可以考虑可能是一个亚急性甲状腺炎。之所以要鉴别就是因为这样的病人他的一个处理原则会是完全不一样的。 我们再看一个常见的病因，产后甲状腺炎它的英文缩写叫 PPT ，产后甲状腺炎是指妇女分娩后或流

9、产后 1 年内发生的一种甲状腺功能障碍综合征。它典型表现是无痛性甲状腺肿伴产后一过性甲亢，重点几个字一过性，从病史上特点是产后发生的。产后甲状腺炎它的转归主要这样几种：一种病人到来就诊时就有明显的甲状腺肿和甲亢，但不经治疗病人就可以自然转变成甲状腺功能减低，再过一段时间病人的甲状腺功能自然恢复正常。还有的病人仅仅有甲状腺肿没有甲亢，过一段时间病人会觉得因为心率慢或者脖子肿大来看病，这时候我们查病人的甲状腺功能是一个减低的，那么我们同样不做任何治疗，病人过一段时间甲状腺功能也可以转为正常。还有一些病人可以没有甲状腺肿，直接做化验会有一个甲减的表现。同样在没有干预的情况下病人的甲状腺功能也可以转为

10、正常。当然还有一部分，大概在 3.5%-46% 的一些患者在产后甲状腺肿或者甲亢，最后可能会遗留永久的甲减就不在转为正常了，所以产后甲状腺炎这样的病人要密切监测病人的甲状腺功能。 从诊断上甲状腺炎有什么重要的线索？一个是病人在妊娠期有明显的甲状腺肿，并且有高滴度的甲状腺微立体抗体阳性，特别是这个病人可能会有自身免疫性甲状腺疾病的家族史，就是病人有高滴度的甲状腺微粒体抗体，这样的人是产后甲状腺炎的高危人群。再一个从她出现这些症状的时间来看，一般是在分娩一年后可以出现疲乏、心动过速、神经质，开始有甲亢的一些表现，病人可以有甲状腺肿大，或者月经的一个异常。另外一些病人产后甲状腺持续的肿大或者甲状腺结

11、节性肿大，这样的人可能会存在甲状腺炎。 还有我们所说需要鉴别的 Graves 甲亢，其实这个大家应该是更熟悉的， Graves 甲亢从临床表现就是高代谢症后群，所有的甲状腺毒症都可以有，那么从查体来讲相对而言，会让你更倾向于这个病人是 Graves 病诊断的一些查体的特点，病人的甲状腺是一个弥漫性肿大，而质地相对不是特别的硬，我们说将原来桥本病人甲状腺是一个橡皮样的相对于比较硬比较韧的感觉，但是甲状腺 Graves 甲亢病人的甲状腺会是弥漫性肿大，可以相对软一些，有些比较重的病人可以在甲状腺初级震颤，另外一个如果病人伴有突眼，颈前皮肤的一些改变也会倾向于他是一个 Graves 病。另外一个 G

12、raves 病它也有甲状腺毒症，但是相对而言 Graves 病患者血中 T3 、 T4 的水平会比我们刚才所讲的 T3 、 T4 的水平更高， TSH 水平下降。还有就是针对 Graves 病病因的非常特异的一个抗体就是 TSH受体的抗体， TRAB 阳性非常支持 Graves 病的诊断，我们说 Graves 病从吸碘类的一个检查，他的吸碘率和钾酮是一致的，吸碘率是增高的并且大多数是伴有高风前移的。从超声波来讲是一个血流丰富，流速增加，血管内径增宽。 我们再看一个病例，这是一个 32 岁的女姓，是因为心悸、怕热 1 个月来看病的，这个病人问病史是 2 个月前刚刚生了一个健康男婴，从查体来讲，甲

13、状腺二度肿大，质地中等不软不硬，但是没有明显的压痛，也没有触及结节，病人的心率是快的，化验看她的游离 T3 和游离 T4 的水平都是一个轻度升高的， TSH 水平也是降低的，这时病人的微循环临床表现和化验来讲都是一个甲状腺功能亢进的一个表现，不只是亚甲炎的话，甲状腺一个是没有压痛，病人本身也没有发热，没有脖子痛，血沉也是正常的。 我们来看，这个病人虽然是生产后考虑病人会有产后甲状腺炎，但产后的病人难道就不能得 Graves 病吗？可以的，那么在生产后一年以后的女性，她因为甲亢的高代谢症后群而就诊的话，那么非常需要鉴别的就是产后的 Graves 病，还是产后的甲状腺炎。这个表是引自廖二元主编的内

14、分泌代谢病学第三版，我们看，从这样几点来进行鉴别，从她起病的特点，我们说 Graves 病是甲状腺本身的一个持久的合成的分泌甲状腺水平增加导致的这样一个疾病。实际上它还是有一个缓慢疾病的过程，一般会发生在产后 3-5 个月，而产后甲状腺炎的话它也是破坏甲状腺炎的一种，所以病人出现高代谢症后群的症状会相对于起的快，而且一般在产后 1-3 个月发生会更多一些，象我们刚才的病人是发生在产后 2 个月左右。那么从 Graves 病来讲它的病程会持续比较长，数月到数年。而产后甲状腺炎是一过性的一个改变，我们刚才讲的它有几种不同的转归，甲状腺功能从正常到甲亢到甲减再到正常实际上只是几个月的时间，那么 Gr

15、aves 病的话它甲亢症状会相对明显和持久，而产后甲状腺炎的症状会相对轻微而短暂。我们讲 Graves 病它的一个特点可以伴有突眼，而产后甲状腺一般没有。 Graves 病从甲状腺的肿大相对来说是弥漫性的肿大，而产后甲状腺炎的肿大会比 Graves 病相对而言要小一些。 Graves 病一般受体的兴奋性抗体会更多，所以一般我们不治疗干预的话，它还是一个持续性的甲亢。它后面很少会激发甲减。而产后甲状腺炎最多可能有将进 50% 的人可以有后续或永久的一个甲减。从摄碘率的一个检查 Graves 病的摄碘率是高的，病人有整个的摄碘高峰前移，而产后甲状腺炎它是破坏性甲状腺炎的一种，所以它的摄碘率是低的。

16、 Graves 病的 TRAB 是阳性的，而产后甲状腺炎 TRAB 是阴的。从 TPO 抗体来讲一般产后甲状腺炎它的 TPO 抗体的一个滴度会比 Graves 病的 TPO 抗体滴度会高。 Graves 病的治疗抗甲状腺药物治疗是有效的，而产后甲状腺炎是不能用抗甲状腺药物来治疗的。 再回过头来看这个病人的化验，病人是产后第一次来看，她甲状腺二度肿大，没有大于重度肿大，我们看她的 T3 、 T4 水平虽然是增高的，但是是一个轻度的增高，而且问这个病人她虽然有心慌怕热，但是问她如果这个月暂时不给你用药好象也还可以忍受，所以她相对而言甲状腺临床的症状不是特别的重。 这个病人二个月之内甲状腺功能的一个

17、转归，但是我们给她查了 TRAB 是阴性的， TPO 抗体是高的，当然不是特别的高，但 TRAB 阴性不支持 Graves 病的一个诊断，我们看这是病人就诊第一次的一个甲功， T3 、 T4 是一个轻度的升高， TSH 是低的，那么没有给她任何的治疗，过了 9 天以后病人的 T4 水平就回落到一个正常范围内， T3 水平也回落到正常范围内， TSH 稍微有所上升，这时候还是有一个轻度的亚临床甲亢的表现，这时我们还是跟病人讲先不吃药，做进一步的观察。那么又过了一个月，我们再复查病人的甲状腺功能，这个病人她整个的一个转归比刚才讲的那个转归还要快，我们并没有采取任何的治疗，病人 T4 的水平就低于正

18、常了，而 TSH 是高了，这时候病人就变成了一个轻度的甲减的表现。所以这个病人是我们在没有干预自然的转归一个轻度的甲亢变成了一个甲减。当然其实刚才讲的这个产后 Graves 病和产后甲状腺炎鉴别点有一点是摄碘率的检查，实际上因为这时候病人产后大都需要哺乳，这个鉴别手段大多时候是没法采用的，是不安全的。这个病人在这个时候我们就给她少量的六甲类的替代的治疗。 还是一个病就是桥本甲状腺炎甲状腺毒症，实际上这种病对人的甲状腺功能可有几种状态，大多数人是甲状腺功能正常的，也有一部分人是甲状腺功能减低的，还有一少部分人会表现为血里面的 T3 、 T4 是增高的， TSH 是下降的，桥本甲状腺炎缩写是 HT

19、 ，桥本甲亢可以认为是桥本甲状腺炎的一种特殊类型，也可以认为这个病人是 Graves 病的一种特殊转归。如果我们做活检，病理组织学上病人甲状腺炎可以既有桥本病又有 Graves 病两种组织学改变，都可以有。从查体上来讲病人甲状腺质地可以是相对于有一些硬的，但大多数触不到震颤，大多数听不到血管杂音。病人的 TRAB 一般可以是阴性也可以是阳性，阳性的话大多也都是弱阳性，最具有特征性的化验就是甲状腺球蛋白抗体和甲状腺维立体抗体滴度会增高。 还有一个少见的病，比如说选择性垂体性的甲状腺激素不敏感综合征，我们讲甲状腺作用轴是下丘脑垂体甲状腺轴，下丘脑分泌的是 TRH ，垂体分泌的是 TSH ，甲状腺本

20、身分泌的是 T3 、 T4 。内分泌轴有这样一个特点，是上位的激素对下位的激素有一定的兴奋作用，而下位的激素对上位的激素有一定的复反馈作用。当 T3 、 T4 水平增高的时候，如果这个轴的功能是正常的，它实际上会反馈抑制 TSH 的分泌， Graves 甲亢的特点是 T3 、 T4 的水平是增高的， TSH 是低的，所以当我们看到一张化验单，病人就诊时，他有甲亢心悸、出汗、体重下降等甲亢的临床表现，但我们看他的化验单 T3 、 T4 水平虽然是升高的，但 TSH 水平确不下降，那这时候我们就要考虑有两种情况，一种是 T3 、 T4 水平虽然是增高的，但确不能有效的抑制 TSH 水平的分泌，我们

21、可以说垂体对甲状腺激素的一个不敏感。实际上它的鉴别点是 T3 实验现在是不能做了，这时候病人的 TSH 不能被 T3 抑制，但是能够被大剂量的地塞米松来抑制。现在这个实验确实是很少做了。 还有一个叫做选择性甲状腺激素抵抗，病人的临床表现就是周围性甲状腺激素抵抗，就是这个时候病人的临床表现到是没有甲亢的一些临床表现，在外周血中是表现为 T3 、 T4 水平的增高，但 TSH 水平并不低，而是正常的，临床是甲亢的甲状腺功能减低的表现。甲状腺激素在外周作用的一个抵抗，这样跟我们今天的主题甲状腺毒症到是相对比好鉴别。我们大家要注意这些病人也是表现 T3 、 T4 水平增加。 还有垂体 TSH 瘤，我们

22、讲了如果一个病人的 T3 、 T4 水平是增加的，他 TSH 如果是正常的负反馈抑制的话 TSH 水平就应该是低的，但现在病人的 TSH 水平不低，还有一种病因就是有可能垂体自主分泌 TSH ，是因为垂体 TSH 水平的一个增加导到血中甲状腺激素的一个增加，这样它重要的鉴别点是 TPOAb 、 TRAb 抗体均是阴性的。这时候我们大多数没法做检查，很特异的 TSH 亚单位水平是增加的，那么如果做 TSH 亚单位和 TSH 的比值是大于 1 的，另外一个非常重要的鉴别点就是这样的病人我们在垂体可以发现微腺瘤，这种甲亢我们用常规的抗甲状腺药物治疗效果是不好的，其实病因就是垂体分泌的肿瘤导致这种甲亢

23、，它的治疗的原则和我们所说的 Graves 甲亢也是不一样的。 还有一些病人血液里面的 T3 、 T4 水平是非常高的，但病人可能并没有甲亢的一些表现，病人有甲减的表现，那这种病人体内可能是存在着抗 T3 或者抗 T4 、抗 TSH 的一些自身抗体。那么我们可能通过托举 TRH 来沉淀抗体，通过血清稀释的方法来测到病人真实的 T3 、 T4 的水平。 这是一个鉴别诊断点，那么提到 Graves 甲亢还有毒性多结节性甲状腺肿伴甲亢，还有一个甲状腺高功能腺瘤。那么这样的病人的甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微立体抗体和 TSA 和 TSAB 都是阴性的，很重要的一个辅助诊断是甲状腺超声和甲状腺扫描，超声可

24、能会发现甲状腺腺瘤，甲状腺扫描可能会发现摄取增高的一些甲状腺热结节。也是支持这样的诊断的。 还有病叫做 妊娠一过性甲状腺毒症，它由于妊娠的早期绒毛膜促进激素的增加，它和 TSH 有一定的分子结构相似，所以它也可以和甲状腺上受体结合导致病人出现甲状腺毒症的一个表现。这样的一种状态也是不需要抗甲状腺药物治疗的。所以要进行特殊的鉴别诊断。 我们看妊娠期的 Graves 病和妊娠期的一过性甲状腺毒症它的鉴别，从病因上来讲 Graves 病是 TSH 受体的抗体导致甲状腺持久分泌甲状腺激素水平增高，而这个甲状腺激素水平增高具体一过性甲状腺毒症是由于过量的 HCG 来刺激 TSH 受体导致的甲状腺毒症。从

25、病史上病人可以没有自身免疫性甲状腺疾病家族史，那么我们所说甲状腺相关抗体都是阴性的，病人绒毛膜促进腺激素的水平是非常高的。另外从病情的一个演变来讲 Graves 病它是一个持久性的甲亢，而这种妊娠一过性的甲状腺毒症它的甲状腺功能改变是一过性的。这样只需要我们给病人对症的处理就可以了。一般不需要治疗。而妊娠期的 Graves 病一般需要在妊娠的不同期我们采取药物治疗或者是手术治疗等等。 我们讲的，在甲状腺毒症的鉴别诊断里摄碘率是一个非常重要的鉴别诊断手段，那么什么样的病人可以考虑做摄碘率的检查，有这样几个指征：第一个包括初诊的病人有甲状腺毒症，但是如果病人有曲型的甲状腺疼痛和压痛的话我们可能更多

26、的会考虑亚甲炎，但是病人的甲状腺疼痛和查体本身触疼不明显，那么我们不但要鉴别区域性的 Graves 病还是亚甲炎的话，我们可以考虑做甲状腺毒症。但指的是病人没有禁忌证的情况下。那么还有病人甲亢表现的是一个轻中度的甲亢，但没有我们所说的 Graves 典型的眼征、颈前粘液水肿，没有 TRAb 阳性等等这些表现，这个时候为了慎重，我们可以考虑对病人做摄碘率的考查。还有一些病人的甲状腺功能短时间内变化特别快，就象我们刚才讲的第二个病例，产后甲状腺炎的这样一个病例， 9 天的功夫，他的甲状腺功能 T3 、 T4 能从 1 倍到 3 倍左右的升高到正常，他的变化特别快，体症改变的也特别快。我样我们考虑病

27、人可能是一个一过性甲状腺毒症，为了制定合理的治疗方案，可以考试做摄碘率来进行下一步的鉴别诊断。产后甲状腺炎一般在产后 1-3 个月发生的比较多，那么产后 3 -12 月左右还发生甲状腺毒症。我们需要鉴别他是 Graves 甲亢还是产后甲状腺炎？也可考试做摄碘率的检查。 我们看甲状腺毒症的一个诊断的流程。 甲状腺毒症是内体甲状腺激素水平的增高，我们分两种情况，一种我们考虑病人临床上有甲亢的表现，并且有游离T4 增高，但是 TSH 水平是下降的，我们做摄碘率，但摄碘率升高的话还是支持 Graves 甲亢，假如摄碘率低的话，可能是破坏性的甲状腺炎。如果病人甲状腺病痛并压痛，并且血沉看他的蛋白就可能支

28、持亚甲炎的诊断。 甲状腺不疼的话，我们就进行到下面一个鉴别诊断程序。我们先看甲状腺疼痛，疼痛我们会依刚才所说的如果病人血沉是快的，白细胞总数并不高，也可以轻度的升高，怀疑化验亚急性甲状腺炎，还有一些是创伤性甲状腺炎是导至甲状腺激素水平释放率升高，我们要从病史上来鉴别。还有一些病人是虽然表现为甲状腺疼痛，但也有可能是生长快速的甲状腺癌，也要进行一些鉴别，做甲状腺细菌穿刺是一种重要的鉴别手段。 甲状腺无疼的话，看病人的甲状腺球蛋白，如果病人的甲状腺球蛋白水平是高的，我们问一下病人的用药史。胺碘酮、白介素这类药物的一个应用史，如果是产后甲状腺炎的话，问一下生产史会是我们很重要的一个诊断线索。另外一个

29、要问一下有没有应用一个外源性的甲状腺激素。或者是其他的保健品这样的应用史。一般我们不测，大多数粪便的甲状腺激素增高，也支持诊断。 最后一个问题是甲状腺毒症的处理原则，实际上甲状腺多的话是因为像那种一过性的甲状腺毒症的处理原则和 Graves 甲亢的处理原则是一样的。 我们考虑病人是破坏性甲状腺炎还是产后甲状腺炎，这个时候尽管病人临床上有一些甲亢的表现，但是我们一般来讲不建议应用抗甲状腺药物而是应用 受体阻断剂 或者是非甾体的抗炎药物来进行对症的处理，这样等待她甲状腺功能的自然的转归，我们建议尽管有一些病人是有甲状腺毒症，但是产妇的要慎用 受体阻断剂。 还有就是有甲状腺毒症的病人，考虑他是一个垂

30、体瘤，这个病人的治疗原则就是作手术，切除垂体瘤，对于卵巢肿引起的甲状腺毒症，应该进行一个妇科的手术。对于绒毛膜癌导致的甲亢的话，就是原发肿瘤病灶的治疗，还有包括甲巯咪唑抑制甲状腺激素合成的治疗。 药物相关性甲亢包括碘甲亢，碘甲亢可用 受体阻断剂或联合甲巯咪唑治疗。还有一种用肿瘤坏死因子或白介素治疗期间发生甲状腺毒症者，应该看他是甲状腺炎还是 Graves 病，如果是甲状腺炎的话也不主张用抗甲状腺药物进行治疗。 对于应使用胺碘酮治疗的病人，胺碘酮治疗的话可以引起甲状腺炎，病人可以有甲亢的表现，也有甲减的表现，所以我们建议有胺碘酮治疗的病人治疗之前和开始的 1 和 3 个月建议监测甲状腺功能，之后

31、每隔 3 6 个月检测 1 次甲状腺功能。现在我们是把胺碘酮诱发的甲状腺毒症分成二型，第一型是碘甲亢，第二型是甲状腺炎，它的治疗原则是不一样的，如果我们确定一个病人的甲状腺毒症是由胺碘酮引起的话，应该咨询心内科医师看是不是可以改用其它抗心律失常药物来停用胺碘酮来从病因上减少甲状腺毒症。 对于碘甲亢我们是 1 型甲状腺毒症我们是用甲巯咪唑来治疗， 2 型甲状腺炎我们考虑用 阻断剂加糖皮质激素治疗。有的时候两种病因也不是特别容易鉴别，就可以用抗甲状腺药物和抗炎药物联合治疗。对于非常顽固特别难治疗的甲状腺毒症，持续的甲状腺毒症我们也可考虑甲状腺切除，需要根据每个病人的情况来个体化的处理。 所以总结起

32、来甲状腺毒症可以有多种病因，最常见的是由于甲状腺分泌功能亢进的 Graves 病，但是还有一些病人实际上他是一过性甲状腺炎，这样的病人我们是不需要抗减的药物治疗，我们也知道用抗减的药物治疗的话他可以有常见的肝功能异常，还有类细胞的一个减低，甚至还会有类细胞缺乏，肝功能衰竭等一些严重的不良事件。另外一些正规的 Graves 病用药物治疗的话疗程相对比较长，而如果我们把一些本来是一过性甲状腺毒症当做 Graves 病来治疗的话就会给病人带来一些不必要的风险，一个不必要的治疗负担。所以我们今天讲这个问题的话他的主要意义是在面对一个病人化验单的 T3 、 T4 水平增加， TSH 水平降低，除了考虑到

33、 Graves 病以外，还考虑他可能由与其他病因引起，所以当病人的甲亢并不特别严重的话，也许你没有条件做吸碘、甲状腺扫描这样一些检查，这样的话与其我们给病人用抗甲状腺药物治疗不如动态观察病人甲状腺功能的演变来决定下一步的治疗方案。从病史上我们鉴别起病的急缓，病人是否有发热、颈前疼痛、还有他前期的分娩史、用药史，这是很关键的鉴别诊断信息。体检上来讲注意病人甲状腺肿大的程度，是否突眼、胫前粘液水肿。从化验来讲甲状腺几个抗体的检查都是很重要的。还有 B 超，看他血流的是不是丰富，吸碘率、甲状腺扫描这都是非常重要的鉴别诊断点。希望大家在看到一个甲状腺毒症病人考虑到他可能的多重病因，对病人一个正确的诊断，正确的诊断才是我