教学查房脓毒症休克.docx

1、教学查房脓毒症休克All empires fall, you just have to know Where to push. ICU 教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2014年9月15日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师刘海峰医师.邹志育医师活动目的通过査房，使所有临床医师掌握脓毒性休克的重点查体方法、临床表现和特点， 以及诊疗常规。病 历 摘 要一、 基本情况患者，林友钦，男，21岁，因阵发性腹痛伴全身乏力、纳差4天，丧寒、 发热半天”入院，住院号：0947567二、 病历特点1、 青年男性，急性发病

2、。2、 患者于入院前4天无明显诱因开始出现腹痛，以右上及右下腹为主，呈 阵发性隐痛，伴全身乏力、纳差、大便干硬，在河源监狱医院诊断为“病毒性肝 炎”，予肝泰乐、甘利欣等护肝治疗，乏力症状稍好转；半天前患者再次于河源 监狱医院输液（具体不详）后自觉头晕、头痛，寒战、发热，伴脸色发绡、四肢 发冷、大汗淋漓，上腹部疼痛症状较前加重，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、胸痛， 无气紧、气促，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，测T39.5oC. BP 128/5OmnlHg. P 128次/分，心律齐，考虑为“输液反应”，予物理降温，安痛泄、苯海拉明等对 症处理，血压偏低，最低为7O35mmHg,予肾上腺素、阿拉明、多

3、巴胺维持升血 压，血压仍波动不稳定，为求进一步治疗，由监狱工作人员送至我院急诊科，拟“休克查因”收住ICU继续诊治，自起病以来，患者精神尚可，饮食欠佳，睡眠 可，小便虽少，大便干硬，2-3天/次，近期体重无明显变化。3、 有吸毒史5年余；发现“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝 泰乐、甘利欣”等治疗，转氨酶反复升高：否认髙血压、心脏病、糖尿病等病史， 否认结核、伤寒传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认重大外伤、手术史， 否认输血史，预防接种史不详。4、 体查：BP10465mnHg, P104 次/分，R18 次/分，T37.4C,体型中等，神 志淸楚，査体合作，对答切题，全身皮肤粘

4、膜无黄染，各注表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，五官端正。巩膜无黃染，双瞳孔等圆等大，直径各约2.5mm,对光 反射灵敏，睑结膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绡，伸舌居中，双侧扁 桃体无红肿。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸魔无 畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊过淸音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音及 哮鸣音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率104 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹平， 腹肌稍紧，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，全腹轻压痛，以下腹部及右 上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阳性

5、，腹部叩诊呈鼓音，肝 区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外 生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力正 常，肌张力正常，病理征未引出，生理征存在。5、 辅査：血常规:白细胞15.6*10E9Lt ,红细胞4.63*10E12L,血红蛋白 147gL,血小板98*10E9L I ,中性粒细胞比例0.957 t :生化：谷草转氨酶329t ,尿素氮4.62,肌酊108,匍萄糖6.65 ,钾3.59 ,钠136.3,磷酸肌酸激酶 644,肌酸激酶同工酶22,肌钙蛋白0.00, C-反应蛋白118,淀粉酶66：凝血功 能:凝血酶原时间15.

6、3 t ,凝血酶原活动度50.0,凝血酶时间20.4,活化部分凝 血酶时间33.6：血气分析：酸碱度（PH） 7.361,二氧化碳分压（PCO2）37.1,氧 分压（PO2）162t ,碳酸氢离子浓度（HCO3） 21.0 I ,剩余碱（BEb） -4.0 1 , 氧饱和度（SO2c） 99.4B超声示：阑尾炎声像，双肾小结石，膀胱未见异常声 像：CT示：1、左肺上叶少许纤维灶：右侧水平裂局限性轻微增厚：右侧胸腔少 许积液。2、胆囊窝积液，胆囊壁稍增厚：上腹网膜改变，多考虑上腹膜炎。三、初步诊断1、 脓毒症脓毒性休克2、 急性腹膜炎胆囊炎阑尾炎3、 病毒性肝炎（乙肝、丙肝）4、 双肾结石分 析

7、 思 考 题1.脓毒性休克的概述？2.脓毒性休克的发病机制及病生理？3.脓毒性休克易感人群及易感因素？4.脓毒性休克的临床表现及诊断？5.脓毒性休克的治疗有哪些？教 学 査 房 具 体 过 程一、 病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检査5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行査房分析讨论讲解总结二、 办公室（-）獄坐，解释査房目的（二）査房方面1、 讲解重点体检方法。（1） 什么是脓毒性休克的“重点査体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全而查体的基础上，为了迅速了 解想者状态、掌握病情而进行的、对

8、选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择 性各系统体格检查。（2） 脓毒性休克“重点査体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外， 存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与 恢复状况。2、 对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面 的不足。对目前的诊断提供意见。3、 住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、 提岀本次查房的治疗意见，解释原因教 学 查 房 具 体 过 程（三）查房的教学内容1、 提问住院医师：脓毒性休克的概述？【解答】：脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克，过去叫做感染性休克，其

9、泄义是患者组织灌注不足，即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 4mmolLo通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管 炎，坏疽性胆麥炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。2、 提问住院医师：脓毒性休克的发病机制及病生理？【解答】：有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明，由感染细菌产生的细 菌毒素可促发复杂的免疫反应，除内毒素（革兰氏阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多 糖中的类脂组分）外，还有大量介质，包括肿瘤坏死因子，白三烯，脂氧合酶， 组织胺，缓激肽，5-疑色胺和白细胞介素-2等。最初的变化为动脉和小动脉扩张，周用动脉阻力下降，心排出量正常或增加。 当心率加快时，射血分数可能下降

10、。后来心排出量可减少，周困阻力可增加。尽 管心排岀量增加，但血液流入毛细血管进行交换的功能受损，氧的供应和二氧化 碳及废物的淸除减少，这种灌注的下降使肾及脑特别受到影响，进而引起一个或 多个脏器衰竭。最后导致心排岀量减少而出现典型的休克特征。3、 提问住院医师：脓毒性休克易感人群及易感因素？【解答】：脓毒性休克的好发于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白细胞 减少、特别是同时存在肿瘤或接受细胞毒性药物治疗的病人，使用抗生素、皮质 类固醇治疗或人工呼吸装置的病人，尿路、胆逍或胃肠道感染史，有创性内置物 包括导管、引流管和其他异物。脓毒性休克在新生儿、35岁以上的病人、孕妇或 由原发病所致的严重免疫

11、受损者或医源性治疗并发症的病人中较为常见。4、 提问住院医师：脓毒性休克的临床表现及诊断？【解答】：主要从以下3个方面着手：休克的表现，脓毒症、感染的表现， 感染灶的证实。脓毒性休克为分布性休克。初期高动力学状态的血液动力学特征是脓毒血症 特有的：心排出虽正常或增加而周围动脉阻力降低，皮肤温暧而干燥。而心排岀 量减少伴周囤动脉阻力增加说明是低动力学状态，这通常见于脓毒性休克的后 期。用肺动脉导管测血液动力学对排除脓毒性休克是有帮助的，与低血容量性休 克不同的是脓毒性休克时心排出量多数正常或增加而周用阻力降低，中心静脉压 和肺动脉闭塞压不会降低。心电图可显示非特异性ST-T波异常和室上性及室性

12、心律不齐，该异常的部分原因可能与低血压有关。脓毒性休克的初期，白细胞汁数可明显减少，北中多形核白细胞可降至20%, 并可伴有血小板计数急剧下降至50000 Io但通常可在4小时内很快逆转, 白细胞总数和多形核白细胞明显上升（多形核白细胞可升至280%,并且以幼椎型 白细胞占优势）。教 学 查 房 具 体 过 程早期可岀现伴有低PC02和动脉血PH增高的呼吸性碱中毒，这也是对乳酸 血症的代偿血淸碳酸氢钠通常降低，而血淸和血中的乳酸增高，随着休克的进 展，代谢性酸中毒随之发生，早期呼吸衰竭可导致低氧血症，氧分压 （P02 ）70mmHg,心电图可见ST段压低,T波倒置,偶见房性或室性心律不齐，由

13、于肾功能衰竭和肌肝淸除率降低，血尿素氮和肌酊浓度逐渐上升。脓毒性休克应该与低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鉴别。测左尿 比重和渗透压是有帮助的。PCT大于IOng/ml是有力的感染的证据。5、提问住院医师：脓毒性休克的治疗有哪些？【解答】：着重感染、休克和生命体征的维持应该鼻管给氧支持呼吸，必要 时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。需要大量补液、纠正酸中毒等抗休克治疗。早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。对致病菌不明的脓毒性休克的 治疗方案可用庆大霍素或妥布霉素加第3代头泡菌素（头抱氨噬或头抱曲松,若怀 疑为假单胞菌属则可用头總他定）：若可能系革兰氏阳性菌所致，则应加用万古霍

14、素；感染源在腹部应该用抗厌氧菌药物（如甲硝哇）。大剂量单一用药如头砲他左 每8小时静脉注射2g或亚胺培南每6小时静脉注射5mg可能有效，但不作推 荐。若怀疑为耐药性葡萄球菌或肠球菌,则必须用万古霉素。一旦获得培养和药敏 试验的结果，应立即对抗生素治疗方案作相应的调整抗生素应该用到休克消失和 原发性感染灶淸除后再继续数日。血液滤过是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。D早期复苏1）. 1推荐意见一旦临床诊断为灌注不足，推荐应尽快进行积极液体复 苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：中心静脉压（CVP） 812 mm Hg;平均动脉压（MAP） 65nm Hg;尿疑O. 5 ni

15、l kg h ;中心静脉血氧 饱和度（SCVO2 ）或混合静脉血氧饱和度（SvO2 ）分别是70%或65% （推荐级 别：lC）1） . 2推荐意见 严重感染和脓毒症休克的患者，如果早期液体复苏的6 小时内CVP已达812 Inm Hg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%或65%,推 荐输注浓缩红细胞使Hct30%,和（或）输注多巴酚丁胺（最大剂量 至20g kg mm）以达到复苏目标（推荐级别：2C）。2） 液体治疗2）. 1推荐意见 推荐应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏,但 没有证据支持哪一种类型液体更好（推荐级别：1B）O2）. 2推荐意见 推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8

16、mm Hg（机械通 气患者12 mm Hg）,并常需进行进一步液体治疗（推荐级别：IC）O2）. 3推荐意见推荐应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善 （即动脉压、心率、尿量）就继续补液（推荐级别：1D）O教 学 查 房 具 体 过 程2）. 4推荐意见 对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时30分钟以 上至少1 000 ml晶体液或300500 ml胶体液，对脓毒症诱发组织低灌注的患 者可能需要更多更快的补液（推荐级别：1D）O2） . 5推荐意见 当心脏充盈压（CVP或肺动脉球奏阻塞压）升髙而血流动力学没有同时改善时，推荐应减慢补液速度（推荐级别：ID）O3） 血管升压药3）. 1推荐意

17、见推荐维持MAP265mmHg（推荐级别：10。3. 2推荐意 见脓毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药纠正低血压（尽 量经中心静脉导管给药）（推荐级别：10。3）. 3推荐意见 建议肾上腺素、苯肾上腺素或血管加压素不作为脓毒症 休克的初期升压药（推荐级别：20给予去甲肾上腺素后联合0. 03 U/min血 管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。3）. 5推荐意见不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗（推荐级別： IA）O3） . 6推荐意见如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉宜 管（推荐级别:ID）O4） 正性肌力药治疗4）.1推荐意见在心脏充盈压升高而低Co提示心肌功能障碍

18、时推荐输 注多巴酚丁胺（推荐级别：IC）O4）. 2推荐意见不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略（推荐 级别：IB）O患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏：应用抗生素之前应 该进行血培养：快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶：在诊断为感染性休 克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗，在诊断为严重脓毒症而没有发生感 染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗：在适当时机，在临床以及微 生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素：抗生素应用710天后 进行临床疗效判断：感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊：选择使用晶体 或者胶体液进行复苏：为了恢复循环的平均灌注压进行液

19、体负荷治疗：在增加了 灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入：在维持平均动 脉血压目标265 mmHg使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺（IC）: 在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏 低，应用多巴酚丁胺（IC）：感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血 管加压素治疗后，血压仍然难以达到理想水平，应用糖皮质激素；严重脓毒症患 者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用重组活化蛋白C （：如果没有组织的 低灌注，冠状动脉疾病以及急性出血的情况，血红蛋白维持在79 g/dL （；对 ALl以及ARDS患者采取小潮气量以及限制吸气平台压的通气

20、策略：对于急性肺损教 学 查 房 具 体 过 程伤的想者，至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平；除非有禁忌证存在，进 行机械通气的想者床头端需要抬髙：对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应用肺 动脉漂浮导管：对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下，为 了降低机械通气以及入住ICU的天数，应当采取限制液体的保守策略：建议应用 镇静/镇痛治疗：镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种 方式：如果可能，应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物：应当强化患者血糖管理, 患者病情一旦稳左以后应当将患者目标血糖控制在5 CmH20是防止肺泡菱陷的下限。5).在有经验的单位,对

21、需使用可能引起肺损伤的髙吸气氧含量(Fio2)和平教 学 查 房 具 体 过 程台压的ARDS想者,如果改变体位无过高风险,应考虑使英采取俯卧位(2C) O有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显 示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成 一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱岀,但采取适当措施可预防。6)A.如无禁忌证,推荐机械通气想者保持半卧位，以防I匕误吸和发生呼吸机 相关肺炎(VAP) (IB)O6)B.建议床头抬高3045度(20 O半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生,经肠营养的仰 卧位想者中50%

22、出现VAPO但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP发病率 有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时，患者可平卧,肠内喂 饲时不能把床头降为O度。7).仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NlV:轻度呼吸衰竭 (相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳左、较舒适且易唤醒、能自 主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)o避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项 随机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生 命的低氧血症患者中，只有小部分适合该方法。8).推荐制泄一套适当的脱机

23、汁划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评 估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件:可唤醒,血流动力学稳定 (不用升压药)，没有新的潜在严重疾患,只需低通气量和低PEEP,而罩 或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压 (CPAP,=5 cmH20)或T管进行自主呼吸试验(IA)O最近研究表明,针对可能脱机的患者,每日自主呼吸试验可减少机械通气时 间。成功的自主呼吸试验可提髙脱机成功率。9)推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(IA) O肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能,但这些信息的益 处被下述因素削弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞

24、压与临床反应之间缺乏联系、 尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数拯来指 导治疗的患者,可选择使用。10).对已有ALl且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略，以减少机 械通气和住IeU天数(IC)O通过保守补液策略减少补液疑和增重,可减少ALI想者机械通气时间和住 ICU天数,但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是,这些研究是针对有 明确ALl的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。B镇静、麻醉、神经肌肉阻断1)机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(IB)O 越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住IeU天数。2)如果机

25、械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静教 学 查 房 具 体 过 程终点,且每天中断/减少領静剂,使患者淸醒/再点滴药物(IB) o虽无专门针对脓毒症患者的试验,但以某个预左麻醉终点为目标,实施间断 麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低患者机械通气时间。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。3).鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用神 经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须应用，应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小 时序列监护阻滞深度(IB)OICU中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气,恰当应用可改善胸解顺应性， 减小呼吸对抗及气逍峰压

26、。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低 氧耗。但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和 氧耗。一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关,联合激素时更易导致,机制 不明。因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议 应用NBMAOC血糖控制1).对进入ICIJ后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉 胰岛素治疗控制血糖(IB)O2).建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150 mgdl以下(20。3).推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用匍萄糖作为热疑来源,每12小 时监测一次血糖，I血糖和胰岛素用量稳定后，可每4

27、小时监测一次(IC) O4).用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低,应谨慎处理， 因为动脉血或血浆匍萄糖水平可能比检测值更低(IB)O一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰岛素 治疗(LeUVen方案)，将血糖控制在8lmgdl,可降低ICU死亡率(对所有患者 相对和绝对死亡率下降43%和3. 4%,对住ICu超过5天的患者相对和绝对死亡率 降低48%和9. 6%)。对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍,缩短了住ICU 时间(中位数：15天对12天)一项针对3个内科ICU中预期住院3天想者的随机研究显示,强化胰岛素治 疗未降低患者总死亡率,但有利

28、于缩短患者住ICU及住院时间、提前撤机和减少 急性肾损害。一项大型前后对比观察性研究显示,患者相对和绝对死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天数减少10. 8觥其中53例脓毒性休克患者的相对和绝对死【二率分 别下降 45%和 27%(P=0. 02) o与传统治疗相比,在内科ICU中使用LeUVen方案强化胰岛素治疗,患者发生 低血糖的风险增加约3倍(18%对6. 2%)。两项研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾功能 衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于 145180 mgdl0教 学 查 房 具 体 过 程一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平与减少血糖波动同 样重要。D肾脏替代治疗1).对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液 透析等效(2B) O2).对血流动力学不稳立者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 (2D)两项荟萃分析表明，持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著 差异。目前没有证据支持持续肾替代治疗有更好的血流动力学耐受性。两项前瞻性 研究表明持续治疗血流动力学耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另 4项前瞻性研究未发现使用两种方法的患者动脉压均值或收缩压下