保险经纪机构董事长执行董事高级管理人员任职资格申请表.docx

1、保险经纪机构董事长执行董事高级管理人员任职资格申请表保险经纪机构董事长(执行董事)、高级管理人员任职资格申请表保险经纪机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表姓 名 ： 拟 任 职 务 ：机 构 名 称（印章）：申 请 日 期：姓 名性 别民族照片出生年月政 治面 貌国籍证件名称证件号码学 历学 位手机号码E-MAIL通讯地址邮 编现工作单位现任职务拟任职单位拟任职务学习经历起止年月毕业学校专 业脱产/在职培训经历起止年月培训内容培训单位培训证书工作经历起止年月工作单位、部门职 务证明人及联系方式工作业绩及奖惩情况申报事项保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或

2、“否”后填“”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。备 注申请人应提交的其他材料（一）关于进行任职资格审核的请示；（二）拟任用高级管理人员的决议；（三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证明、工作经历证明复印件；（四）申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请人有境外金融机构从业经验的，应当提交最近2年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明；（五）最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；（六）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明.真实性声明作为保险经纪机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时 间：郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 保险经纪法人机构公章：时 间：注：1。填写内容须用计算机依格式打印；2。培训经历是指3个月以上的各类培训；3。工作经历应从参加工作开始填写，并应连续、完整。4。须加盖公司公章，不得使用部门章。5。应同时在中国保监会指定的信息系统中提交申请。