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1、中国胃食管反流病专家共识意见13页2019年中国胃食管反流病专家共识意见2019-04-06 17:20 来源：中华消化杂志作者：陈旻湖字体大小胃食管反流病（GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。 2019年和2019年我国发布了 GERD的诊治指南，对指导 GERD的临床诊治发挥了重要作用。 近年来在GERD的临床实践与研究中， 国内外学者针对本领域出现的热点问题， 如难治性GERD、PPI与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究， 并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我

2、国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的 Delphi程序。首先由工作小组搜索 Medline， Embase，Cochra ne和万方中文期刊数据库等， 制订共识意见的草案， 随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。投票意见的推荐等级分为 6级：A+为非常同意，A为同意但有少许保留意见， A-为同意但有较多保留意见，D-为不同意但有较多保留意见， D为不同意但有少许保留意见， D+为完全不同意。相应证据等级分为 4级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果；低质量为进一步研

3、究极有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且该评估结果很可能改变； 极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。 本次共识意见共分为症状、 诊断、治疗、难治性GERD、 GERD的合并症和食管外症状六大部分共 30项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。症状1.烧心和反流是 GERD最常见的典型症状（推荐级别 A+占93.33%，A占6.67% ;证据等级为高质量）。根据我国 2019年GERD共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。尽管这一观点已得到广泛认可，且在 反流是GERD最常见的典型症状, 群中应用的客观的反流证据，如采用 异性等。2019年全球共识及我国

4、共识中均明确指出，烧心和 但是由于诊断 GERD缺乏金标准，所以目前尚无在人pH监测和内镜检查等评价烧心及反流的敏感性和特系统回顾提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感度为 30%-76%，特异度为62%-76%。在大样本的回顾性分析、队列研究或临床随机研究中发现， 烧心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常见的症状。研究提示，我国人群中具有典型反流症状的患者比例明显低于西方人 群，其原因除了人种、饮食差异外，还包括语言表达的差异。中文并无 烧心”一词，中国患者对反流的理解与西方也存在差异。2.胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、暧气等为 GERD的不典型症状（推荐级别 A+占46.67%， A占40.00%

5、，A-占13.33% ;证据等级为中等质量）。部分 GERD患者并无烧心及反 流的症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、暧气等不典型的症状。Eggleston等在1392 例GERD患者中发现，除了烧心和反流外，尚可表现为腹胀、上腹痛、早饱和胸痛等。Gerson等的系统回顾分析 了 8项GERD的流行病学研究，共纳入了 30384例研究对象，其中GERD的发病率为 20%-40%，这些GERD患者中上腹痛、餐后饱胀感、早 饱和恶心等消化不良症状占 21%-63% ;而且部分合并消化不良症状的患者在应用 PPI后症状可获得缓解。我国南方地区的一项研究提示，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患

6、者中， 约1/3存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高， 且PPI治疗有效。我国GERD的流行病学调查提示，GERD患者胸痛及上腹痛的比例分别为 37.6%及35.5%。西班牙一项大型调查纳入了 2500例研究对象，发现 GERD患者中的不典型症状常见，包括胸 痛、吞咽困难、消化不良、暧气和癔球症。3.胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估（推荐级别 A+占73.33%，A占13.33%，A-占13.33% ;证据等级为中等质量）。胸痛为反流的不典型症状。 2019年蒙特利尔共识意见提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现， 并不伴典型的烧心和反流症状。因此，在进行

7、胃食管反流的评估（包括食管反流监测及 PPI试验）前需先排除心脏因素。澳大利亚的一个人群研究提示胸痛的发病率约为 15%。其他西方国家的研究则提示非心源性胸痛在人群中的比例达 25%。我国香港地区的人群调查发现胸痛的发病率为 20.6%，其中约51.0%为非心源性胸痛。一项Meta分析纳入了 24849例受试者，提示非心源性胸 痛的发病率约为 13%，发病率与性别和年龄无关。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的 病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。4.GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等（推荐级别 A+占29.41%，A占64.71%，A-占5.88%

8、 ;证据等级为中等质量）。2019年蒙特利尔共识意 见中，GERD亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀症等。该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与 GERD存在关联，但是这些症状的发生为多因素作 用的 结 果，GERD并不一 定是唯一的因素。Havemann 等的系统回顾分析了 28项GERD与哮喘关系的研究，发现 GERD和食管pH监测异常在哮喘患者中的比例分别为 59%和51% ;另有一些队列研究也提示哮喘与反流相关。Irwin等的队列研究提示反流可能是 21%-41% 的慢性非特异性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽与反流相关。而在一项退伍军人中进行的病例对照研究提示，

9、 在合并食管炎或食管狭窄的患者中其喉炎的患病风险明显增加。也有 Meta分析提示PPI对可疑反流相关性喉炎有一定疗效。对食 管外症状的患者如何进行反流相关评估参见食管外症状部分。诊断I.PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法（推荐级别 A+占64.71%，A占II.76%，A-占23.53% ;证据等级为高质量）。我国 2019年GERD 共识意见就已提出PPI试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性 治 疗。Numa ns等的Meta分析纳入了 13项较高质量的关于 PPI试验的研究，发现PPI试验 的敏感度较高，可达

10、78%，但是特异度略低。国内许国铭等的研究也提示 PPI试验敏感度（88.1% ）较高，但特异度偏低。尽管如此， PPI试验可操作性强，在临床实践中仍具有较高的意义。2.食管反流监测是 GERD的有效检查方法，未使用 PPI者可选择单纯 pH监测，若正在使用PPI者则需加阻抗监测以检测非酸反流（推荐级别 A+占58. 82%，A占41.18% ;证据等级为中等质量）。食管反流监测为诊断 GERD提供了客观证据，包括食管pH监测、食管阻抗 -pH监测和无线胶囊监测。美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为 77%-100%和85%-100% ;在内镜检查阴性的患者中其

11、敏感度和特异度略低。食管阻抗-pH监测可提高单纯 pH监测的敏感度，使其增至 90% ;且有利于甄别功能性烧心的患者。我国Zhou等研究发现食管阻抗 -pH监测可使 GERD的诊断准确率提高约 20%。而无线胶囊监测则可使监测延长至 48 h甚至96 h。由于食管阻抗-pH监测可以监测包括弱酸及弱碱反流在内的所有非酸反流，所以建议在未使用 PPI的患者中进行单纯pH监测以明确GERD的诊断并指导治疗。若患者正在使用 PPI，则需进行食管阻抗 -pH监测以评估患者症状难以控制的原因。 Meta分析提示服用 PPI后进行反流监测，弱酸反流是最常见的反流形式，为 PPI疗效欠佳的重要原因。3.对于具

12、有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查（推荐级别 A+占37.50%，A占56.25%，A-占6.25% ；证据等级为中等质 量）。对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行 PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查。而我国2019年GERD共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃 镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查。我国广州地区的一项研究在 469例以典型反流症状为主诉并进行内镜检查的患者中， 发现4例无报警症状的肿瘤患者（1例食管癌，3例胃癌）。因此，本次共识意见再次提出对 于具有反流症状的初诊患

13、者，建议其行内镜检查。欧美国家医疗机构通常在具有反流症状的 患者进行内镜检查时，常规行食管下段活组织检查以排除嗜酸性食管炎。然而，由于食管黏膜正常的患者进行活组织检查的异常检出率低， 且部分嗜酸性细胞增高者可见于GERD且PPI治疗有效，同时 GERD的组织学异常如基底细胞增生等的敏感度 低，所以并不推荐在内镜检查无食管黏膜损伤的患者中常规行活组织检查。同时成本-效益分析也提示，仅当嗜酸性食管炎的发病率 8%时，在内镜检查过程中常规行活组织检查筛查嗜酸性食管炎才符合成本 -效益原则。4.食管钡剂造影不被推荐为 GERD的诊断方法 （推荐级别 A+占68.75% , A占18.75% , A-占

14、12.50% ;证据等级为中等质量）。 2019年我国GERD共识意见提出,传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来， 可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡剂从胃反流至食管，因而对诊断有互补作用，但敏感度较低。如 果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。5.食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为 GERD的诊断手段 （推荐级别A+占60.00%，A占33.33%，A-占6.67% ;证据等级为中等质量）。由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非 GERD的特异性表现，所以食管测压诊断 GERD价值有限。但是通过食管测压可以对下食

15、管括约肌定位， 有利于置放食管反流监测导管；而且在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病， 如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等。 因此，食管测压在临床上有利于评估食管功能。治疗1.生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对 GERD可能有效（推荐级别 A+占43.75%，A占56.25% ;证据等级为中等质量）。改变生活方式是 GERD治疗的一部分，目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体质量、抬高床头、戒烟 /戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。2019年Kaltenbach 等系统回顾了 1975年至2019年

16、的16篇相关研究，发现吸烟、 饮酒、食用巧克力和高脂饮食会降低下食管括约肌压力， 但是仅有减轻体质量和抬高床头可改善pH监测结果及反流症状，无证据表明戒烟 /戒酒或其他饮食习惯的改变对改善反流症状有帮助。2019年发表的一篇 Meta分析纳入了 1950年至2019年的21篇文献，发现体质量增 加与反流症状的出现有明确关系 （OR=1.89 ）。多项大样本的队列研究显示， 减轻体质量可改善GERD症状。两项随机对照研究显示，抬高床头可改善 pH监测结果及反流症状。但另一项随机对照研究显示，抬高床头组与平卧组在症状积分及抗酸药物使用上无明显差异。 近期发表的一篇自身前后对照研究显示，抬高床头后，

17、卧位反流时间、酸清除时间、长反流次数、症状积分均 明显改善，睡眠质量提高。2019年发表的一篇随机对照研究显示，腹式呼吸锻炼可减少 pH V4的时间，改善生活质量评分，并减少按需使用 PPI的剂量。近期发表的一篇大样本的队列研究显示，在有严重反流症状且 BMI正常的患者中，戒烟可改善反流症状。2.PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量 PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种 PPI无效可尝试换用另一种 PPI （推荐级别 A+占56.25% , A占43.75% ;证据等级为中等质 量）。多个Meta分析显示，在食管炎愈合率、愈合速度和反流症状缓解率方面， PPI均优于H2 受体拮抗剂，是治疗 G

18、ERD的首选药物。70%-80%的反流性食管炎患者和 60%的非糜 烂性反流病（NERD ）患者经过8周PPI治疗后可获得完全缓解。对于单剂量 PPI治疗未完全缓解的患者，有两项随机对照研究分别纳入 96例和282例患者，比较了换用另一种 PPI治疗或将原有 PPI剂量加倍两种方法，发现两种方法均可改善症状，无显著差异。在使用双倍剂量 PPI时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。研究显示，这样的给药方式与早餐前 1次服用双倍剂量 PPI相比，能更好地控制胃内 pH值。3.PPI疗程至少8周（推荐级别 A+占62.50%，A占31.25%，A-占6.25% ;证据等级为中等质量）。根据目前的研究

19、结果建议， 为了达到更理想的症状控制和食管炎愈合状态，PPI治疗的疗程至少应为 8周。发表于2019年的一篇 Meta分析纳入了 1995年至2019年的10项随机对照试验（RCT ）研究，共纳入 15 316例患者，比较了埃索美拉唑与奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑治疗反流性食管炎的效果，所纳入的研究均显示，无论使用哪一种 PPI，治疗8周的食管炎愈合率（77.5%-94.1% ）均高于治疗 4周（47.5%-81.7% ）。4.对于合并食管裂孔疝的 GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量通常需要加倍（推荐级别 A+占25.00%，A占43.75%，A-占25.00%

20、，D-占6.25% ； 证据等级为低质量）。食管裂孔疝是 PPI治疗失败的危险因素之一。2019年发表的一篇研究纳入254例GERD患者，比较PPI单倍剂量有效、PPI双倍剂量有效和 PPI双倍剂量无效3组患者临床特征的差异，发现3组食管裂孔疝的发生率分别为 33.3%、5 1.3%和5 1.8%，差异有统计学意义。另一篇发表于 2019年的研究纳入了 50例GERD患者，给予兰索拉唑 30 mg（ 1次/d） 治疗3-4周后，复查pH监测，结果异常的患者加量至 30 mg（2次/d ），继续治疗20-30d，发现30 mg（ 1次/d）有效的患者与 30 mg（ 2次/d ）有效的患者间的主

21、要差别是食 管裂孔疝的发生率（28% 比100% ）。近期Peng等发表的另一篇研究纳入 76例GERD患者，其中13例合并有食管裂孔疝，予40 mg （ 1次/d）埃索美拉唑治疗后 4周，复查pH监测，如异常则将埃索美拉唑加量至40 mg （ 2次/d），继续治疗 4周。结果显示，经过埃索美拉唑 40 mg （ 1次/d）治疗后4周，53.2%的存在食管裂孔疝的患者和 90.5%的无食管裂孔疝的患者 pH监测正常。当使用埃索美拉唑 40 mg （ 2次/d）治疗后4周，所有患者 pH监测结果均恢复正常。 上述几个研究提示，食管裂孔疝是 GERD患者单倍剂量 PPI治疗失败的主要危险因素之 一

22、，使用双倍剂量 PPI可能有效，但这一结果仍需大样本随机对照研究来验证。5.对PPI治疗有效但需要长期服药的患者， 抗反流手术是另一种治疗选择（推荐级别 A+占25.00%，A占68.75%，A-占6.25% ;证据等级为中等质量）。对于PPI治疗有效但需长期服药的患者，可以考虑外科治疗。目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。 2019年发表的一篇 Meta分析纳入了 1966年至2009年 的4篇RCT研究，共有1232例患者，比较外科治疗与药物治疗的疗效，结果显示，在随访3个月和1年时，外科治疗组的健康相关生活质量评分和反流相关生活质量评分均优于药物治疗组。在这4项研究中，术后并发

23、症的发生率为 0.9%-14.0%，包括腹胀（7，14.0% ）、食管狭窄 （1/111，0.9% ）和 呼吸 道感染（2/109，1.8% ）。其中3项研究报道的手 术率为0-3.7%。所有4项研究中均未出现手术相关的死亡。关于抗反流手术的长期疗效， 4项RCT研究进行了长期随访，分别纳入 298例（随访7 年）、310例（随访12年时124例）、554例（随访 5年时372例）、810例（随 访5年）反流性食管炎患者，均显示外科治疗组疗效优于药物治疗组。综上所述，抗反流手术是一种安全、有效的方法，可作为 PPI治疗有效但需长期服药患者的另一种治疗选择。6.内镜治疗 GERD的长期有效性有待

24、进一步证实（推荐级别 A+占58.82%，A占 35.29%，A-占5.88% ;证据等级为中等质量）。目前用于 GERD的内镜下治疗手段主 要分为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术 3类。其中射频治疗和 经口不切开胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication ，TIF ）是近年来研究的热点。关于射频治疗目前已有 4篇RCT研究发表，其中 3项RCT研究与假手术组对照，随访3-6个月，结果显示手术组症状改善及生活质量评分均优于假手术组。另一项 RCT研究比较了射频治疗与 PPI治疗，发现射频治疗可减少 PPI的用量。但上述研究均缺乏长期随访

25、的结果。此外，大部分患者术后虽然症状改善，但仍有反流症状，术后仍需使用 PPI，而pH监测参数和食管炎愈合率等客观指标改善不明显。 因此，射频治疗的长期有效性仍需进一步的研究证实。TIF是近年来新兴的内镜下抗反流手术， 近期发表的一篇随机、多中心、交叉对照研究纳入63例GERD患者，结果显示在术后 6个月，手术组症状缓解率和食管炎愈合率均优于高剂量PPI组。但其长期疗效仍需进一步的研究证实。7.西方国家已有证据显示长期使用 PPI可以增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险， 我国尚无相关研究（推荐级别 A+占35.29% ,A占58.82% , A-占5.88% ;证据等级为中等质量） 长期应用PPI

26、通过提高胃内pH值，可能促进肠道菌群增生， 从而增加难辨梭状芽孢杆菌感染的概率。最近共有3项Meta分析研究了长期应用 PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染的关系。一项 纳入27项研究的 Meta分析显示，23篇文献（18篇为病例对照研究，5篇为队列研究） 发现长期应用 PPI会增加难辨梭状芽孢杆菌感染发生的概率，调整后的相对危险度（relative risk ， RR ）为 1.2-5.0。最新的2篇Meta分析研究了长期应用 PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染的相关性，肯定了长期应用PPI会增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率。其中一项纳入 23篇文章的分析中，19篇（4篇队列研究和15篇病例对照研究） 显示

27、长期应用PPI可能增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率，调整后的 RR为1.1-4.5。而另一项Meta分析纳入了 41项研究，其中 39项显示长期应用 PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染的 发生及复发有关，调整后的 RR为1.1-3.8。目前国内尚缺乏长期应用 PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染关系 的 研 究。总 之，现有的证据证实长期应用PPI可增加难辨梭状芽孢杆菌感染的发生概率，但文献多为病 例对照研究，而不是随机对照研究，所以证据质量较低。8.PPI与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议，西方国家早期研究认为两者合用会增加心血管事件的发生率， 近期前瞻性对比研究认为无影响， 我国尚无高质量的

28、研究（推荐级别 A+占17.65%，A占41.18%，A-占41.18% ;证据等级为中等质量）。抗血小板药物氯吡格雷通过肝脏细胞色素 P450同工酶CYP2C19代谢，而部分 PPI也通过该同工酶代谢。早期部分研究发现，部分 PPI可能与氯吡格雷竞争 CYP2C19酶，降低氯吡格雷的抗血小板活性作用， 从而增加心血管不良事件的发生。 随后回顾性研究显示矛盾的结果，一部分研究显示 PPI与抗血小板药物联用增加心血管事件的发生，而另一些研究则显示两者联用不会增加心血管事件。2项随机对照研究（一项纳入 13 608例患者，另一项纳入 4 444例患者）显示，PPI与 抗血小板药物联用的患者，其严重

29、心血管事件如心肌梗死、心源性猝死等的发生率并未增加。国内一项纳入 402例患者的病例对照研究显示，双重抗血小板治疗联合 PPI不会增加心血管事件的发生。最近一篇纳入 26项研究的 Meta分析（包括 2项随机对照研究，24项回顾性研究）显 示，2项随机对照研究和 17项回顾性研究结果提示 PPI与氯吡格雷联用并不增加心血管事件的发生，7项显示PPI与氯吡格雷联用可能增加心血管事件的发生。总之，结合现有的证据，美国专家在 2019年GERD指南中认为：高质量研究和多数中等质量的研究均显示 PPI与氯吡格雷联用不增加心血管事件的发生。我国尚缺乏高质量的 临床研究。9.维持治疗方法包括按需治疗和长期

30、治疗。 NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需治疗。PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物（推荐级别 A+占68.75%，A占31.25% ;证据等级为中等质量）。现有研究证实，NERD及无严重并发症的 GERD患者通过按需或者间歇治疗能很好地控制症状。纳入424例NERD患者的多中心、随机、对照研究显示，按需治疗奥美拉唑 20 mg能缓解83%的患者的烧心症状，安慰剂组抗酸剂使用频率高， 提示抗酸药物能缓解症状，提高生活质量。而另一项纳入 142例GERD患者的研究发现，给予 30 mg （每天1次）的右旋兰索拉唑维持 6周，能很好地控制 88%的GERD患者的烧心症状。梯

31、度递减治疗能持续维持 疗效，H2受体阻滞剂对轻度 GERD有一定疗效。国内的一项 纳入148例患者 （包括NERD、反流性食管炎和 Barrett食管）的3年前瞻性随访研 究发现，减量及按需维持治疗均是 GERD患者长期治疗的有效策略，可促使患者生活质量 的持续改善及黏膜愈合，就依从性而言，按需治疗更有优势。纳入17项研究（5项为NERD , 4项为NERD+ 反流性食管炎，2项为 GERD , 2项 为反流性食管炎，其余 4项评价资料不全）的综述显示， PPI按需治疗能长期、有效地治疗NERD和轻度食管炎患者，但不适用于重度食管炎患者。最近对于 NERD和轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者的 PPI按需治疗疗效的 Meta 分析（6篇为按需治疗与安慰剂对照， 2篇为按需治疗与持续维持治疗对照）显示，按需治疗组不愿继续进行试验的患者占 12.1%，明显低于安慰剂对照组的 39.6%，与持续维持治疗组也有明显差异（RR为0.52 ），说明对轻度 GERD患者采取按需治疗要优于安慰 剂治疗和持续维持治疗。总之，目前研究显示： NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需治疗和间歇治疗。PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物，但这些研究的样本量均较小，随机对 照研究也较少。10. PPI停药后症状复发、重度食管炎（ LA-C和LA-D级）