卵巢癌个案追踪详解.docx

1、卵巢癌个案追踪详解卵巢癌个案追踪入院当日待手术案例情景：患者，中年女性，因下腹部胀痛伴腰酸5天，加重5小时来院，外院查ct示：盆腔左侧占位、盆腔大量积液，考虑囊腺癌，恶性不除外。我院进一步查腹部ct增强示：左侧附件区肿块6.2*4.5cm 考虑MT可能性大,盆腔积液。诊断：左侧卵巢肿瘤。要求住院，今日08:00步入病房，入院评估：入院后T:37.5P:80次/分 R:20次/分，BP:120/80给予补液抗炎治疗，术前准备：备皮、备血、青皮试、阴道准备、完善各项术前检查，准备手术护理评估：生命体征、跌倒压疮疼痛评分、自理能力评分、相关器械、实验室检查异常指标，月经史，过去史，生育史护理问题护理

2、目标护理措施1. 知识缺乏：缺乏疾病知识2. 焦虑：担心疾病预后1. 患者能掌握部分疾病知识2. 情绪稳定，配合治疗1. 观察要点：体温、腹痛、阴道流血、尿频、尿急、便秘等2. 一般护理：入院宣教、测生命体征、介绍疾病知识、补液等3. 专科护理：完成术前准备、落实基础护理4. 健康指导：休息、营养、饮食5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗知识点：1.卵巢癌的定义 2.病因 3. 临床表现 4. 检查 5. 诊断 6. 治疗方案 7.妇科术前护理常规手术当天案例情景：患者12：10入手术室在全麻下行腹腔镜下全子宫+双附件+盆腔淋巴清扫术，手术经过顺利，于17:40术毕回房，神志清，予

3、多参数监护，吸氧，一级护理，禁食，带回颈静脉，保留导尿管、腹腔引流各一根均在位畅，切口敷料干燥，切口轻微疼痛，评分1分，无阴道流血。压疮评分22分，跌倒评分20分，导管滑脱评分7分，予补液抗炎止血补充电解质对症治疗。护理评估：生命体征的检测，伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，腹腔引流管、导尿管、颈静脉管的维护和管理，活动、卧位，实验室阳性指标的观察，安全措施的落实，疾病知识掌握护理问题1. 生命体征改变的可能：与手术创伤麻醉有关2. 排尿模式的改变：与留置导尿有关3. 引流效能降低的可能：与留置导管有关4. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关5. 自理能力下降：与术后卧床休息有关6.

4、 知识缺乏：缺乏术后相关知识7. 潜在并发症：感染、出血、气腹症、下肢深静脉血栓护理目标1. 生命体征得到严密监测2. 保证有效引流，无护理并发症3. 保证有效引流，无护理并发症4. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感5. 住院期间生活所需得到满足6. 掌握术后相关知识，能复述部分7. 住院期间无并发症发生护理措施1. 观察要点：生命体征、止痛泵的副作用如恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流管：色质量、电解质验室阳性指标、相关并发症2. 一般护理：补液、吸氧、多参数监护、饮食、体位、床上活动、翻身、生活护理3. 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，

5、评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施，4. 健康指导：平卧位，全麻清醒后自由体位，禁食，床上活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗知识点：8.全麻护理常规 9.止痛泵使用注意事项 10.监护仪报警参数设置方法 11.留置导尿管护理注意事项 12.腹腔引流管护理注意事项 13.颈静脉护理注意事项 14.留置针护理注意事项 15.静脉炎护理注意点 16.下肢深静脉血栓的预防和护理措施 17.一级护理病情依据、护理措施 18.恶心呕吐护理措施 19.疼痛的护理措施 20.子宫全切病人术后一般何时出现少许阴

6、道流血，原因 21.手术病人入手术室前交接流程 22.手术病人术后回房交接流程 23.手术病人术后护理措施术后第一天案例情景：患者现术后第一天，精神可，体温正常，伤口敷料干燥，切口轻微疼痛，评分1分，无肛门排气，有肠蠕动，无腹胀，予一级护理，禁食，颈静脉，保留导尿，腹腔引流均在位畅，夜间睡眠可，心理状态良好。继续予补液抗炎对症治疗。半卧位，床上或床边运动。 护理评估：伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，引流管的维护和管理，肛门排气，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握护理问题1. 引流效能降低的可能：与留置导管有关2. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关3. 自理能力下

7、降：与术后卧床休息有关4. 知识缺乏：缺乏术后相关知识5. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓护理目标1. 保证有效引流，无护理并发症2. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感3. 住院期间生活所需得到满足4. 掌握术后相关知识，能复述部分5. 住院期间无并发症发生护理措施1. 观察要点：体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流管：色质量、电解质等实验室阳性指标、相关并发症2. 一般护理：补液、饮食、体位、床边活动、生活护理3. 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实

8、施。4. 健康指导：半卧位，禁食，床上或床边活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗知识点：24.半卧位的好处 25.下床三部曲 术后第三天案例情景：患者现术后第三天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口无疼痛，颈静脉，保留导尿管、腹腔引流各一根均在位畅有肛门排气，未解大便，予一级护理，流质，伤口无渗血渗液，夜间睡眠可，继续予补液抗炎对症治疗。半卧位，室内活动。 护理评估：伤口敷料，饮食、活动、卧位，引流管的维护和管理，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握护理问题1. 引流效能降低的可能：与留置导管有关2. 舒适状态

9、改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关3. 自理能力下降：与术后卧床休息有关4. 知识缺乏：缺乏术后相关知识5. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓护理目标1. 保证有效引流，无护理并发症2. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感3. 住院期间生活所需得到满足4. 掌握术后相关知识，基本能复述相关知识5. 住院期间无并发症发生护理措施1. 观察要点：体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、电解质等实验室阳性指标、相关并发症2. 一般护理：补液、饮食、体位、室内活动、生活护理3. 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等

10、并实施，4. 健康指导：半卧位，清淡流质饮食，室内活动，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗术后恢复期案例情景：患者现术后第5天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口无疼痛，今停保留导尿，尿自解，无尿频尿急尿痛、今停腹腔引流，伤口无渗血渗液，肛门排气，有大便，予二级护理，半流质，半卧位，室内活动。护理评估：伤口敷料，饮食、活动、卧位、二便，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握护理问题1. 知识缺乏：缺乏出院后疾病相关知识2. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓护理目标1. 掌握出院后疾病相关知识，基本能复述2. 住院期间无并发症发生护理措施1.

11、观察要点：体温、伤口敷料、二便、睡眠、相关并发症2. 一般护理：饮食、体位、活动、卫生等生活护理3. 专科护理：伤口敷料，疼痛、阴道流血量，反馈术后相对应的卧位、活动、饮食等4. 健康指导：半卧位，清淡半流质饮食，活动，保持口腔会阴部清洁 5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗 一、卵巢癌的定义：卵巢癌是发生于卵巢组织的恶性肿瘤,可出现腹胀、腹痛、腹部肿块、以及晚期出现恶病质现象,严重影响患者的生活质量.由于卵巢位于盆腔内,早期又无症状,晚期病变的疗效不佳,死亡率高居妇科恶性肿瘤之首. 二、卵巢癌的病因：病因不明确，可能与以下几个方面有关：癌症发病外部因素（包括化学、物理、生物等致癌

12、因子）；癌症发病内部因素（包括免疫功能、内分泌、遗传、精神因素等），以及饮食营养失调和不良生活习惯等。多发生于围绝经期的妇女。35岁以上者多发卵巢上皮性癌，而青年及幼年女性多为生殖细胞类恶性肿瘤。 三、卵巢癌临床表现： 1.症状 （1）疼痛 卵巢恶性肿瘤可能由于瘤内的变化，如出血、坏死、迅速增长而引起相当程度的持续性胀痛。在检查时发现其局部有压痛。 （2）月经不调 偶见不规则子宫出血，绝经后出血。 （3）消瘦 晚期呈进行性消瘦。 2.体征 （1）下腹包块 恶性卵巢瘤双侧生长者占75%，而良性卵巢瘤双侧者仅占15%。 （2）腹腔积液 虽然良性卵巢瘤如纤维瘤或乳头状囊腺瘤亦可并发腹腔积液，但卵巢恶

13、性肿瘤合并腹腔积液者较多。如果恶性肿瘤 细胞穿出包膜或已转移至腹膜，腹腔积液可呈血性。 （3）恶病质 病程拖延较久者，由于长期消耗、食欲不振而表现有进行性消瘦，乏力，倦怠等恶病质症状。 四、卵巢癌的检查： 1.B超检查 可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系，鉴别巨大卵巢囊肿。 2.X线检查 必要时肠道造影可了解肿瘤 与肠道的关系，并排除胃肠道肿瘤。 3.CT及磁共振检查 可了解肿瘤侵犯腹盆腔的范围。 五、诊断 1.早期诊断 临床如遇可疑情况都应借助于现代影像学检查和肿瘤标记物检查及早作出诊断，如较久的卵巢功能障碍，长期不明原因的消化道 或泌尿道症状，幼女卵巢增大或绝经后触及卵

14、巢，以及原疑为卵巢良性肿瘤者迅速增大，固定，变硬等等要。 2.定位诊断 早期即能触及附件包块者，结合影像检查，定位诊断并不困难。但一些病例中原发肿瘤较小时即有卵巢外转移而形成盆腔内散在小结节，此时宜选择一些特殊检查方法辅助诊断（定性），不应单纯依靠随诊。 3.定性诊断 虽诊断技术日新月异，但阴道后穹窿吸液涂片检查，子宫直肠陷凹穿刺液检查及腹腔积液细胞学检查仍是简便、易行、快速的基本检查。对可疑病例，腹腔镜检查及组织学检查可以立即明确诊断。 六、治疗方案： 1.治疗原则 卵巢恶性肿瘤因病理类型不同而治疗方案不同，多用手术治疗联合 化疗等综合治疗。 2.手术治疗 手术时首先应详细探查，包括腹腔冲洗

15、液或腹腔积液的细胞学检查，横膈、盆腹腔脏器、盆腔淋巴结、腹膜后淋巴结的触诊， 以进行准确的肿瘤分期。早期患者的手术方式分为全面分期手术和保留生育机能的分期手术。全面分期手术的范围包括双侧附件、子宫、大网膜 切除和盆腔及腹膜后淋巴结清扫术。对于肿瘤在盆腔有广泛种植转移的晚期病人，主张尽可能做肿瘤细胞减灭术。 3.化学治疗 由于卵巢恶性肿瘤尤其是上皮癌很早扩散，手术时多数病例已不能清除病灶，而且放疗的效果及应用也很有限，因此全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。尤其是恶性生殖细胞肿瘤， 规范化疗可明显提高患者生存率。一些晚期病人，经化疗后肿块可以缩小，为手术时满意减瘤创造有利条件。 4.放射治疗 卵

16、巢恶性肿瘤的放射敏感性差别很大，卵巢内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌及颗粒细胞癌中度敏感，无性细胞瘤最敏感，手术后再用放疗多能控制。但由于无性细胞瘤等恶性生殖细胞肿瘤多为青少年且化疗效果好，腹盆腔放疗的副作用较大，放疗已很少用于卵巢恶性肿瘤 。 七、妇科术前护理常规：（一）观察与监测1新入院病人，应立即测体温、脉搏、血压、体重，并记录，每日测体温、脉搏二次，连续三天。2做好入院评估，女性病人评估月经来潮日期。（二）护理措施1术前常规检查：完善各项术前检查、检验：如血、尿、粪常规，出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。2、术前准备

17、：(1) 皮肤准备：术前一日沐浴、理发剃须（必要时）、修剪指甲等，并根据手术部位准确备皮。(2) 药物过敏试验：根据医嘱做好药物过敏试验并记录。过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。(3) 胃肠道准备：术前一日通知病人禁食，禁水（一般手术前12小时禁食，术前46小时禁饮）；按手术部位,范围及麻醉方式，根据医嘱给予不同的肠道准备，并进行反馈记录。(4) 配血：根据不同手术情况，按医嘱备血。(5)阴道准备：术前遵医嘱阴道擦洗BID三天；术前晨阴道准备：阴道擦洗动作轻柔，擦洗后用干棉球擦干，宫颈及阴道穹隆涂1%龙胆紫 (6)术前健康教育：如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等，评价落实执

18、行情况。告知麻醉方式以及手术后的注意事项，对手术可能留置的氧气导管，引流管,胃肠减压管，胸腔引流管等的重要性均作详细介绍(7) 休息：保证病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境，睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静安眠药。3、心理护理：了解病人的心理问题，细致解释病人提出的问题，以通俗易懂得语言，结合病人的病种，做好解释工作。 八、全麻护理常规：（一）观察与监测：1监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次），并详细记录。2观察神志、呼吸及恶心、呕吐情况，有异常及时汇报。3保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。（二）护理措施：1卧位：病人未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧

19、,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出，清醒后根据病情取合理卧位。2饮食：术后按医嘱给予相应的饮食。3躁动护理：麻醉恢复清醒过程中，病人可能出现躁动，应注意各种引流管、输液管的固定，防止滑脱或肢体受伤。拉起病床护栏，必要时使用约束带。4根据医嘱吸氧。 九、止痛泵使用注意事项：1. 密切观察患者呼吸，循环等生命体征。2. 注意液路的通畅，三通是否连接正确。3. 患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。4. 患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。5患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科

20、联系，并向患者做好相应解释。 十、监护仪报警参数设置方法：报警值设定血压收缩压 正常上限 140下限90舒张压正常上限 90下限60收缩压 大于140小于160上限160下限90舒张压大于90小于95上限95下限60收缩压大于160小于180汇报医生每次加5舒张压大于95小于120汇报医生每次加5收缩压大于180汇报医生舒张压大于120汇报医生脉氧一般下限95特殊病人 （老慢支）下限90其他汇报医生心率正常上限 100下限60大于100小于120上限 120下限60大于120汇报医生每次加5小于60汇报医生每次减5 十一、留置导尿管护理注意事项: (一)观察要点1、观察导尿管是否在位，是否有扭

21、曲、折叠，引流是否通畅。2、观察尿液的量、色、质，并做好记录。注意有无尿道、膀胱损伤。3、观察患者体温变化，避免感染的发生。(二)护理措施1、向病人及家属解释留置导尿管的目的，重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。2、保持引流管通畅。（1）引流管妥善固定，避免受压，扭曲，堵塞等导致引流不畅。（2）鼓励病人多饮水，每日摄取水量 15002000 ml，勤更换卧位，通过增加尿量，达到冲洗尿道的目的，避免感染与结石。（3）倾听病人的主诉，观察尿液色、质，若发现尿液浑浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。如尿培养阳性者可遵医嘱行膀胱冲洗。、沁尿系手术病人应持续膀胱冲洗，防止血块堵管

22、。3、防止逆行感染（1）保持尿道口清洁，女病人用碘伏棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用碘伏棉球擦拭尿道口，阴茎头及包皮，每日2次。（2）每日更换集尿袋，抗反流引流袋每周更换一次，并在集尿袋上注明更换时间，尿量大于2/3时及时倾倒。（3）一般导尿管每周更换一次，气囊硅胶导尿管可适当延迟更换时间，一般2周更换一次。长期保留导尿者，每周检查尿常规。（4）病人卧床时，引流管和集尿袋应安置妥当，不可高于耻骨联合，以防尿液倒流。离床活动时，导尿管远端固定于大腿上，以防导尿管脱出。集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染的发生。4、训练膀胱功能常采用间歇性夹管的方式来阻断引流，使膀胱定时充溢，排

23、空，以促进膀胱功能的回复。一般每3-4小时开放一次。5、膀胱、输尿管、肾脏手术者严禁夹管，直肠手术者延期夹管。6、尿管拔除后观察患者有无尿滁留、残余尿。(三)健康宣教1、解除患者思想顾虑 进行科普小常识宣教，内容包括可能出现的问题和需要配合的要点2、病情允许情况下，鼓励病人多饮水，保持每日摄取水量 15002000 ml，以减少尿路感染的机会，同时也可以预防尿路结石的形成。3、训练膀胱反射功能，尿管定时开放（34 小时/次），建立反射性膀胱，拔除尿管后督促患者及时自解小便，促进膀胱功能的恢复。4、留置导尿管期间注意会阴部清洁。 十二、腹腔引流管护理注意事项: (一)观察要点:(1) 观察引流液

24、量、颜色、性状有无异常，判断是否有出血发生。（2）观察引流管周围敷料情况,如有无渗液渗血。（3）观察患者体温变化，避免感染的发生。(二)护理措施: (1)取低半卧位，鼓励病人多翻身易于引流。(2) 保持引流管通畅，妥善固定引流管,将引流管用弹性胶带固定于腹壁,每班至少给予一次挤捏,防止引流管内血块堵塞,并防止引流管弯曲，受压,折叠不通畅。(3)记录引流液的量、色、性状。术后24小时内引流液量200ml,引流液的颜色呈暗红色,以后逐渐转淡红、淡黄色。如为鲜红色，1小时内引流液大于200ml，24小时内引流液大于400ml，应考虑有活动性出血,立即汇报医生及时给予处理。(4)做好引流管标识及刻度标

25、识。(5)每日更换引流袋，防止逆行感染,严格无菌操作。(6)按医嘱给予抗生素。(三)健康指导:1.指导患者保持良好的心理状态，进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，促进伤口愈合。2.下床活动妥善固定引流管，引流管应低于伤口位置。3.术后近期内勿用肥皂擦洗伤口，如出现体温异常、腹部疼疼及时就诊。 十三、颈静脉护理注意事项1 置管24小时人内要注意局部有无肿胀，皮下气肿等异常情况。2 置管后第一天换药一次，以后3-7天换药一次 。3 每班认真做好交接班，观察敷料有无松脱，或者卷边及时处理。4 加强基础护理，保持局部的清洁干燥，禁止抓痒，做好心理护理。5 更换敷料时用碘伏，酒精消毒局部3遍，敷料选用棉

26、质透气胶贴。6 每天更换输液器，三通接头及甘素帽常规消毒后每周更换一次。7 每次输液前用生理盐水10ml冲洗导管，并抽回血后方可输液管输入液体，同时，如果见小血栓不得推人。8.输液结束后用生理盐水100ml加1.3ml肝素钠封管。 十四、留置针护理注意点 ：(一)观察要点：1、观察局部皮肤，尤其是穿刺处皮肤有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃等；2、置管肢体的观察与护理；3、置管时间的观察。(二)护理措施：1、严格无菌操作，在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的留置针，尽量选择较粗大、回流通畅的静脉。2、输液完毕后必须正确正压封管，再次输液时用安尔碘消毒肝素帽，用生理盐水或肝素液冲管抽得

27、回血，证明通畅后再输液。3、每班动态观察，有异常及时处理，做好交接班。4、定期更换留置针，一般在72-96h更换1次以减少感染的发生和患者因静脉炎而导致的不适，如疑有污染、出现并发症时就立即拔除。5、穿刺部位保持清洁干燥，防止透明敷贴与皮肤粘接不牢，透明敷贴不宜每日更换，应视粘贴膜脱落及污染现象及时更换。6、并发症处理：（1）静脉炎：当针眼局部出现红肿热痛时应立即拔管，并用50%硫酸镁湿敷；若留置针置入2-3天后出现局部血管硬化现象，应立即拔除留置针；24小时内冷敷，24小时后热敷，以增进血液循环，缓解患者不适；（2）堵管 发生堵管时，不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血

28、管内导致其他并发症的发生。7、拔管 沿血管走向轻柔地将留置针拔出，拔针后用无菌干棉签按压穿刺点2-3分钟，防止出血，可用安尔碘消毒穿刺点预防感染。（三）健康指导：1、避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，禁止淋浴等；2、睡眠时注意不要压迫穿刺的血管，更衣时注意不要将导管勾出或拔出；3、穿衣时先穿患侧肢体，再穿健侧，脱衣时则相反；要密切观察穿刺部位有无红肿或水肿、疼痛等不良反应，如有不良反应及时通知护士。 十五、静脉炎护理注意点：（一）观察要点：1.局部皮肤、血管情况2.局部肿胀、疼痛情况（二）护理措施：1.合理使用药物，正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度2.合理选择血管

29、，避免选择下肢静脉，建立系统使用静脉的计划。3.局部治疗：用50%硫酸镁湿敷、外涂喜疗妥软膏或微波治疗 十六、下肢深静脉血栓的预防和护理措施：预防：指导并协助患者翻身，活动双下肢，用温水泡脚等，同时教会患者进行肢体活动。禁止在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物时更要谨慎重视病人主诉。饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。勿使用过紧衣物:如腰带、紧身内衣，避免血液淤积。下肢深静脉发生后的护理观察要点：观察病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。观察病人有无肢体肿胀，疼痛，肢体皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况

30、观察肢体浅静脉充盈度及有无肌肉压痛观察有无胸闷、唇紫绀，呼吸困难等肺栓塞症状，以便尽早进行抢救。重视病人主诉，如有异常及时报告医生，以便早期治疗。发生原因：术中制动、术后长期卧床、麻醉及手术创伤、骨折、恶性肿瘤 十七、一级护理病情依据、护理措施：一级护理病情依据：（一）病情取向稳定的重症患者（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者（三）生活不能自理且病情不稳定的患者（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理措施：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化：观察患者有无腹胀、腹痛、阴道流血、流液等情况。手术病人观察切口敷料是否干燥，有无渗血渗液，各种引流管是否通畅，观察记录引流液的色、

31、质、量。（二）根据患者病情，测量生命体征（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：如心电监护、补液，合理使用抗生素等.（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施等：如留置尿管的病人，每日会阴擦洗2次，生活不能自理的病人，每天协助洗漱等。（五） 提供护理相关的健康指导：如饮食、活动、卧位等 十八、恶心呕吐护理措施：(一)观察要点1、呕吐的时间、性质、量，以往类似疾病史，与饮食、服药、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。(二)护理措施:1.患者呕吐时，协助患者坐起或侧卧位，头偏向一侧，取容器接呕吐物；对昏迷患者应尽可能吸尽口腔的呕吐物。防止误入呼吸道而造成窒息。2.呕吐停止后，清理被污染的衣物，擦拭脸部，以平卧位休息。3、观察呕吐物颜色、