特种设备使用登记下载表格新版.docx

1、特种设备使用登记下载表格新版 特种设备停用报废注销登记表 申请种类：停用 报废 注销 共 台使用单位名称使用单位地址安全管理员安全管理员联系电话产权单位产权单位联系电话序号设备品种（名称）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号停用报废注销原因使用单位意见： （使用单位公章） 年 月 日 产权单位意见： （使用单位公章） 年 月 日登记机关意见： （登记机关专用章） 登记机关登记人员： 年 月 日 此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车辆还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。特种设备使用登记表（式样一）登记类别：设备基本情

2、况设备种类设备类别设备品种产品名称设备代码型号（规格）设计使用年限设计单位名称制造单位名称施工单位名称监督检验机构名称型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码邮政编码单位内编号设备使用地点投入使用日期 年 月 日单位固定电话安全管理员移动电话产权单位名称产权单位统一社会信用代码联系电话设备检验情况检验机构名称检验类别检验报告编号检验日期检验结论下次检验日期 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章） 使用

3、单位安全管理人员： 日期： 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日 本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。 车用气瓶使用登记表（式样二）登记类别：设备基本情况设备品种产品名称气瓶数量充装介质气瓶公称工作压力 MPa 气瓶容积 L 制造单位名称制造日期产品编号单位内编号施工单位名称监督检验机构名称设备使用情况使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码邮政编码车牌号车辆VIN码投入使用日期 年 月 日单位固定电话安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特

4、种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章） 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日本样式适用于车用气瓶使用登记。（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。） 特种设备使用登记表（式样三）登记类别：设备基本情况设备类别设备种类产品名称设备数量设备使用情况使用单位名称使用单位地址设备使用地点单位固定电话使用单位统一社会信用代码邮政编码安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中

5、，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：压力管道（气瓶）基本信息汇总表使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章） 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日本式样适用于按使用单位登记的特种设备（气瓶、工业管道）。 压力管道基本信息汇总表 工业管道使用单位（加盖使用单位公章）： 使用单位地址： 工程（装置）名称： 安全管理部门： 安全管理员： 共 页 第 页序号管道名称（登记 单元）管道编号管道级别设计单位 安装单位安装年月投用年月管道规格设计/工作条

6、件检验结论检验机构名称下次检验日期备注公称直径（mm）公称壁厚（mm）管道长度（m）压力（MPa）温度（）介质123456789填表日期： 经办人： 联系电话： 电子邮箱： 气瓶基本信息汇总表使用单位（加盖使用单位公章）： 共 页 第 页序号设备品种产品编号充装介质制造单位制造年月公称工作压力（MPa）容积（L）最近一次检验日期下次检验日期单位内编号变更或者停用情况信息化管理情况12345678910填表日期： 经办人： 联系电话： 电子邮箱： 设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用

7、二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。 年气瓶年度安全状况表单位名称：项目内容在用气瓶数量建立电子化档案的气瓶数量当年报废气瓶数量充装前后的自行检查情况定期检验情况隐患排查与处理情况 年压力管道年度安全状况表单位名称：项目内容在用工业管道长度当年报废工业管道长度定期自行检查情况安装监督检验情况定期检验情况隐患排查与处理情况门式起重机产品数据表编号：产品品种产品总图图号整机制造标准设计使用年限型式试验机构型式试验日期型式试验证书编号主要参数和用途额定起重量t跨度/有效悬臂长/ m整机工作级别起升高度/下降深度/ m大车基距m小车轨距m主钩左右极

8、限位置m整机功率kW最大计算轮压kN整机设计重量t供电电源V HZ工作环境温度 使用场所露天 室内 防爆主要结构型式主梁型式正轨箱形梁 偏轨箱形梁 单腹板梁 桁架梁 导梁其他支腿型式箱形 桁架 其他主要受力结构件材料安全保护装置名称产品编号型号规格制造单位制造日期型式试验合格证号 塔式起重机产品数据表编号：产品品种产品总图图号整机制造标准设计使用年限型式试验机构型式试验日期型式试验证书编号主要参数和用途额定起重力矩tm最大起重力矩tm整机工作级别最大起升高度m最小/最大工作幅度/ m最小/最大工作幅度对应的起重量/ t独立高度m最大附着高度m最大计算轮压kN整机设计重量t运行轨距 m整机功率k

9、W供电电源V HZ工作环境温度 主要结构型式主体结构型式平头式 非平头水平臂 动臂式 上回转 下回转其他主要受力结构件材料变幅方式水平臂小车变幅 倾斜式小车变幅 动臂变幅塔身标准节型式整体式 组合式基座型式固定式 轨行式安全保护装置名称产品编号型号规格制造单位制造日期型式试验合格证号流动式起重机产品数据表编号：产品品种产品总图图号整机制造标准设计使用年限型式试验机构型式试验日期型式试验证书编号主要参数和用途额定起重量t额定起重力矩tm整机工作级别最大起升高度m最小/最大工作幅度/ m最小/最大幅度起重量/ t全程变幅时间s行走机械轨距m行驶速度m/min支腿调节长度mm最大计算轮压kN整机设计

10、重量t整机功率kW工作环境温度 发动机型号/ VIN代号/编号主要结构型式臂架型式定长式 桁架式 伸缩式 立柱式 其他主要受力结构件材料安全保护装置名称产品编号型号规格制造单位制造日期型式试验合格证号门座式起重机产品数据表编号：产品品种产品总图图号整机制造标准设计使用年限型式试验机构型式试验日期型式试验证书编号主要参数和用途额定起重力矩tm最大起重力矩tm整机工作级别起升高度(轨上/轨下)m最小/最大工作幅度/ m最小/最大幅度起重量/ t整机最大高度m全程变幅时间m/min行走机械轨距m支腿调节长度mm最大计算轮压kN整机设计重量t供电电源V HZ整机功率kW工作环境温度 用 途主要结构型式

11、臂架结构型式组合臂架 单臂架 其他门架结构型式圆筒型 交叉式撑杆式 桁架式回转支承型式转盘式 柱式主要受力结构件材料安全保护装置名称产品编号型号规格制造单位制造日期型式试验合格证号升降机产品数据表编号：产品品种产品总图图号整机制造标准设计使用年限型式试验机构型式试验日期型式试验证书编号主要参数和用途额定载重量 t额定速度m/min整机工作级别自由端高度m最大提升高度 m整机设计重量t吊笼工作行程m整机功率kW吊笼尺寸(长宽高) mm标准节尺寸(长宽高)mm 供电电源V HZ工作环境温度 操纵方式司机室 工作台用途人货 货用主要结构型式驱动机构型式曳引式 钢丝绳式 齿轮齿条式 液压式强制式 有对

12、重(或平衡重) 其他吊笼数量单笼 双笼导 轨 架单 双标准节加节方式主要受力结构件材料安全保护装置名称产品编号型号规格制造单位制造日期型式试验合格证号缆索式起重机产品数据表编号：产品品种产品总图图号整机制造标准设计使用年限型式试验机构型式试验日期型式试验证书编号主要参数和用途额定起重量t幅 度m整机工作级别吊具最高高度m承载索垂度m吊具最低高度m承载索型号牵引索型号安装高程m垂跨比%回转范围m整机设计重量t整机功率kW供电电源V HZ工作环境温度 其它主要结构型式主体结构型式固定式 平移式 辐射式 摇摆式 弧动式索轨式 其他主要受力结构件材料安全保护装置名称产品编号型号规格制造单位制造日期型式

13、试验合格证号桅杆式起重机产品数据表编号：产品品种产品型号整机制造标准设计使用年限型式试验机构型式试验日期型式试验证书编号主要参数和用途主钩最大额定起重量t副钩最大额定起重量t主钩最大工作幅度m副钩最大工作幅度m主钩最大工作幅度时的额定起重量t副钩最大工作幅度时的额定起重量t主钩最大起升高度m副钩最大起升高度m主钩起升速度m/min副钩起升速度m/min回转角度行走范围m行走速度m/min主调速方式整机工作级别整机设计重量t整机功率kW供电电源V HZ工作环境温度 其它主要结构型式主体结构型式摇臂式 人字架式 单桅式 悬臂式 缆绳式 斜撑式 其他主要受力结构件材料安全保护装置名称产品编号型号规格

14、制造单位制造日期型式试验合格证号机械式停车设备产品数据表编号：产品品种产品总图图号整机制造标准设计使用年限型式试验机构型式试验日期型式试验证书编号主要参数和用途层 数存容量适停车辆质量kg起升驱动方式适停车辆尺寸(长宽高)额定升降速度m/min额定横移速度m/min单车最大进(出)车时间s层高mm整机功率kW整机设计重量t供电电源V HZ工作环境温度 操作方式无人准无人 人车共乘其 他主要结构型式起升方式钢丝绳 链条 丝杠 液压 齿轮齿条式 其他主要受力结构件材料安全保护装置名称产品编号型号规格制造单位制造日期型式试验合格证号大型游乐设施产品数据表 编号：产品名称设备品种产品标准产品编号设备代

15、码设计使用年限设备级别ABC其它设备使用方式固定式移动式主要参数运行速度km/h (m/s)转速rpm运行高度m回转直径（静止）m每车承载人数或每列承载人数或每舱承载人数人车辆数或列车数或座舱数人轨道高度m高差m单侧摆角最大坡度设计最大加速度G主要结构和运动形式描述乘客束缚装置（包括安全带、安全压杠、安全档杆、柔性约束物等）名称型号规格数量制造单位客运索道产品数据表编号：设备品种(名称)产品总图图号主要参数平 距m支架数目个斜 长m主电机型号和功率kW高 差m张紧油压(重锤重量)运 量人/小时运载索(牵引索、平衡索)速 度m/s承载索索 距m运载工具数量和类型主要部件序号名称型式试验证书编号制

16、造单位驱动迂回装置托压索轮组抱索器运载工具 电梯产品数据表（自动扶梯与自动人行道除外）产品品种产品名称出厂编号出厂日期产品型号额定速度上行： m/s 下行： m/s 额定载重量 kg轿厢尺寸 mm提升高度m层/站/门数/ / 防爆型式(适用于防爆电梯)防爆等级(适用于防爆电梯)驱动主机额定功率kW额定转速r/min减速比(适用于有齿减速)液压泵站满载工作压力MPa (适用于液压驱动电梯)悬挂系统悬挂介质种类钢丝绳、复合带等悬挂介质数量悬挂介质型号悬挂介质规格名称型号产品编号制造单位驱动主机控制柜限速器安全钳轿厢缓冲器对重缓冲器层门门锁装置轿门门锁装置/上行超速保护装置/轿厢意外移动保护装置液压

17、泵站(适用于液压驱动电梯)限速切断阀(适用于液压驱动电梯)表2 电梯产品数据表（适用于自动扶梯与自动人行道）产品品种产品名称名义速度m/s 倾斜角名义宽度提升高度或使用区段长度(自动扶梯或自动人行道) m工作环境工作类型（公共交通型或普通型）驱动主机型号产品编号额定转速r/min额定功率kW制造单位控制柜型号节能运行方式产品编号制造单位车用气瓶产品数据表 编号：产品名称设备品种产品标准设备代码车牌号车辆VIN码额定质量kg 介质使用环境温度设计使用年限 年气瓶及管路性能参数型 号数 量单瓶容积m3总容积m3规 格外径： 壁厚： 长度： (mm)公称工作压力MPa材料瓶体设计使用年限年端塞管路检验试验无损检测方法气瓶无损检测比例气瓶管路管路耐压试验压力气瓶MPa气密性试验压力气瓶MPa管路MPa管路MPa气体置换后压力MPa瓶体内含氧量热处理方式热处理温度气瓶安装位置序号：1# 气瓶批号： 编号： 净重： kg序号：2# 气瓶批号： 编号： 净重： kg安全附件名称型号规格数量制造单位制造监检情况监督检验机构监督检验机构统一社会信用代码机构核准证编号