三季度护理文书质量检查反馈.docx

1、三季度护理文书质量检查反馈三季度护理文书质量检查情况反馈 一、检查时间：2016年7月22日 二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章 三、检查结果：科 室 得 分科 室 得 分脑病一科95脑病二科95肛肠科98肿瘤二科97糖尿病科98颈肩腰腿痛科98心血管病一科98肿瘤一科98外一科96脾胃病科97眼耳鼻喉科97肾病风湿病科98骨伤科96血液肺病科97骨三科97外三科97妇产科97重症医学科96儿 科97放疗科98急诊科97.5 四、存在问题： 脑病二科：1.18床陈绪霞入院体温37.5，未监测四次体温，未监测3天。2.29床刘敬良病危患者，

2、6月27日17:00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物100ml未写在出量栏内。 糖尿病科：33床刘任武病重患者，7月9号8:24开出入水量，三测单未具体到时间。 心血管病一科：1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。2.19：00入院患者应写在P班栏交班。 儿科：1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。 颈肩腰腿痛科：91床陈新保患者体重73kg，三测单换页体重7kg。80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。 血液肺病科：65床刘家树晚班20:00入院未按规定写在P班交班本。无中医诊断。 肾病风湿科：2

3、7床彭瑶清病重患者，护理文书记录中多次出现指导。 脾胃病科：7月12日12床舒正国转出无诊断。 肿瘤一科：17床李先军危重记录单有涂改。 急诊科:、交班志出入院未写时间，6-25交班志诊断有涂改。 放疗科; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。 中医肿瘤科:1.7床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。 脑病一科：1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:00未在三测单上填写大、小便。2.J6方萍测血压QD，应在三测单体现。3.5床，李更可入院时间，中医诊断（证型），舌苔，医疗费用栏未勾选，护士长未

4、签名 肛肠科：19床李永红：入院三测单未写大、小便。 外科：1.5床费春香：三测单术后第七天未写。2.8床万里平：三测单氨基酸阳性，医生病志未体现。 五官科：1.11床李辉霞：入院三测单PNC阳性与医生病志不符。2.53床赵继香：四测单两页重复均未签名完善。 骨伤科：18床谢小红：四测单未完善、评估单未完善。 骨三科：59床张立红：临时医嘱强痛定未执行，护理记录单未写明原因？护理记录单：21:30写的记录病人是19:00发热38.9，22:00发热39，时间和复测都不合逻辑。 妇产科：1.42床沈婵：三测单转页未写体重和血压。2.69床卢浠：护理记录单，病人有上心电监护，可术后四测单未填写完善

5、。 ICU：1.5床李著龙：7月3号手术，三测单上未填写手术二字及术后天数未填写。2.8床张克：7月7号三测单15:00未绘制体温，转页未填写血压、体重。 外三科：1床郑元定：患者发热，护理记录单15:00的体温和三测单不符。五、原因分析：1、部分护士长对新的护理文书书写工作质量标准要求不清楚。2、护士长未加强护理文书书写的培训工作。3、每天管床护士未检查所管床位的护理文书。4、检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。六、整改措施：1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。2、要求护士从思想上意识到护理文书的重要性。3、护士长应加强护理文书的书写指导及督察力度。4、组长需每日检

6、查在架病历。 一、检查时间：2016年8月24日 二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、 王 芳、李明燕、元云娇、张 章 三、检查结果：科 室 得 分科 室 得 分脑病一科96脑病二科95肛肠科98肿瘤二科95糖尿病科97颈肩腰腿痛科98心血管病一科97肿瘤一科97外一科95脾胃病科97眼耳鼻喉科96中医肿瘤96骨伤科97肾病风湿病科98骨三科98血液肺病科97妇产科95外三科98儿 科96重症医学科98急诊科98放疗科98 四、存在问题： 脑病二科：1.28床刘特英，8月18日，15:00、16:00、17:00特护记录单带教老师未签名。2.8月20日孙菊华转入患者三测

7、单上未写转入时间。3.8月14日曹爱思交班志未写入院诊断及时间。4.8月14日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。 糖尿病科：1.51床“氧氟沙星”过敏，护理工作日志板上写“左氧沙星”过敏。2.8月31日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。 心血管病一科：1.8月29日高燕交班本有涂改，且未写入院时间。2.8月30日18:00入院患者交班志写在白班区域内。 儿科：1.所有交班志无中医诊断。2.8月1日晚班入院19:00，交班志写在白班区域内。 颈肩腰腿痛科：1.39床、108床罗飞华入院护理评估单“跌倒坠床高危”未评估。2.69床曾庆云入院护理评估单护士长未签字。3.8

8、月16日夜班未写交班志且交班志有涂改。 血液肺病科：1.58床雷金荣8月8日入院评估单上中医诊断未写证型，护士长未签字。2.8月13日夜班病重患者未写交班志。 肾病风湿科：25床邓建新12:30入院体温37.8未连续监测三天。 脾胃病科：1.29床陈恢义三测单上血压格式不对。2.8月12日交班志19:00入院患者晚班未写交班志。 肿瘤一科：1.58床毛迪球入院护理评估单联系人及电话号码均未填写。2.11床李巩固入院护理评估单病情观察未填写。 急诊科:8月4日交班志有涂改。 放疗科：8月21日交班志未写入院时间。 中医肿瘤科：1.8月18日15床廖金莲19:00日间小结未签名。2.8月29日晚班

9、实习护士写交班志无带教老师签名。3.11床潘海和入院护理评估单是否使用助行器未评估。 脑病一科：1.交班志入、出院未写时间；2.8月7日交班志未填写级别护理。 肛肠科：交班志上有白班入院，晚夜交班无内容？ 外一科：1.晚夜班特殊病人交接班应该写在所有交班内容的后面；交班志出、入院未写时间。2.7床段立群中医诊断，证型，护士长签名栏空白。 五官科：1.8-10交班志手术后空多排再写的病危（护士解释说怕晚夜班有特殊情况没地方写）。2.55床，张平华中医诊断，证型，医疗费用栏未勾选，饮食栏空白，护士长未签名。 骨伤科：1.交班志无出、入院时间，晚夜班新入院的病人无晚夜班交班。2.25床，张忠良中医诊

10、断，证型，舌苔，医疗费用栏均空白。 骨三科：65床周群香：手术当日三测单未写手术二字。 妇产科：1.交班志入、出院未写时间。2.手术交班志未填写手术内容，晚夜班也均无交班内容。3.45床，陈三元住院号栏空白，入院时间填写的是时间点，无中医诊断，证型，情绪，压疮高危栏未评估。 ICU： 危重患者交班志应填写在交班人数栏，未写。 外三科：徐彬彬病重病人8月2日11:00体温未绘制。五、原因分析： 1、部分护士不能认真填写护理交班志。2、护理人员中医理论基础知识相对薄弱，未能正确实施中医辩证。 3、主班护士未检查每日交班志。4、带教老师对实习生的带教工作不够严谨。六、整改措施：1、护士长例会时通报检

11、查结果并分析原因，督促整改。2、护士长组织护士学习正确填写交班志。3、护士长应加强护士集体学习中医理论知识。4、带教老师应严格管理实习生。5、主班护士每日需检查前一天的交班志。七、效果追踪： 1、上月发热病人绘制三测单不规范已明显改善。2、交班志仍存在无入出院时间、中医诊断现象。 一、检查时间：2016年9月22日 二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章 三、检查结果：科 室 得 分科 室 得 分 脑病一科97脑病二科97肛肠科96肿瘤二科95糖尿病科97颈肩腰腿痛科98心血管病一科98肿瘤一科98外一科97脾胃病科97眼耳鼻喉科98中医肿瘤

12、96骨伤科97肾病风湿病科97骨三科98血液肺病科97妇产科98外三科98儿 科96重症医学科98急诊科97放疗科98 四、存在问题： 脑病二科：9月10日28床刘特英15:00特护记录单未写四测，18:00特护记录单记录内容未写完，换页时未在最后一栏签名。 糖尿病科：1.9月15日交班志有涂改。2.9月11日67床周全于18:23死亡，交班写在白班区域内，危重患者晚夜班均未写交班志。 心血管病一科：1.9月1日交班志有涂改且写“取消”字样未签名。2.9月1日晚班入院患者交班志写在白班区域内。 儿科：1.11床罗笑毛毛入院护理评估单中家庭住址、联系人及电话号码均未填写。2.72床余诗慕入院护理

13、评估单中医疗费用未评估。 颈肩腰腿痛科：1.70床龙淸兰三测单过敏栏内写“青霉素过敏”，入院评估单护士长未签字。2.128床武庆三测单入院前三天四测未画满三天。3.63床邓平国青霉素过敏未在三测单上标注。 血液肺病科：1.32床周丽华、16床张立荣、5床陈仁果三测单翻页无体重、血压。2.9月12日16床张立荣、5床陈仁果三测单未画体温、大小便未标注。 肾病风湿科：7床李霞四测单上9月20日24:00、9月21日16:00血压均未登记。 脾胃病科：1.46床吴立明9月19日体温38，9月20日、21日三测单均只画一次体温。2.21床刘罗根9月19日入院，9月20日、21日三测单均只画两次体温、脉

14、搏、呼吸。 肿瘤一科：住院患者外出责任书告知人未签名。 急诊科:1.9月14日晚班入院患者交班志未写入院时间。2.9月19日夜班未写交班志。 放疗科：50床骆锋9月2日护理查房记录双签名未打扛隔开。 中医肿瘤科：1.17床周美湘入院护理评估单护士长未签字2.9月8日病危患者李建国夜班未写交班志。 脑病一科：1.护理交班志上有危重患者，无压疮高危填写。2.10王芳（9-10入院），联系电话，中医诊断，护士长签名栏空白。 肛肠科：19床李永红、30床毕兴熊入院评估单上无中医诊断及辩证分型。 外科：1.交班志手术病人返回病房时间未写。2.9月18日交班志今日手术有空白无内容填写。3.12床刘海清（9

15、-20院），中医诊断，证型，护士长签名栏空白。 五官科：1.9月10日 +2床交班志未写入院时间，一天内有两页交班，未写转下页。2.57张秀珍中医诊断，证型。医疗费用栏未勾选，护士长未签名。 骨伤科：1.交班志内压疮、跌倒高危栏未填写。2.13床刘杰，生活起居，服药调护栏未评估。 骨三科：交班志9月8日及9月10日有跌倒、压疮高危，9月9日没有。 妇产科：1.9月5日交班顺序写错。2.交班志有涂改现象。 ICU：交班志9月6日转出未写时间 外三科：交班志9月20日入院8床病人未写诊断。五、原因分析：1、护士长对护士的管理力度不够。2、护理文书记录各环节交接不够严谨。3、护理人员对专业知识掌握不够，更不能加以灵活应用于指导护理工作。 六、整改措施：1、加强护士对护理文书的认识和护士的责任心。3、护士长要加强护理文书的书写指导及督察力度，加强护理工作各环节的无缝隙交接。4、加强中西医护理理论基础知识的学习，护理文书书写培训，提高护理文书书写水平。5、加强护士法律知识的学习和医疗事故的防范意识。6、护士长应加强病房管理的督查，定期抽查，发现问题及时采 取措施解决问题。7、效果追踪：1、未再出现实习生单独签名情况。2、仍有评估单完善不及时情况。