门诊医疗质量管理与持续改进.docx

1、门诊医疗质量管理与持续改进 门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3分1、检查门诊环境布局、医院感染预防与控制的管理、门诊管理信息系统。有无健全门诊的质量管理体系与服务流程及质量管理与持续改进的方案落实执行情况与完善的信息系统考核内容1项不达到要求扣1分（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度2分2、查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况， 考核内容1项不达到要求扣0.5分（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊

2、确诊能力，保障门诊诊疗质量。5分3、查阅有关资料及记录,现场查看门诊医师的配置适宜情况：主治医师以上的本院医师出门诊比例60%，门诊医师形成适宜的梯队。外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重20%。特殊（专家）门诊的管理：有专科（专家）门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不少于2次。实际出诊率90%。有专科（专家）门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-6人。考核内容1项不达到要求扣0.5分扣分至扣完为止（4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。5分4、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度

3、。执行常见病基本诊疗规范，对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用药。有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。门诊病历、处方等书写不合要求1例扣0.5分.考核内容1项不达到要求1分至扣完为止（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力2分5、查阅资料，有无突发事件预警机制和处理预案。发现问题能否及时给予处理并有记录考核内容缺1项扣1分至扣完为止（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。2分6、有合理的服务流程，方便患者就医，在岗员工熟悉服务流程、规范。抽查2-3名在岗员工对服务流

4、程的熟悉情况。考核内容缺1项扣0.5分（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。1分7、检查有关资料，检查执行传染病报告制度的情况，法定传染病报告率100%传染病报告率不达标扣1分 急诊医疗质量管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求2分1、现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料和记录。急诊科是否独立设置，科室布局、专业设置是否合理、分区明确，符合医院感染控制要求1项不符合扣0.5分（2）急诊医务人员经过专业培训，能

5、够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。2分2、急诊人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的60%。进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。1项不符合扣0.5分（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。5分3、检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录。抽查3名急诊医护

6、人员考核使用各种抢救设备、掌握心肺复苏急救技术情况。急诊科必备的急救设备（如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）及药品配备不全或不能正常使用扣5分；急诊设备或药品摆放不合理扣2分。其它1项不符扣1分，1人考核不及格扣1分至扣完为止（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。6分4、重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、

7、转诊等各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查急诊质量监控与管理及落实核心制度的情况。重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练所具备处理急危重症的能力。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件，特别是重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范。有确保应急电、氧气供应的程序；提供24小时急诊服务的二级临床学科85%；急诊药房、检验、放射科提供24小时全天候服务。输血科提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定之1项不符合扣2分（5）加强急诊留观患者管理，提高

8、需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。3分5、查留观患者的登记本及管理制度，检查需要住院治疗急诊患者的住院率及急诊留观时间。急诊留观时间72小时每例次扣0.5分.（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。5分6、查看急诊科死亡病历5份,按病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况和病历书写质量。急诊抢救是否合理检查，合理治疗、合理用药。 核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/例,不及时检查、用药、治疗等每项扣0.5分（7）医患沟通充分。2分7、检查死亡病历5份,知情同意书的签署情况缺知情同意书签署扣2分 临床检验质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查

9、方法要点判定结果（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。2分1、临床实验室集中设置，统一管理、资源共享。有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制。检查会议记录和规章制度。1项不符合要求扣1分（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3分2、检查科室布局是否合理、分区明确，工作流程安全、合理。消毒隔离工作和医疗废弃物及锐器的处理，符合医院感染控制和生物安全要求。有无防止意外事故的应急预案。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人定位、

10、定量保管使用制度及有无紧急通道导向标志1项不符合要求扣0.5分（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。2分3、检查开展检验项目，有无开展淘汰和未经批准的项目。检查特殊实验室的审批许可证1项不符合要求扣1分（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。2分4、查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查实施“危急值报告”制度1项不符合要求扣0.5分（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量

11、控制。5分5、检查省级的临床检验中心室间质评合格证明：室内质控、有完整的质控记录。有无失控记录和失控处理程序。检查标本采集、保存、传递和验收的规定。不及格的标本处理的程序和规定。参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质控指标达到规定要求。卫生部质评不及格项目要有分析、处理程序、改进措施。1项不符合要求扣1分（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。2分6、抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核制度。1项不符合要求扣0.5分（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。27、查检验项目和检测仪器操作规程及定期

12、校准检测系统：检测的仪器、试剂有无国家批准或注册的证明文件。检查仪器使用维修、校准的程序及记录和标准操作规程。有无及时淘汰经检定不及格的设备和试剂,查阅记录。1项不符合要求扣0.5分（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。28、发问卷调查。患者对检验部门服务的满意度90%医师与护理人员对检验部门服务的满意度90%1项不达到要求扣1分 感染性疾病科管理（13分）考核内容分值检查方法要点判定结果（）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度5分1、按医院感染管理办法医疗废物管理条例传染病防治法要求检查，感染性疾病科的建设是否符合要求：科室布局、设施、配置规范。肠道门诊，发热门诊、

13、传染病房等的建筑设计和服务流程符合医院感染管理的要求。1项不符合要求扣1分（）严格执行传染病防治法及相法关律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。3分2、查阅有关资料，检查法规、规章制度等的执行情况，有无传染病控制的预案及应急处理措施。无建立健全规章制度,组织实施不落实，1项扣0.5分（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。3分3、检查疫情报告登记的有关资料有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。医院按规定进行网络直报。法定传染病报告率100%。无专门部门或专人负责报告扣1分医院未按规定进行网络直报扣.1分. 法定

14、传染病上报不及时每例扣0.5分1例.传染病报告卡填写不合要求扣0.2分（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训2分4、查阅人员培训和考核的有关资料和记录：有无将传染病防治知识培训纳入医院规范化培训计划。定期对工作人员进行传染病防治法、新发生的传染病、季节性传染病知识和技能的培训。抽临床医生、护士、医技人员各1人考核传染病防治法知识。考核要点一项达不到要求扣0.5分，无培训计划扣1分，培训达不到要求扣1分。考核1人不及格扣0.5分. 医学影像质量管理与持续改进（23分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和

15、规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2分1、检查执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证缺相关资料及规章制度、许可证。1项不达到要求扣1分（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。5分2、检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查规章制度，岗位职责和技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。大型设备检查的操作人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，

16、缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。（3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。3分3、检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。（4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度5分4、检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度

17、及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告30分钟，一般病人报告24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.25分（5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。3分5、检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录1台设备没有检测报告扣0.25

18、分。无体检记录1人/次扣0.1分。发现1台设备无专人保养扣0.5分，有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分。（6）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症3分6、按病历书写规范要求，检查5份介入住院病历，重点查病程记录、介入治疗的适应证、医患沟通、术前讨论、手术记录、围手术期处理及治疗的合理性1项要求不达标扣0.5分,甲级病案90每低1%扣1分、发现一份丙级病历全扣2分（7）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意2分7、发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90不达到要求扣2分 药事质量管理与持续改进（25分）考核内容分

19、值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。2分1、查阅有关的制度等资料，检查落实药品管理法、医院机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等法规的具体措施是否到位。药事管理委员会组成、活动、记录是否规范。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。无落实法规的具体措施扣1分无药事委员会的组织机构扣1分，会议记录不完整扣0.5分抽检有关人员对法

20、规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务3分2、查阅有关资料，现场考查药学部门布局、服务情况、医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范、符合要求。门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应、住院药房实行单剂量配发药品考核内容1项不达到要求扣0.2分（3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。2分3、检查突发事件的应急预案及药事管理机制无突发

21、事件的应急预案扣1分药事管理制度及突发事件的应急处理措施缺扣2分。（4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。2分4、检查药事质量管理规范、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定，药品陈列管理规定，效期药品管理规定医院的用药目录、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资料考核内容1项不达到要求扣0.5分（5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测

22、和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。5分5、按处方管理办法、抗菌药物临床应用的指导原则、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，抽查一二类切口手术病历各五份，检查抗菌药物应用是否合理。有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（特别对用药失误、滥用药物的监测）。有药物不良反应与药害事件监测和报告制度。指导医师开展药物不良反应与药害事件的监测和报告。开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并向临床及医院管理部门提出药学干预措施。为患者提

23、供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责。考核内容1项不达到要求扣0.5分（6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。5分6、抽查100份处方，检查执行处方管理办法和开展医务人员处方管理办法的培训有关资料，加强处方规范化管理:药品实行通用名称，开展处方点评，登记并通报不合理处方的情况。医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。无处方点评记录，扣2分。无不合理处方登记、通报记录，扣2分。电

24、子处方未同时打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章，扣0.2分/1份。无培训记录，扣2分。处方未实行通用名称，扣3分（7）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。2分7、检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师是否签名符合规定. 考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。有无特殊药品临床应用规范化管理的程序与制度检查麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。麻醉药品的的“五专”管

25、理：（专人负责、专柜双锁、专用帐册、专用处方、专册登记）。无特殊药品和效期药品管理制度扣2分（包括验收、储存及管理情况等），考核药剂人员特殊药品管理的常识；一人不合格扣0.5分。随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求扣0.5分。抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣0.1分/张（8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。2分8、检查有无非药学专业技术人员从事药学技术及管理工作；有否使用过期变质失效药品；医院制剂有否批文。1项不达到要求扣0.5分（9）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意

26、2分9、发问卷调查患者、医师、护理人员对药学部门满意度90%不达到要求扣2分 医院感染管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。2分1、检查医院感染管理办法消毒技术管理规范医疗废物管理条例内镜清洗消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等文件的执行落实情况。检查医院感染管理的三级网络及各项规章制度。有无全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。无管理制度、全院控制感染方案、消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议缺1项各扣1分（2）根椐医院感染管理办法要求和

27、医院功能医院任务，建立完善的医院感染管理组织体系。2分2、是否有完善的医院感染管理组织体系。查会议记录和有关资料：医院感染管理委员会：每年至少两次会议，医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组职责制度等资料。配备专职人员：500病床不少于3人、1000病床不少于5人。医院感染知识培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。计算机管理：开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析无医院感染管理三级网络扣2分，未独立设置医院感染管理科扣1分，专职人员配备不合适扣0.5分，无开展医院感染知识培训考核内容中1项扣0.5分（3）医院感染管理部

28、门实行目标管理责任制，职责明确。2分3、检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗。医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等控制医院感染工作职责。发生医院感染暴发的报告制度及处理的应急预案按职能履行职责，一处不落实扣0.5分。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。2分4、按医院感染管理办法要求，现场检查医院的布局、设施和工作流程，特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、血液透析室、新生儿室内窥镜室、消毒供应室等。医院的布局、设施和工作流程1项不符合要求扣0.5分（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度

29、。2分5、检查医院感染病例监测资料，重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况。抽查10份病历及查阅医院感染病例报告卡，检查诊断和报告制度的执行情况。医院感染病例监测资料记录不全，抽检的使用中的消毒剂浓度不达到要求1项扣0.5分，发现1例漏报医院感染病例扣1分（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。4分6、检查对重点部门管理和开展监测情况：医院感染病例监测（感染发病率（或医院感染现患率）、漏报率、发病部位、多发室科、高

30、危因素、病原体及耐药性）、消毒灭菌效果监测如口腔科：接触血液或破损粘膜的诊疗器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械，必须灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水进行微生物监测，如果结果超标有及时处理记录；一次性透析器不得重复使用等。环境卫生学监测：环境空气、物体表面、医务人员手。重点部门管理和开展监测的项目1项不达到要求扣0.5分（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染等。2分7、查医院感染控制重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，检查医生和护士对医院感染诊断的掌握程度考核医院感染控制重点项目管查内容缺1项扣0.5分，1人不能正确回答医院感染及常见类型的定义与诊断标准扣0.5分（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。2分8、抽查2个病区的5名医护人员考核无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范、职业暴露防护的掌握情况。1人考核不合格扣0.5分（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械实施严格的清洗、消