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1、12使用连续无创血压监测系统或间歇测量的动脉血压测量仪在剖腹产中发现低血压资料Detection of hypotension during Caesarean section with continuous non-invasive arterial pressure device or intermittent oscillometric arterial pressure measurement（使用连续无创血压监测系统或间歇测量的动脉血压测量仪在剖腹产中发现低血压）C. Ilies1*, H. Kiskalt2, D. Siedenhans2, P. Meybohm1, M. Stei

2、nfath1, B. Bein1and R. Hanss11 Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Hospital Schleswig-Holstein, Campus Kiel,Schwanenweg 21, 24105 Kiel, Germany2 Medical Faculty, Christian Albrecht Universita t, Kiel, Germany* Corresponding author.E-mail: iliesanaesthesie.uni-kiel.d

3、e摘自： British Journal of AnaesthesiaPage 1 of 7 ；doi:10.1093/bja/aes224作者主要观点：1、剖腹产脊髓麻醉后低血压的发生很普遍；2、使用一种连续监测血压系统后其能明显监测到更多低血压的发生和更低血压值。3、与正常血压的母亲相比，使用 CNAP 进行血压监测的剖腹产，其婴儿的脐静脉 PH 值更小；4、在所有使用 CNAP 进行血压监测收缩压超过 100mmHg 母亲中，她们的婴儿脐静脉 ph 值大于 7.3。背景 ：剖腹产病人进行脊髓麻醉明显降低了母亲的死亡率和发病率。 然而，施行脊髓麻醉后 的主要副作用是可能产生低血压从而对胎儿

4、产生潜在的副作用。由于使用无创袖带血压监 测，可能会对产生的低血压无法实时监测到。 最近， 一种连续无创血压监测系统被应用到临 床上， 其监测到的 MAP 平均动脉压具有可以接受的一致性。 我们假设 CNAP 能够更可靠地 监测到低血压的发生相比无创袖带血压监测法。方法：选取 65 例施行脊髓麻醉的剖腹产病人。从施行脊髓麻醉开始之后到结束，总共取得了 888 对 NIAP 血压监测值（时间周期为每隔三分钟） 。结果 ：在平均每个周期下， CNAP 监测到的最小收缩压 （ 105mmHg ）明显低于 NIAP 监测到 的最小收缩压( 126mmHg )低血压监测次数在 CNAP 监测过程中是 3

5、9%，在 NIAP 监测过 程中是 9% 。使用 CNAP 能够监测到 90%的低血压发生，使用 NIAP 能够监测到 55%的低血 压的发生。当 CNAP 监测到的最小的收缩压大于 100mmHg 时，脐静脉 ph小于 7.25 的胎儿 酸中毒情况没有出现。结论 ：与 NIAP 血压监测相比， 在脊髓麻醉后 CNAP 能够监测到更多次数的低血压的发生和 更小的血压值。基于 CNAP 血压监测能够提高血流动力学的管理在这类病人中，特别是有 益于婴儿。关键词 ：麻醉、产科、动脉血压、低血压、并发症、测量技术、体积描记法剖腹产中脊髓麻醉的使用相比全身麻醉极大地降低了母亲的死亡率和发病率在西方国家

6、1。然而，脊髓麻醉中的交感神经阻滞会导致低血压的副作用，这种低血压的发生概率高达 95%2-4 。除了低血压的发生， 还有其他一些与低血压相关的普遍副作用， 如：产妇的恶心、 呕吐、眩晕，其概率接近 25%5,6 。这些低血压对产妇的副作用对于胎儿的影响还未知 7,8 。 因为这种低血压可能对于胎儿的伤害以及胎儿的氧合是完全依赖于母亲的动脉血压， 所以临 床上强烈建议对于产妇的血压应该密切进行监测并对低血压及时治疗 4 。通常情况下，临床 上获得连续精确的血压数据一般会进行动脉血压监测。 由于动脉插管可能带来的副作用， 例 如：耗时和并发症 9-11 ；一般临床上是不太接受使用动脉插管进行血压

7、的监测。因此，血压 的监测一般会通过上臂袖带监测方法进行监测。许多研究证明，外科手术中超过 20%的低血压事件未能被监测到，另外 20%的低血压虽然被监测到但是有一定的延迟 12；因此，未 能及时对于低血压的发生给予治疗。 Rout和Rocke13曾报道了脊髓麻醉后的 3分钟有 51%的患者发生了低血压。相比于每搏血压监测技术，这些低血压的发生可能会被传统的 NIBP 监测方法所漏检。 实际上， 对于剖腹产理想的血压监测方法仍然是没有最普遍的方法和最优 的 NIBP 监测周期。 NIBP 的监测周期从 20-30s 到 5 分钟，更多的依赖于个体产异性而不是 理论上的指导准则。最近，一种基于血

8、管卸载技术的新型无创连续血压监测技术( (CNAP TM Monitor 500,CNSystems Medizintechnik AG,Graz, Austria) )被提出，其监测原理血管卸载技术最初是被 Penaz和其同事发明。此监护系统在麻醉科进行了评估，其显示出同有创血压监测一样可以 接受的一致性。这篇研究的目的是为了验证在剖腹产脊髓麻醉中 CNAP 是否更为可靠相比 于传统的示波法血压监测技术特别是对于低血压发生时的监测。方法：这篇研究在 clinicaltrials.gov 上进行注册（注册号为： NCT01157520 ） .通过取得 Christian Albrechts U

9、niversity 伦理委员会的准许之后，同时取得了书面的同意书，选择了 80 名择期进行剖腹产手术脊髓麻醉的产妇进行研究。选入的条件包括其怀孕周期超过 30 周并计划施 行脊髓麻醉。排除的条件为：年龄小于 18 岁，心率失常、上臂患有血管疾病（最近实施过 血管手术、雷诺氏症、血管狭窄） ，脊髓麻醉的禁忌症以及出现的急诊病人。签订手术同意书之后， 病人会进行 5 导联心电图的监测、 示波法血压监测以及脉氧饱和度的 监测。进行外周静脉导管的穿刺之后，输入 500ml 的羟乙基淀粉（治疗及预防低血容量） 作为预加载液体。 CNAP （CNAPTM Monitor 500, CNSystems Me

10、dizintechnik AG） ）监测之 前进行初次的定标，并将定标时间间隔设置成每隔 30 分钟。示波法血压监测的时间间隔为 3min 。CNAP 和 NIBP 同步进行血压的监测并将血压监测数据实时记录在网上。我们是将 CNAP 手指袖套和 NIAP 的袖套放置在同一只手臂上。 在另一只手臂上， 放置输液导管。 CNAP 的血压监测值对于麻醉医师是不知道的，其对于低血压的治疗会基于 NIAP 监测的数值。 NIAP 监测的血压基准值被定义为手术开始时的血压初始值。 CNAP 监测的血压基准值是取 前 100 次每搏数据的平均值（在 CNAP 定标结束后） 。脊髓麻醉的施行是在坐姿体位下使

11、用 24G Sprotte 导管进行插管，同时进行 10-12.5mg 的高压布比卡因的气体麻醉。施行气体麻 醉之后，病人被带入妇产科手术室，仰卧位下腿抬高约 30 度左右，手术台像左倾斜。感觉阻滞被测试通过使用一个冷雾喷雾器看病人是否能够感受到寒冷的感觉。 低血压的管理如下 所示：（ i）当 NIAP 的收缩压低于 100mg 时给予 0.5ml 的 Akrinor 其等同于 50mg 的咖麻黄 碱、 2.5mg 的茶碱那林，其对于血压的效果接近于纠正血压到正常水平之前进行 10mg的麻 黄碱、 5ug 的去肾上腺素的重复管理。 （ii ）如果由于持续的高血压需要超过 200mg 的咖麻 黄

12、碱和 10mg 的茶碱那林，需要迅速补充第二次的液体： 500ml 的羟乙基淀粉溶液。 Akrinor 的作用机理是直接作用于 受体， 导致收缩力和心排量的适度增加。 第二次的药物效果是为 了增加静脉血管体积的紧张度 17,18.胎儿的体重、母亲的失血量是通过一个具有抽吸装置的 有尺度衡量的容器进行测量。 记录每隔 1,5,10分钟的 Apgar 评分和初次的脐静脉血气分析数 据。CNAP 系统包括一个双指套传感器、 一个上臂压力传感变换装置， 一个用于定标的上臂袖带。CNAP 的基本工作原理是通过外界的压力来保持手指动脉血液体积的恒定。 这是通过一个电 子系统来控制指套中的压力。指套中的压力

13、是随着动脉血压的搏动来保持血管体积的不变。 “体积卷加紧方法”是早在 1970 年 Penaz与其同事初次提出来的，其利用了一个内置的体 积描记器来检测血管体积的变化和电子伺服控制系统来调整袖套的压力。 我们使用中指和食 指来进行监测。 这个系统可以进行 5,10,20拍这样的设置。 在此次的验证性实验中， 所有 CNAP 的血压值都是以过去 10 拍的血压平均值作为移动的中值。这个系统在最近的一些研究中都 显示出与有创血压监测良好的一致性 15,16 。使用 Graph Pad 软件进行数据的系统分析( Prism Version 5 )。以舒张压低于 100mmHg 作为 低血压的发生或者

14、以低于其血压基准值 20%的水平作为低血压。 NIAP 的基准值是以在坐姿体位下初次测得的血压值。 CNAP 的基准值是通过定标结束之后的前 100 次数据的平均值。 为了比较 CNAP 和示波法血压数据， 我们以 3 分钟作为一个周期。 测量周期的开始是以 NIAP 初次进行充气开始。 当病人在建立标准监测之后和液体输入开始之前即开始进行测量数据的 分析。其包括椎管穿刺、抬高脚和左侧倾斜 20，消毒，切皮和拿出婴儿。对于所有数据的处理，使用 Kolmogorov Smirnov 试验来进行正态分析。分别计算每个周期中 CNAP 的 最高和最低血压监测数据的平均值以及对应的 NIAP 的血压值

15、，使用 t 试验来进行数据的比 较分析。非参数数据通过使用 Mann Whitney 试验来进行比较。 比较两种监测方法下对低 血压的监测和使用确切概率法来比较胎儿酸中毒情况的出现。 两种装置下监测的血压绝对值 通过 Friedman 试验来进行比较并通过 Dunns 试验法比较其一致性。数据若没有其他的形式 将以平均方差( SD)来进行显示。一致性的水平是以 P 100， 100）将病人分为两个组 .对于 CNAP ， 6 例病人被认为是正常组， 59 例病人被认为 是低血压组； 对于 NIAP ，29例病人被认为是正常组， 而 36例被认为是低血压组 （P0.05）， 我们未曾发现对于正常

16、组和低血压组的病人在 1分钟，5 分钟， 10分钟后和胎儿体重 Apgar评分显著的差异。低血压组（舒张压为小于 100mmHg ）脐静脉的 PH 值显著正常组： CNAP 分别为 7.30（0.06） 和 7.35（0.02），P 0.02,；NIAP 分别为： 7.29（0.06）和 7.32（0.04），P0.03.不论是对于 CNAP 还是 NIAP ，在低血压组中有 3 例新生儿的母亲其脐静脉的 PH 低于 7.2 显示出严重的 酸中毒（相比正常组而言） 。然而，通过 CNAP 进行血压监测时，所有 5 例酸中毒的新生儿 均在在低血压组中，而在 NIAP 监测中，在正常组中发现了 1

17、 例酸中毒的新生儿（见表一） 。 使用偏离血压基准值 20%的血压下降作为低血压的定义时， 其 PH 在正常组和低血压组中没 有显著的差异。 然而，在 CNAP 组中， 80%的酸中毒新生儿在低血压组中， 而在 NIAP 组中， 20%新生儿酸中毒在低血压组。对于两种监测技术，无论是正常组还是低血压组的新生儿， 其 Apgar 评分没有显著差异。表 2 显示出两种监测设备的舒张压。对于 CNAP 而言，在一 个监测周期中的最高舒张压和最低舒张压均被进行标记。 在所有的 888 个周期中最大的舒张 压为： CNAP 为 125.8（24.5）mmHg 和 104.7（23.4）mmHg，NIAP

18、 为 126.4（ 22.1）。对于 平均值，两种方法下的最大收缩压基本一致。最大的 CNAP 收缩压显著高于最低的收缩压 （P0.0001）。最低的 CNAP 收缩压显著低于 NIAP 的收缩压（ P 0.0001）。表 3 显示在两 种情况下以收缩压低于 100mmHg 时监测到的低血压的发生频率。在 888 个监测周期中， CNAP 监测到了 345 次低血压的发生（ 39%），NIAP 监测到了 77 次低血压的发生（ 9%）（ P 0.05） .表 1 病人特征数据表 2 婴儿体重、 PH 、 Apgar 评分（ 1,5,10 分钟）、产妇失血量、每一组的数量 表 2 888 个周期

19、中的舒张压数据值。对于 CNAP ，在 3 分钟内最低和最高的血压值；数据为平均值（标准方差） ；点状图，收缩压低于 100mmHg 被定义为低血压。表 3 显示了在两 种设备下低血压定义为收缩压 100mmHg 的情况时低血压发生的频率。在 888 个周期中， CNAP 监测到 345 次低血压的发生 （ 39%），相比之下， NIAP 监测到 77 次低血压的发生 （9%） （P 0.05）。表 4 显示了在两种设备下低血压定义为 血压基准值降低了 20%的情况时低血压发生的频率。在 888 个周期中， CNAP 监测到 376 次低血压的发生 （42%），相比之下， NIAP 监测到 2

20、08 次低血压的发生 （23%）（ P0.05） .表 1 CNAP 和 NIAP 正常组和低血压组脐静脉 PH ：低血压的定义：收缩压小于 100mmHg （A ）或者降低到血压基准值 20%以下（ B）。数据以平均值（平均方差） ，点状图， PH7.25 作为酸中毒的界限值； *P 0.03。表 2 888 个周期中的舒张压数据值。对于 CNAP ，在 3 分钟内最低和最高的血压值；数据 为平均值（标准方差） ；点状图，收缩压低于 100mmHg 被定义为低血压。表 3 显示了在两种设备下低血压定义为收缩压 100mmHg 的情况时低血压发生的频率。表4 显示了在两种设备下低血压定义为血压

21、基准值降低了 20%的情况时低血压发生的频 率。讨论这篇文献中， 我们验证了一种无创连续的血压监测设备在剖腹产脊髓麻醉中监测低血压的便 利性并与之同常规的血流动力学监测设备 NIAP 血压监测技术做比较。 在我们的前瞻性控制 临床试验中的主要发现有： （i ）显著地，使用这种连续设备会监测到更多的低血压的发生； （ii ）相比 NIAP ，CNAP 能监测到更低的收缩压数据； （iii ）当以收缩压 100mmHg 作为低 血压的发生时， CNAP 能够监测到 91%的低血压的发生， NIAP 能够监测到 55%的低血压的 发生；当以降低血压基准值 20%的水平作为低血压的衡量标准时： CNA

22、P 能够监测到 86% 的低血压， NIAP 能够监测到 63%的低血压；（iv ）CNAP 监测到的低血压母亲的婴儿其脐静 脉的 PH 相对正常组的母亲的婴儿更低。与 NIAP 做对比，所有收缩压超过 100mmhg 的母 亲中，其婴儿的脐静脉的 PH 值都大于 7.3。在过去的十年中对脊髓麻醉中低血压的干预和治疗一直都是备受关注 4,5,19,20. 低血压对 产妇的副作用如下：失去意识、眩晕、恶心、呕吐。婴儿会因为子宫流血量的减少而产生一 些潜在的副作用，如：缺氧导致的酸中毒（可通过血气分析和 Apgar 评分进行衡量） 。根据 不同研究中对于低血压的定义和研究方法的设计， 低血压的发生

23、概率的范围为 30%到 100% 。 因此，需要进行一些预防措施来预防和治疗脊髓麻醉中的低血压的发生。 虽然在一定程度上 可以减少低血压的发生但是低血压仍然是剖腹产手术中难以接受的高发生率事件。 尽管我们 会使用预加载体积即补液和血管活性药物来治疗低血压，但是低血压仍然会有 55-91%的发生率根据低血压的定义不同和测量技术的不同。NIAP 监测间隔的设置是此次研究中对于低血压发生事件频率高低的关键因素。但是临床上 对于 NIAP 的监测间隔没有相应的指导准则和证据。在我们国家，一般会选择 30s-5min 来 进行 NIAP 血压监测间隔的设置。设置的间隔越长，其产妇发生低血压、恶心、呕吐或

24、眩晕 的比重就越大。 Rout 和 Rocke13 报道了输液之后的 5 分钟内脊髓麻醉中低血压的发生率为51%-80% 。这个结果显示了：在理想和现实的血压监测间隔的选择的失衡。 持续重复的 NIAP血压监测会给病人带来一定的不适感。 综合上述原因， 在此次的研究中 NIAP 监测间隔的选 择是 3 分钟。 一个更短的 NIAP 的血压监测间隔可能会增高低血压的检出率。 一些产科麻醉室选择 1 分钟或者 5 分钟的 NIAP 监测间隔来对血压进行监测。 其监测间隔有些过度了， 但 是看起来这也是比较好的一个建议。 然而， 催产素的注入可能会改变产妇的血流动力学的稳Dyer 和其同事 23 发

25、现这种子宫收缩药会导致血压的下降和外周血管阻力的下降。对于心脏 功能受损的产妇， 例如：子癫前期的产妇， 催产素对于血流动力学的负面影响将会更加明显。 由于心脏的补偿机制， 将会加快心率， 那么每搏量的输出将会减少， 因此可能会导致低血压 发生时间的延长。 因此这些数据就支持了我们的观点： 即使由于交感神经阻滞导致的低血压 的风险已经解决了其后续还是建议进行连续动态的血流动力学的监测。我们的研究显示了连续动脉的血压监测能监测到更低的血压值和识别更多的低血压发生事 件，相比于标准的血压监测时间间隔 -3 分钟。两种方式下对低血压的监测率（基于血压基 准值降低了 20%和收缩压 100mmhg）为

26、：CNAP86%和91%，NIAP68%和 55%。因此， 在脊髓麻醉中这种非连续的血压监测方法可能漏检了将近 40%的低血压生发事件或者发生了监测延迟。 关于产妇低血压对于婴儿的潜在副作用其还未能明晰， 因此需要对母亲的血压 进行连续的监测。我们发现在收缩压 100mmhg 的产妇中，其婴儿的脐静脉 PH 值显著低 于其他的婴儿。 这种在正常组和低血压组的 PH 上的差异是基于 CNAP 能够分别出正常组产 妇和低血压组的产妇， 这也显示了使用 NIAP 这种非连续的至少 3 分钟才能监测一次的方法 可能会漏检产妇低血压的发生从而对胎儿造成潜在的副作用。 有 3 例胎儿其发生了严重的酸 中毒

27、情况，而其母亲的低血压发生事件被 CNAP 更及时的监测到了且可以给予及时的治疗。 然而，基于 CNAP 监测和 NIAP 监测对胎儿酸碱状态的评估还需进行大量的研究。 这篇研究 的目的不是主要集中于最后的测量结果。关于脐静脉的 PH 值需要临床给予更多的关注。基于我们的研究数据，以血压基准值降低 20%的水平作为低血压的标准其得出的数据结果劣于以收缩压 100mmHg 作为低血压的标准得出的结果。其中一个原因是因为部分病人会 因为紧张等原因导致其血压基准值的升高超过到 140mmHg 。第二个原因是因为酸中毒婴儿的分布，当使用 NIAP 进行监测时，有 4 例酸中毒的婴儿出现在产妇正常血压组

28、，仅仅只有 1 名婴儿出现在产妇低血压组； 而使用 CNAP 进行监测时， 至少五分之四的酸中毒婴儿会出 现在低血压组(血压基准值降低 20%的水平作为低血压) 。因此，我们建议最好是以收缩压 100mmHg 作为低血压的标准。无创连续血压监测系统的准确性可能会质疑。 对于 CNAP ，与有创血压监测血压监测的金 标准相比， 其显示出良好的一致性， 同时其能在腹部手术、 神经科手术和心脏外科手术中这 些血压快速变化的手术中及时监测低血压的发生 15 。也有一些证据显示 NIAP 和 IBP 只在一 定的情况下才有较好的一致相关性。这种差别体现在 Manios 和其同事在 IBP 监测的不同阶

29、段与 CNAP 进行监测比较的研究中 27。 NIAP 相比于 IBP 监测其收缩压降低了将近 19.8mmHg 。另一方面， IAP 和 NIAP 之间的这种偏差是在 AAMI 规定的标准之类。同时， 其研究人员还对这两种方法的收缩压偏差( 0.68-13.4)和舒张压偏差( 0.8-18mmHg )进行 了翡翠分析。我们的研究关注点没有故意集中在 IAP 和 NIAP 或者 CNAP 的偏差值，我们 得出的数据都是基于临床标准 NIAP 。然而， CNAP 监测系统的定标是基于上臂袖带。 因此， 对于剖腹产其关注点不在于与有创血压监测的一致性，标准的血压监测方式是与 CNAP 的 定标参考点是一致的。更多的关注点在于对血压变化的及时性监测和低血压监测后的治疗。因为 CNAP 是使用手指套进行信号的采集，其可能会由于病人频繁的体动而导致其准确性 的降低。所以，我们的研究中从这 80 例病人中剔除了这 6 例特殊的病人( 7.5%)。在临床 研究中， 可能这个比率看起来似乎有些高， 但是为