完整word版23食管平滑肌瘤内镜下食管良性肿物切除术临床路径.docx

1、完整word版23食管平滑肌瘤内镜下食管良性肿物切除术临床路径食管平滑肌瘤（内镜下食管良性肿物切除术）临床路径一、食管平滑肌瘤（食管良性肿物切除术）标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0）行食管良性肿物切除术（ICD-9-CM-3：42.33007胃镜下食管病损切除术）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）和胸心外科疾病诊疗指南（第二版）（同济医学院编著，科学出版社）。1.临床表现：多无明显症状，部分病例可有吞咽梗阻感等。2.辅助检查：（1）胃镜可见表面光滑、粘膜完整的食管隆起性病变；（2）胸部CT

2、及增强可见食管壁局部增厚；（3）食管超声内镜提示肿瘤来源食管固有肌层或粘膜肌层。（三）选择治疗方案的依据。根据胸心外科疾病诊疗指南（第二版）（同济医学院编著，科学出版社）。手术治疗：内镜下套扎辅助黏膜切除术、内镜下粘膜下剥离术（来源于食管粘膜肌层的肿物）；或经内镜粘膜下隧道肿物剥离术（来源于食管固有肌层的肿物）（四）标准住院日为10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D13.0，M8890/0食管平滑肌瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。1.必需的检查项目：（1）

3、血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）血型、凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）X线胸片、心电图、肺功能；（4）胃镜、腹部超声检查；（5）胸部CT；（6）超声胃镜。2.根据患者病情，可选择的检查项目：血气分析、相关肿瘤标志物检查、超声心动图、24小时动态心电图、胸部MRI等。（七）预防性抗菌药物的选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前30分钟预防性用

4、抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：内镜下套扎辅助黏膜切除术、内镜下粘膜下剥离术或经内镜粘膜下隧道肿物剥离术3.术中胃肠道内置物：胃管等。4.手术耗材：术中使用电圈套器、透明帽、橡皮圈、氩气刀、内镜一次性高频电切刀、一次性水刀、热活检钳、一次性内镜下注射针、网篮、异物钳、根据术中具体情况酌情使用一次性止血夹等耗材。5.术中用药：亚甲蓝、生理盐水、灭菌注射用水、玻璃酸钠、抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用解痉剂等。抗菌药物：酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌

5、素类），手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药；酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。 6.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。7.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复7天。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、肝肾功能、电解质。2.酌情复查项目：（1）X线胸片、食管造影。3.术后用药。（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行。术后预防用药时间一般不超过24

6、小时，个别情况可延长至48小时。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、粘膜保护剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。4.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、深静脉穿刺管。5.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。6.患者进食较差者，可静脉或肠内营养。（十）出院标准。1.恢复饮食。2.体温正常。3.没有需要住院处理的其他并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾等，需要进行相关的诊断和治疗。2.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行相关的诊断

7、和治疗。3.术后出现食管胸膜瘘、胸腹腔出血、消化道出血、肺部感染、胸腹腔感染、胃肠功能障碍、淋巴瘘、心脑血管意外、肺栓塞、深静脉血栓等所列严重并发症及合并症者，需要延长治疗时间。（十二）费用标准：17000元。二、食管平滑肌瘤（食管良性肿物切除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0） 行食管良性肿物切除术 （ICD-9-CM-3：42.33007胃镜下食管病损切除术）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作 询问病

8、史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 术前评估及讨论，确定手术方案 术前准备 完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权同意书 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 饮食 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 血型、凝血功能、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 胃镜、腹部B超（肝胆脾胰肾、腹膜后） 胸部C

9、T 胸片、心电图、肺功能 超声胃镜、血气分析（酌情） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 拟明日全麻下行食管平滑肌瘤摘除术 术前禁食水 术前留置胃管、尿管 备皮 备血 术中用药 必要时术前肠道准备 其他医嘱长期医嘱： 胸外科特级或一级护理 禁食水 吸氧 心电监护 持续胃肠减压，记量 持续导尿，记24小时尿量 静脉应用抗菌药物 静脉营养 其他医嘱临时医嘱： 镇痛药物 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 辅助戒烟 呼吸训练 宣教、备皮等术前准备 提醒患者禁饮食 呼吸功能锻炼 术晨留置胃管、尿管 术后密切观察患者病情变化 术后心理和生活护理病

10、情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5-9天（术后第2-6天）住院第10天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 观察生命征、引流量、呼吸音 视情况拔尿管 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 视病情复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质及血糖 视情况拔胃管，逐步恢复饮食 视情况停抗菌药物和静脉营养 上级医师查房，明确是否出院 住院医师完成常规病历书写 住院医师完成出院小结、病情证明单、病案首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等重点医嘱长

11、期医嘱： 胸外科一级护理 停记尿量 停吸氧 停心电监护 其他医嘱临时医嘱： 拔尿管 其他医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 停胃肠减压、记量 饮食：普食 半流质饮食流质饮食 禁食 其他医嘱临时医嘱： 拔胃管 其他医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 饮食：普食 半流质饮食流质饮食 其他医嘱临时医嘱： 通知出院 出院带药 其他医嘱主要护理工作 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 指导恢复饮食 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 指导恢复饮食 帮助患者办理出院手续 康复宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名