财政对医疗卫生投入综述.docx

1、财政对医疗卫生投入综述财政对医疗卫生投入综述 一、国外研究综述 （1）财政对医疗卫生事业投入的理论基础 ArrowKJ（1963）对医疗卫生服务的特殊性进行了开创性研究，其贡献在于界定了医疗服务市场与完全竞争市场的区别，提出医疗市场中医疗需求的不稳定性、医疗市场供给的不确定性以及供需双方之间的信息不对称（InformationAsymmetry）会导致道德风险（MoralHazard）、第三方支付和逆向选择（AdverseSelection）。Feldstein（1988）从理论角度分析居民基本健康卫生具有很大的外部性，基本医疗保障尤其是公共卫生具有公共品性质，医疗市场的信息不对称导致严重的市

2、场失灵，必须依靠政府基金的供给。政府应该通过强化信息披露、建立合理的医疗市场进入退出机制等手段，努力消除医疗市场的信息不对称问题，从而逐步减小医患双方由于信息不对称而造成的不同市场地位，并建立控制医疗费用上涨的有效机制，切实减轻居民的医疗风险。Sundar（1995）和Visaria（1994）的研究发现人们自费治疗时，偏好私人机构，而非公共卫生医疗机构。 Sanjay和Pradhan（1996）从理论上研究认为赢利型医疗保险市场缺陷可能把风险高但迫切需要治疗的病人排除在被保险人群体之外，财政参与提供非赢利性医疗卫生保险服务可以纠正保险市场缺陷和帮助低收入者。Fuchs（2000）认为采用公共

3、支持措施可以改变医疗供给机构的激励机制，切断医疗服务提供者的收入与其提供的服务之间的直接联系，避免他们为利润所驱动。Gupta和Dasgupta（2002）对大多数发展中国家的研究证据显示，政府支持的卫生系统常常是无效的，免费提供各种卫生医疗服务给公民实际上导致了医师数量的减少和服务质量的下降。公共服务质量的恶化同政府和公共卫生系统面临的破产结合在一起，使得卫生经济学家需要重新考虑卫生服务提供的方法以及认真思考成本恢复的问题。RichardG•Frank（2003）对医疗服务的供方进行分析，认为医疗机构作为患者的代理人和参谋对服务的种类、数量、方式等做出选择，医患之间存在着委托代理关

4、系（CommissionAgentRelation）和信息不对称的市场缺陷，产生医生从自身利益出发的诱导需求，存在着医患双方激励不相容（IncentiveIncompatibility）的可能性，导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵现象，政府必须干预。Sanjay和Pradhen从理论上研究认为赢利型医疗保险市场缺陷可能把风险高但迫切需要治疗的病人排除在被保险人群体之外，财政参与提供非赢利性医疗卫生保险服务可以纠正保险市场缺陷和帮助低收入者。发达国家的经验表明，政府对医疗卫生服务的投入与管理是各国通行的做法。 科克汉姆（2002）通过对发达国家的医疗保健制度研究表明：无论是社会化

5、的医疗保健体系还是分散化的医疗保障体系，各国政府实际上都对医疗保障实行直接和间接的管理和控制。AdamWagstaff（1999）等通过对12个OECD国家的医疗支出分析发现，居民自费比例仅占很小比例，政府税收支出与政府补贴的医疗保险是医疗支出的主要方式。欧洲发达国家在被福利国家危机所困扰的年代里，曾提出福利社会概念，重构安全网，促进社区、企业和个人的参与，强调政府与非政府组织的合作，并指出提供公平和有效率的卫生服务是一项政治任务（Bloom，1998）。 推崇经济自由化市场化的世界银行（1997）也强调指出，健康服务产业是一个不能听凭市场调节的领域，而需要政府进行干预。在1993年世界银行投

6、资于健康的年报中明确指出公共卫生和基本医疗服务是公共产品，应该由政府投资和管理，世界银行同时认为，疾病与贫困是密切相关的，基本医疗保健的缺乏是穷人无法提高健康水平，扶贫、公共物品、市场缺陷是政府在医疗卫生领域发挥主要作用的三条基本理由。一些发展经济学家研究了发展中国家政府投资对居民健康的影响及健康对经济发展的作用。西奥多•W•舒尔茨（1976）认为，人力资本表现为人的知识、技能、资历和经验等，即人的能力和素质。人力资本是通过对人力的投资而获得的，这种投资表现在货币形态上就是为提高人力的各项开支，包括保健支出、教育支出、劳动力迁移的支出等等。在人力资本投资的各种方式中，通过投

7、资于健康来改善人力资本存量的质量是提高人口素质、增加穷人福利的重要手段，同时也是促进经济增长的主要动力。 （2）DEA评估影响医院效率因素文献综述 数据包络分析方法（简称DEA），其优点在于处理多投入、多产出的问题，因此被广泛应用于效率水平的评估。第一个将DEA方法应用于医疗卫生领域的是Sherman（1984），其以比率分析法作为比较组（comparablegroups），对马萨诸塞州的7个教学医院中的外科医疗单元（medicalsurgicalarea）的经济效益做出了评价，得出DEA方法比传统的比率分析法更有效。从此以后，大量的学者研究了DEA方法在医院和医疗卫生系统中的应用。关于医院床

8、位规模与医院效率问题的研究GaynorM和AndersonGF（1995）利用19531987年间5000所样本医院数据，发现床位的增加会带来医院成本的迅速提高。Morey（1992）运用数据包络分析方法对美国300家医院的服务质量与医院成本的研究表明，医院床位的增加引起医院成本的上升。Aletras（1999）分别应用长期和短期成本函数对希腊91所医院进行比较研究，发现通过调整医院生产规模可以达到获得潜在效率的目的。PolyzosNM（2002）运用相关、回归分析研究医院效率发现：区综合医院（districthospitals）及综合的医院（generalhospita1s）床位数在2504

9、00张，社区医院（regionalhospita1s）及教学医院（universityhospita1s）床位数为400左右时医院效率高。关于医疗卫生服务机构所有权与医疗卫生服务效率关系的研究学术界一致认为医疗卫生服务机构所有权与医疗卫生服务效率肯定是存在一定关系的，但是究竟是何种关系，不同的学者提出了不同的研究结论，至今尚未形成统一的观点。Grosskopf和Valdmanis（1987）运用DEA方法分析了所选医院的效率，通过比较加利福尼亚市的22家公立医院（publichospitals）与60家私人非赢利医院（NFPhospitals）的经营效率，以四个投入指标和四个产出指标建立DEA

10、模型，得出的结论是：公立医院比私人非赢利医院有较高的效率，这是因为公立医院有严格的预算约束。#p#分页标题#e# Vivian和Valdmanis（1990）借鉴Grosskopf和Valdmanis（1987）所做的研究，使用与其相同的投入指标和产出指标，用DEA模型评估了密西根州的4l家医院（其病床数都超过二百个）的所有权类型（公立和私人非赢利）与医院效率间的关系。其结论表明，8家公立医院比41家私人非赢利医院有较高的效率。Valdmanis（1992）利用加入信用的DEA模型评估了1982年密西根州立政府所属的公立医院与私人非赢利医院的经营效率，同时利用DEA模型的十个不同的规范来测量模

11、型的敏感性，最后的结果是公立医院在专门技术上相对于私人非赢利医院更有效率。Ozcan和Luke等（1992）应用数据包络分析模型评估了弗吉尼亚州不同所有权类型的城市医院的技术效率。结果发现，在有效率的医院中，营利型医院较少，而政府和非营利型医院数量相近。同时营利医院与其它类型医院相比较，往往在供给和固定资产方面的投入较少，而在服务和劳工方面投入较多。 Ozcanetal（1992）用DEA模型分析了位于美国城市的所有非联邦制的不同所有权类型的医院（包括公立医院、私立非盈利医院和私立盈利医院）的技术效率。该模型选用四个投入指标：服务复杂度、医院规模、员工数和运营费用，三个产出指标：康复出院人数、

12、急诊人数和受训员工数。结果显示，在有效的医院中，私人盈利医院相对于公立和私人非盈利医院较少，而公立和非盈利医院数量相当；同时盈利医院与其它两类医院相比，在供给和固定资产方面的投入较少，而在服务和劳工方面的投入较多。与之观点不同的是，Hoganeta1（1987）认为医院的所有权类型与其效率之间没有显著的联系。Ferrier和Valdmains（1996）利用数据包络分析法研究美国乡村医院的效率时，得出如下结论：营利性医院的效率比非营利性医院和公立医院要高；医疗服务品质及医疗服务组合都会对医院的效率产生影响。Rosko（2001）研究了管理式医疗和其他环境因素对1631个美国医院于1990199

13、6年间的效率低下的影响，采用一个面板、随即前沿回归模型分析无效率的参数和无效率的得分，发现研究期间平均估计的低效率可以降低28。低效率与卫牛健康组织的参与以及行业集中度负相关，与医疗保险所占份额和盈利所有权类型正相关。关于评价医院的相对效率及其影响因素的研究VivianValdmanis和LilaniKumanarayake（2004）运用DEA方法分析泰国公共医院的服务能力和提供给贫困患者与非贫困患者的服务产出。ShawnaGrosskop和OimitriMargaritis（2004）运用DEA分析美国教学医院的运行效率。 JuanVentura（2004）运用DEA方法评价西班牙公共医院

14、效率。PierreOuellette和ValedeVierstraete（2004）运用DEA方法分析医院成本投入效率和成本投入的技术变化。Rosko（2004）利用随机前沿成本函数模型对美国616家医院行低效率分析，结果表明总成本的增加源于投入或产出价格的提高。Retzlaff•Roberts等（2004）使用DEA方法对27个OECD国家卫生资源利用的技术效率进行了测评。KaoruTone和BireshK•Sahoo（2005）运用DEA方法评价印度保险公司的成本效率和规模收益。Burgess和Wi1son用DEA模型分析了美国1985年至1988年公立医院的技术效率，

15、并用回归分析探讨了技术效率的影响因素，研究结论认为：提高卫生技术人员与非技术人员比例有助于提高效率；平均住院日对医院效率有正向影响；市场竞争程度对效率没有显著影响。大部分研究国外对于医疗卫生服务效率的研究是以医院为决策单元，运用一种或多种分析方法分析医院的总体效率、技术效率或规模效率。 二、国内研究综述 （1）财政对医疗卫生事业投入的理论基础 孟伟（1996）认为农村卫生是公共产品，并有公益性的特点，随着经济的发展将转变为福利性。王禄生（2001）建议按照公共财政分配原则，对纯公共、准公共、最低保障和基本医疗采取不同的筹资方式。对纯公共卫生服务项目，应由财政全额负担，对准公共卫生服务项目，政府

16、只对设施建设和部分运行成本提供资金，不足部分通过有偿服务收费补偿，由个人承担；对贫困地区通过中央和省级财政的转移支付，确保国家最低保障公共卫生服务项目的实施。杜鹰（2001）认为要改变过去按照人头和病床对卫生机构进行补贴的办法，遵循公共财政原则，把财政支持重点调整到支持公共卫生功能、预防保健、人员培训，加大转移支付力度，救助贫困人口，建立医疗保障体系等方面。王绍光（2003）认为非典危机突显了中国公共卫生的深层次问题，就是在卫生总费用大幅上升的同时，中国公共卫生状况改善不大、甚至有所恶化，并指出中国卫生工作指导思路的两个误区，即对经济增长的迷信和对市场的迷信，它们导致在公共卫生领域同时出现政府

17、失职和市场失灵。雷剑峤（2003），对宿迁医改提出了质疑，除了变公为私的指责之外，另一种更深远、也更击中要害的质疑是，将所有的公立医疗机构一股脑地改换门庭，此举是否会给农村公共卫生体系带来毁灭性的破坏。医院的身份如何确定，医院采取何种经营方式，如何进行行业管理，私人诊所的冲击如何消除，还有购买医院的巨额债务如何偿还，财政对于农村公共卫生的投入责任如何体现，许多问题还是个未知数，难以给出答案。 李琦（2004）、王俊华（2003）和马国贤（2005）主张针对我国目前公共卫生投入不足且财政力量有限的情况下，可以通过行业内部的预算制度改革，进而达到增加投入的效果。代英姿（2005）指出在不断增加公共

18、卫生支出规模的同时，还必须按照公共财政的原则重新调整支出配置，一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款。吕炜（2005）将公共财政定义为市场与政府妥协的产物，不仅仅是为了解决市场失灵。公共财政建设与和谐社会构建的关系，是由经济体制转轨与发展模式转型所决定的。当转轨进入中后期、进入完善社会主义市场经济体制阶段后，经济社会发展的目标由单纯追求经济增长转向各个方面的和谐发展，财政需要为这种和谐发展配置资源、参与调控。目前公共卫生体制、社会保障制度等领域的政府缺位，与越位，问题受到广泛关注，其根源也就来自于我国发展战略与政府职能的特殊性。发展战略受制于特定的发展水平，职能定位受制于

19、特定的转轨阶段。职能界定不清晰、不全面反映到政府支出方面，表现为公共性支出不足，支出结构调整缓慢，体制性障碍是短期内无法解决的难题。王红漫（2005）明确提出，公共卫生是以环境、人群、健康为模式，针对人群中疾病发生和发展规律，运用各学科的理论、知识、技能研究社会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因素，探求病因和分析这些致病因素的作用规律给予评价，并通过公共措施实施预防和治疗，以达到保护健康和促进健康的目标。张红妹（2006）以福建南平市疾病预防控制中心近3年来的有关数据，说明政府对公共卫生投入不足，出现了缺位、错位、越位现象，制约了公共卫生事业的发展，并从构建公共财政体制、完善公共卫生的财政

20、投入机制、改变财政供给模式、建立多渠道的筹制和加强资金监管等方面提出对策和建议。周寅（2006）的研究发现，我国19902004年间卫牛总费用指标的规模不断增长，而居民个人卫生支出却呈现快速增长，认为政府应承担起提供公共卫生的职责，基本医疗具有准公共产品的属性。#p#分页标题#e# （2）DEA评估影响医院效率因素文献综述 在我国最早研究DEA方法的是中国人民大学的魏权龄教授（1987），随后魏教授便正式提出了该方法的理论体系和数理分析模型。运用DEA方法，可以确定每个决策单元相对上一时期的效率以及规模收益的情况，而且对于DEA无效的决策单元，可以提供达至DEA有效的各种投入的目标水平。目前的

21、国内研究大多属于这一方面的应用。1994年，陈志兴等率先应用DEA方法对位于上海市的10所综合性医院进行了评价，开启了DEA在评价医院运行效率领域的先河。此后，越来越多的国内学者运用DEA方法来评价医院的运行效率。 1995年，宋虹、张友发采用DEA方法对北京某医院效率水平进行了评价，研究结果明，应用DEA这种操作简便、结论直观的方法来评价临床科室的效益是可行的。但是，DEA方法也存在着局限性，例如假定条件要求过于严格，模型的本质过于局限于经济运营效益等，因此，还需要结合具体情况对该方法进行改良。1999年，王燕燕、王敏应用DEA对部队医院的运营效益进行了评价，结果显示：医院对医疗成本核算工作

22、开展得越早越成熟，其效率值越高，同时，分级管理评审越好，效率值越高；其他的诸如医院驻地、医院类型、所属战区和编制床位等因素对效率值并没有显著的作用。2000年，庄宁等运用DEA方法对我国34家医院的技术效率进行了评估，结果显示，东南沿海地区医院的总体效率要高于中部和北方的医院，而中部和北方医院的总体效率又高于西部的医院，医学院附属医院有效率的比例比其他类型的医院要高。2001年，大连医科大学的侯文等应用DEA方法评价了全国12个省市34家医院的技效率。2003年，李杰、姜潮等在总结了DEA方法在医院效率评价的基础上，系统地论述了该方法在这一领域应用上的优点和不足。2005年，余春华论述了DEA

23、方法在评价医院效率时，指标选取的重要性。同时指出，最终得出的效率值并不代表医院本身的运营效率，只是相对于其他的待评估单位所处的位置。2006年，张宁等运用DEA模型分析了我国1982年、1990年和2000年各地区健产效率，总体上我国各地区的健产效率不断提高，但是东部、中部和西部呈现明显的差异。2007年，潘志明等选用2004年福建省84个社区卫生服务中心的调查数据分析了其相对效率，发现福建省各地区的社区卫生服务中心相对效率大多都非DEA有效，而且都不同程度的存在投入不足的现象。 2008年，李晓燕和谢长青利用2003年和2005年黑龙江省13个地区的数据，通过DEA模型分析了这13个地区的农

24、村医疗机构的相对效率水平。分析结果显示，黑龙江省农村医疗机构的效率呈下降趋势；黑龙江省各地区农村医疗机构的相对效率水平差异较大，在2005年被评价单元中DEA有效的共有4个，另9个非有效单元在各项投入上均有不同程度的差异；大多数农村医疗机构处于规模效益递减状态，2005年13个被评价单元中有7个单元为规模效益递减。2008年，罗良清等运用DEA模型测算了我国各地区的医疗卫生服务的生产效率，结果显示，总体上我国的医疗卫生服务的生产效率处于一个较低的水平，且地区间存在较大差距。 2009年，李显文，高越明等在回顾总结了国内相关研究的基础上，提出了数据包络分析时指标选择的原则以及方法，并在文中推荐使用自己的评价指标。综观以上研究可以发现，DEA方法在对医院效率进行评价时确实具有其他方法不可替代的很强的适用性和可行性。近年来，DEA模型不断得到扩展，其指标体系也趋于科学完整。与此同时，国内学者进一步结合秩和检验、多元回归分析等方法，以期找出影响DEA得分的主要因素。