人民医院质量管理体系文件科室行政管理文件.docx

1、人民医院质量管理体系文件科室行政管理文件检验科工作制度1.目的：明确检验科工作制度，严格要求全科人员按照工作制度进行日常检验工作，保证工作的有效顺利的进行。2.范围：适用于全检验科，包括血库。3.职责：3.1 工作人员：严格遵守，严格按照此制度完成日常检验工作。3.2 室组长：监督小组人员日常工作并考核。3.3 科室负责人：负责监督组长及岗位人员是否严格遵守了此制度，对违反此制度的人员进行纠正及处理，以保证各项工作健康有序进行。4.具体要求4.1、检验人员须遵守国家法律法规和医院规章制度，应执行科室制度和规范程序，恪守医疗服务职业道德，努力钻研业务，全心全意为病人和临床服务。4.2、检验申请单

2、须由临床医师逐项填写，要求字迹清楚、信息齐全，急诊检验应在申请单上注明“急”字。4.3、严格执行标本验收查对制度，标本不符合要求应立即与临床联系。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午3时前发出报告，特殊检验不超过48小时(除细菌培养等检查外)。急诊检验及时完成并发出报告，不超过2小时。4.4、严格执行检验报告审核与登记发放制度，认真核对检验结果，作好登记和审核，签名后发出报告。检验结果与临床疾病不符合或可疑时，主动与临床科室联系；发现检验目的以外的阳性结果、危急值或极值结果，应主动报告。4.5、提高生物安全防护意识，严格执行医院感染管理制度。工作人员严格遵守安全防护规程

3、。标本按操作程序作好测定、保存处理。实验室废弃物均必须及时消毒、清洗，无害化分类处理，防止医院内感染及其他生物安全事故。4.6、仪器和试剂必须“证照”齐全，符合质量标准。操作人员严格遵守操作规程，定期检查试剂和校准仪器。4.7、建立全面质量管理与持续改进制度。加强室内质量控制，科内质量检查规范化。改善分析前、后的质量管理，加强与临床沟通。积极参加室间质评，保证室间质评达标。4.8、认真接受和处理病人和临床的投诉，提高服务质量。加强与临床联系，积极配合医疗、科研，引进新技术、开展新试验。4.9、定期组织安全教育，增强安全意识，遵守安全规则。菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆物指定专人严加保管、定期

4、检查。防火、防盗、防安全事故。4.10、爱护仪器设备，定期保养。精密仪器专人保管、专人使用。爱护公物，节约水电，节约试剂及其它消耗材料。4.11、值班人员必须严守工作岗位，认真执行各项规章制度。4.12、进修实习人员有专人带教，做到放手不放眼，做好定期考核。5.相关程序及记录检验科月考核表检验科奖惩制度检验科人员工作职责等检验科仪器管理制度1.目的：明确仪器使用及管理，防止仪器的损耗，保证检验结果及时准确发出。2.范围：适用于全检验科，包括血库。3.职责：3.1 分管人员：严格遵守本规定，做好本职工作，减少工作失误，保证仪器正常工作。3.2 室组长：监督工作人员做好相关工作，协调处理人员分工合

5、作，根据小组发展需要制定相应的仪器采购计划。3.3科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，负责仪器的报废及申购工作。4具体要求仪器管理按照医院和设备科相关制度执行。为加强仪器管理，结合检验科具体情况，制定以下相关要求规定：4.1、严格遵守国家法律法规，严格审核仪器设备“证照”。所有仪器设备建档造册、帐物相符，落实到组。4.2、科室成立设备管理小组，负责仪器设备器材的申购、更新、选型论证及使用维修保养的管理工作。科主任全面负责。下设一名仪器管理员，一名计量员。4.3、仪器管理员负责仪器账目管理，并与各组组长协调配合，做好仪器日常管理工作。计量员配合设备科做好计量测试设备及器具的定期检定校准，及日常

6、计量管理工作。4.4、各组组长负责本室仪器的全面管理，包括仪器操作规程编写，仪器使用培训与考核，参加并监督仪器的正确校准、使用及常规保养，仪器配件和消耗品的申购及使用管理，仪器故障的及时维修或报修，使用及保养维修记录的监督等。对精密贵重仪器，须指定专人负责仪器参数设置、仪器深度保养及维修。4.5、各仪器责任人要深入学习仪器说明书，了解分管仪器的工作原理及使用操作保养程序，做好仪器校准及使用登记、日常清洁保养及记录。多人共同使用的仪器，责任人要督促使用者按操作规程使用、按规定作使用登记和清洁保养。4.6、全科人员须自觉学习，严守操作规程，按规定作使用登记和清洁保养。禁止擅自修改仪器参数。仪器使用

7、培训考核不合格者，禁止上机操作。4.7、仪器配件及相关消耗品要加强管理。由仪器责任人和组长负责清点和保管，并根据需要申购。申购须填写申购单，经科主任签字同意，再报设备科审批购买。4.8、所有仪器均要在设备科登记在册，禁止使用仪器“证照”不齐的仪器、未经设备科登记的设备。4.9、仪器管理纳入医院和科室考核。若违反制度，按制度规定处理。造成经济损失的，按医院规定赔偿。5.相关文件及记录 检验科仪器使用登记表检验科仪器维护保养登记本及相关质量管理文件检验科试剂管理制度1.目的：明确试剂使用及管理，防止试剂的损耗，保证检验结果及时准确发出。2.范围：适用于全检验科，包括血库。3.职责：3.1 分管人员

8、：严格遵守本规定，做好本职工作，减少工作失误，保证试剂充足和日常检验工作正常进行。3.2 室组长：监督工作人员做好相关工作，协调处理人员分工合作，根据小组工作的具体情况制定相应的试剂定购计划。3.3科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，负责试剂的招标、更换及定价讨论相关工作。4.具体要求：4.1、科室试剂由药事管理小组全面管理，由主管主任负责，由专人实施。试剂专管人员分管购买和保管试剂。各专业组指定专人负责组内试剂管理，由组长监督负责。4.2、严格遵守国家有关政策和法律法规，试剂供货方必须“三证”齐全，试剂符合质量标准，严禁使用过期试剂。4.3、常规试剂按使用量定期计划购买。由各专业组长负责制

9、定本专业组试剂购置计划（试剂种类、厂家、规格、参考价、数量、效期及其它特殊要求）填写申购单，分别交科室试剂专管人员审核、签字，交科主任签字后，由药剂科审核、联系购买。4.4、特殊的、新项目的、贵重的试剂，以及更换试剂厂家，购置计划要提交科主任审查，由管理小组讨论决定。使用情况要向科主任汇报。4.5、试剂购回后，由药剂科与试剂专管人员按购置计划验收出库，妥善储存，并通知专业组签字领取。拒收无“三证”、无批号、未纳入计划的或价格不符的试剂。厂商的送货清单、发票、货物，由试剂专管人员验收签名，作库存试剂分类流水账，定期审核。4.6、将试剂采购清单（分次审核和记录试剂种类、厂家、规格、数量、供货商及购

10、买价格及日期，并按年度编序号）、发票，按月统计试剂购买金额，交科主任审查、签字，报经管办。4.7、试剂专管人员和各组要认真保管试剂，定期检查冰箱，清点库存，避免重复购置，进出试剂要上账，领取试剂者要签名。科室试剂专管人员每月结账一次，统计各种试剂入库、出库和库存量，连同库存试剂分类流水账交科主任审阅。4.8、试剂（尤其易燃、易爆等药品）保存要严格按要求存放。剧毒试剂必须由科主任和专人负责登记保存，放保险箱内，使用时由使用人和保管人双签名，并注明时间和用药数量。4.9、各专业组要经常与试剂专管人员联系，库存量不足时要提前申购；要及时将试剂质量问题向试剂专管人员反馈，要管理好试剂，并做好试剂质量评

11、价工作。4.10、各专业组按月统计各试剂用量，组长核对后上报科主任。科主任不定期检查试剂帐目。每年将试剂购买及使用情况向全科职工通报。4.11、各组试用试剂，组长须书面报告试剂审查情况及试用目的，经科主任审查同意。作专门入库登记，并如实记录使用情况。试用试剂只能用于内部评价，严禁收费或出具检验报告。5. 相关文件及记录 检验科试剂出入库登记表试剂更换使用登记表检验科试剂耗材采购程序1.目的：明确试剂耗材的具体采购程序，保证整个程序透明公正。2.范围：适用于全检验科，包括血库。3.职责：3.1 分管人员：严格遵守本规定，做好本职工作，定期综合各小组上报的试剂订购计划。3.2 室组长：监督工作人员

12、做好相关工作，协调处理人员分工合作，根据小组工作的具体情况制定相应的试剂耗材定购计划。3.3科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，负责试剂的招标、更换及定价讨论相关工作。4.具体要求检验科试剂耗材是检验科主要的成本消耗，为规范检验科试剂管理工作，保证各检验项目有效、经济、顺利的开展，依据药品管理法、医疗器械管理条例和国家药品食品监督管理局关于规范体外诊断试剂管理的意见的通知要求，结合我院试剂管理有关规定，制定相应要求：4.1、所有临床常规使用试剂由管理小组统一管理。经医院试剂管理小组同意后，才能按计划购买。任何个人不得自行购置、更换试剂。4.2、各专业组应按照规定要求，根据实际需要，及时、准确

13、填报试剂购置申请单（日期、项目、规格、数量），交试剂管理员1（钟保红）审核。4.3、试剂管理员1接到各专业组的购置清单后，认真审核购置清单内容，同时查看库房存货，根据实际工作量的需求，确定数量，并签字。4.4、试剂管理员1将签字后的购置清单交科主任审核，科主任在审核确定后签字，并将购置清单交试剂管理员1依次订购。4.5、购置清单上货物到货后，由试剂管理员2（竹惠敏）根据货物清单核对其数量、发票金额，并将货物交试剂管理员1，监督其作好入库登记。4.6、各专业组根据工作实际需求，到库房由试剂管理员1发放所需试剂，同时填好出库登记。4.7、试剂管理员2在每月末审核出入库登记，在审核无误后，做好试剂出

14、入库报表，连同试剂发票交药剂科审核。4.8、每月试剂发票不得余漏、丢失，必须全额上缴药剂科审核。每月试剂出入库报表，交科主任一份备查。5. 相关文件及记录 检验科试剂订购计划登记表值班及交接班制度1.目的：明确值班及交接班相关流程及注意事项，保证工作的顺利进行，防止医疗缺陷的发生。2.范围：适用于全检验科，包括血库。3.职责：3.1 工作人员：严格遵守本规定，做好本职工作。3.2科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，对于违背本规定的行为进行处理。4.具体要求：4.1值班岗位包括中班、调班、夜班和节假日值班。因单独值班，更须加强责任心，严守岗位，自觉执行操作规程，热情接待病人。4.2准时上、下班

15、，坚守岗位。因工作外出，要留言或通知相关部门（如院总值班、急诊科），说明外出时间、去向和原因。事成后及时返回。4.3按规定交接班。中班可口头交班；其它班须按规定事项书面交接并签字。4.4上班后检查仪器、试剂和器材，随时准备接待病人。检验随叫随到，在规定时间内出具报告，必要时电话通知。急诊多时，分轻重缓急进行检验，并向临床和病人耐心解释。4.5工作认真负责，接收标本时核对病人姓名及申请单；若有疑问，应及时复查和同临床联系；出具报告时复核并签字；住院化验和危重急诊化验，必须注明收样、报告及电话通知时间，并登记结果和有关内容。4.6如遇到病员多、标本量大，无法独自完成时，可调机动，不能解决的问题，视

16、情况及时请示院总值班、科室二线班或主任协助解决。4.7要保持值班室的清洁卫生，为病人和自己提供良好的就医和工作环境。4.8下班前维护和检查机器，检查试剂和器材，整理桌面，打扫清洁。清理当班的化验单及收据，住院部化验单要及时记账。当班工作一般当班完成；未完成的标本和工作要作交接。4.9值班涉及血库的工作，参照血库工作职责执行。5.相关记录值班登记本交接班登记表急诊检验工作制度1.目的：明确急诊检验工作的具体内容，合理使用急诊检验，保证日常及急诊工作的顺利进行。2.范围：适用于全检验科，包括血库。3.职责：3.1 工作人员：严格遵守本规定，做好本职工作。3.2科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，

17、对于违背本规定的行为进行处理。4 具体要求：4.1、为保证急诊、危重病员的抢救和诊治，特制定本制度。4.2、急诊检验限于门诊急诊病人、新入院病情严重者、已住院病人病情急剧变化者，检验人员必须保证24小时急诊服务。4.3、急诊检验申请单由医生根据病情实际需要，逐项填写，注明“急诊检验”和送检时间。检验人员收到标本后，立即注明收标本时间（24小时记时，准确到分），必要时要求送标本人签字。及时检验，将结果电话通知临床，并注明报告时间及登记结果，必要时记录接报告人姓名。急诊项目须在两小时内完成并报告，其中常规项目应在2小时内完成并报告。4.4、急诊检验范围：三大常规、常规尿化学、隐血、胸腹水和脑脊液常

18、规及生化、血糖、钾、钠、氯、钙、血气及酸碱分析、肌钙蛋白I、肌红蛋白、尿素、肌酐、淀粉酶、细菌培养、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、DIC一般检验（三P试验、FDP）、血氨测定等。4.5、如需作其他或特殊检验，请事先与检验科值班人员联系，根据实际情况，协调解决，并告知临床。4.6、值班人员应坚守工作岗位，负责做好急诊准备工作（仪器调试、试剂及器材等），并做好交接班记录和登记、记账、统计工作。4.7、遇特殊情况、突发事件，及时通知院总值班和二线班负责人或科主任。5.相关记录急诊标本接收登记表急诊报告登记表检验科考核制度1. 目的严格及规范科室考核管理

19、，合理安排工作，保证工作有序效率进行。2. 适用范围适用于全检验科，包括血库。3. 职责3.1 工作人员：严格遵守本规定，做好本职工作。3.2 室组长：负责对小组内所有人员进行考核。3.3科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，对室组长进行考评。4. 具体要求4.1检验科考核制度以卫生行政部门的“医疗质量管理办法”、院职工年度考核办法（医院工作制度职责汇编p48）的精神、原则和办法为准，结合本科具体情况制定本制度。4.2按院职工考核制度（p42）严格考勤。设置专人管理，每天上下午各进行一次考勤。每月考核上报。4.3按院医德考核制度（p9）每年对职工的医德医风进行一次评价考核。4.4参照院“三基”

20、培训考核制度（p72）、主管技师培养考核试行办法(p168)和高级职称人员继教考核试行办法(p170)，按我科继教培训规划进行技术考核：每年全员“三基”考核和继教考试1-2次，继教学分25分。技师在轮转期间，由专业组在其结束轮转时作技能考核和理论知识考试，并做好总结，合格后方能出科；本科学历者每2至3年完成论文一篇或译文一篇。主管技师每1至2年完成论文一篇或综述一篇（专科学历者译文一篇），并参加科室小讲课。高级职称另要求指导开展新技术、新项目及科研，参加临床查房、咨询和学术讲座等。4.5按照医院医疗缺陷管理规定、我科岗位职责的检查制度和各专业质量控制方案进行日常工作质量的检查和考核，其考核与绩

21、效挂钩。5. 相关文件及记录成都市医疗机构考核表成都市第二人民医院年终考核表检验科考核表科务公开及知晓制度1.目的严格及规范科室科务管理，合理安排工作，保证职工的决策知晓权。2.适用范围适用于全检验科，包括血库。3.职责3.1 工作人员：严格遵守本规定，做好本职工作。3.2科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，及时传达医院及科室相关规定。4 具体要求为了加强民主集中制，保证上情下达、下情上达，实现科室的科学和民主管理，创造团结、和谐、高效率的工作氛围，做好为病员和临床的服务工作，特制定以下制度：4.1、科主任及有关人员参加医院和上级机关会议后，有责任将医院及上级的会议精神或文件内容，在科务会、

22、晨会或其他会议上传达。重要内容要传达到每个人。4.2、职工有责任了解和学习有关法律法规、规章制度及政策精神，作为自己的行为规范，严格要求。4.3、医院及科室的有关文件或规章制度文本，科室均应妥善保管，便于职工查阅。职工对内容有疑问的，科室有责任及时向上反映，寻求解答。4.4、科室在住院部和门诊值班室各准备一套文件夹，纳入医院及科室的一些常用重要规章制度，或临时重要告知事项。在各亚专业实验室准备文件夹，保管各组相关职责制度和操作规程。每个职工都应经常翻阅、自觉学习，并爱护和保管文件夹。4.5、科室有关人员调动安排、大型仪器购置、规章制度制定或修改、奖金分配等重大事项，须经科领导小组（包括科主任和

23、各组组长，必要时包括工会小组长）讨论通过并向全体职工通报、征求意见。一经通过，全科职工有责任遵守执行。4.6、通报后的规章制度、方案和操作规程等，一经纳入、超过20天，即视为每个职工都知晓，并须遵守执行。4.7、科主任应每年一次向职工通报科室工作情况，包括科室管理、质量状况、财政收支以及科研等工作。4.8、职工对科室工作有意见，可向组长、科秘书、科主任反映，亦可向医院或上级机关反映。特殊问题也可采取行政诉讼等行动。5. 相关文件及记录检验科会议记录表检验科安全管理制度1 目的规范科室管理，减少及防止差错事故的发生,保证工作顺利进行。2.适用范围适用于全检验科，包括血库。3.职责3.1 工作人员

24、：严格遵守本规定，做好本职工作。3.2科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，对于违反本规定的进行处理。4 具体要求4.1、学习和遵守国家关于医疗服务安全、消防治安安全、生物安全防护、公共卫生突发事件处理、危险物品管理等方面的相关法律法规，提高安全知识，加强防范意识。4.2、科主任、各班组长是科室、班组的安全管理责任人。每个职工对本岗位及值班期间的安全管理负责。4.3、科室安全管理小组由科主任、科秘书和各专业组组长组成。组长保勇，副组长吕艳、黄杰，组员王路长、马冰梅、李毅、付蓉、张忆加、尹亚非、耿琳。4.4、要把安全管理工作纳入科室日常管理工作当中。每季度至少一次全科的相关学习与宣传。管理小组每

25、季度至少有一次专题研究科室安全工作，每月一次安全工作自查，并纳入每个人的绩效考核。4.5、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆物专柜存放，指定专人严加保管、定期检查。领用时须主管人员和领用人员都在场，作好领用登记。4.6、在岗位职责、操作规程、值班及交接班等制度中，要明确规定医疗安全，生物安全防护、贵重仪器使用，剧毒药品、易燃易爆物品管理，电气安全，防火、防盗、防不安全事故等有关内容，并经常检查监督，改进落实。4.7、建立和不断完善突发事件应急处理预案。对实验室所发生的涉及安全的事件和处理情况，应及时按规定上报，并作好记录。4.8、若在实验室检查中发现疑似重大传染病阳性标本，应立即通知科主任及相关

26、专业组长，作进一步确认，通知医务科/保健科、或院总值班。4.9、若在实验室发生微生物或毒物外溢事故，或其它意外事故，立即按相关应急规程作处理，并报告科主任及相关主管部门。5.相关文件意外事故处理制度检验科医疗缺陷登记制度检验科意外事故处理方案1.目的规范科室管理，减少及防止差错事故的发生,保证工作顺利进行。2.适用范围适用于全检验科，包括血库。3.职责3.1 工作人员：严格遵守本规定，做好本职工作。3.2科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，对于违反本规定的进行处理。4.具体要求由于存在仪器设备或设施出现意外故障或操作人员出现疏忽和错误的可能性，生物医学实验室发生意外事件是不可避免的，有时会造

27、成严重后果，对操作者本人、共同进行操作的工作人员和实验室环境造成威胁。因此,妥善、果断地处理这些意外事故对于保证实验室安全至关重要。导致感染最多的几种实验室事故：溢出和泼洒、针头和注射器、锐器、碎玻璃。制订各种意外危险的应急预案是必要的。4.1菌(毒)外溢在台面、地面和其它表面 戴手套、穿防护服，必要时需进行脸和眼睛防护。 用布或纸巾覆盖并吸收溢出物。,并立即覆盖周围区域。通常可以使用5%漂白剂溶液(次氯酸纳溶液)或有效氯20005000mg/L消毒液。 使用消毒剂时,从溢出区域的外围开始，向中心进行处理。 作用适当时间后（例如30min),将所处理物质清理掉。如果含有碎玻璃或其他锐器，则要使

28、用簸箕或硬的厚纸板来收集处理过的物品,并将它们置于可防刺透的容器中以待处理。,重复第25步）。 将污染材料置于防漏、防穿透的废弃物处理容器中。，通知主管部门目前溢出区域的清除污染工作已经完成。4.2菌(毒)外溢在防护服上应立即进行局部消毒、更换。污染的防护服用消毒液浸泡后进行高压灭菌处理。4.3菌(毒)外溢到皮肤粘膜这种情况被视为有很大危险，应立即停止工作，能用消毒液的部位可进行消毒，然后用水冲洗152Omin。处理后安全撤离，视情况隔离观察，期间根据条件进行适当的预防治疗。4.4皮肤刺伤若皮肤被刺破应被视为有极大危险，应立即停止工作，对伤口进行挤血、肥皂水冲洗、酒精棉球消毒等。视情况隔离观察

29、，其间根据条件进行适当的预防治疗。4.5离心管发生破裂非封闭离心桶的离心机内盛有潜在感染性物质的离心管发生破裂 这种情况被视为发生气溶胶暴露事故,应立即加强个人防护力度,其处理原则如下: 如果机器正在运行时发生破裂或怀疑发生破裂，应关闭机器电源，停止后密闭离心筒至少3Omin，使气溶胶沉积。 如果机器停止后发现破裂，应立即将盖子盖上,并密闭至少30min。 发生这两种情况时都应报告实验室负责人。随后的所有操作都应加强个人呼吸保护并戴结实的手套(如厚橡胶手套),必要时可在外面戴适当的一次性手套。当清理玻璃碎片时应当使用镊子,或用镊子夹着的棉花来进行。所有破碎的离心管、玻璃碎片、离心桶、十字轴和转

30、子都应放在无腐蚀性的、已知对相关微生物具有杀灭活性的消毒剂内。未破损的带盖离心管应放在另一个有消毒剂的容器中,然后回收。离心机内腔应用适当浓度的同种消毒液反复擦拭，然后水冲洗并干燥。清理时所使用的全部材料都应按感染性废弃物处理。所有密封离心桶都应在生物安全柜内装卸。4.6发现相关症状若操作者或其他实验室人员出现与被操作病原微生物导致疾病类似的症状，则应被视为可能发生实验室感染，应立即到指定医院就诊，并如实主诉工作性质和发病情况。在就诊过程中，应采取必要的隔离防护措施，以免疾病传播。4.7事故报告 发生上述突发事件或事故，在妥善处理的同时须向实验室负责人口头报告。负责人应立即向上级报告，必要时及

31、时进入现场作处理。应如实填写事故记录和事故处理记录。 处理后负责人应立即向单位生物安全委员会作详细汇报。 生物安全委员会及时对事故作出危险程度评估，12h内向单位上级主管部门汇报。 分析事故原因、经过、后果、责任和影响，总结教训写出书面总结，并对感染者的发病过程作详细记录和检验。5.相关文件检验科安全管理制度检验科差错登记表岗位责任的检查制度1.目的规范科室管理，监督岗位责任的落实,保证工作顺利进行。2.适用范围适用于全检验科，包括血库。3.职责3.1 工作人员：严格遵守本规定，做好本职工作。3.2科室负责人：监督全科室人员遵守此规定，对于违反本规定的进行处理。4、 具体要求4.1岗位责任以国家医疗法规为准绳，以救死扶伤的医德为灵魂，以专业技术规程为标准，制定相应岗位的工作规范。4.2岗位责任是上岗人员应承担的基本职责。上岗前应主动学习了解，上岗后须自觉执行。不了解或不执行岗位职责的人员，不宜上岗。4.3岗位责任的执行情况要有检查制度检查落实，以维护工作秩序，保障医疗活动正