内分泌专业5个病种临床路径.docx

1、内分泌专业5个病种临床路径卫办医政发201149号文件附件垂体催乳素瘤临床路径（2011年版）一、垂体催乳素瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为垂体催乳素瘤（10：D35.2 M82710/0）。（二）诊断依据。根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、 （ 主编 ,1998年，第九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.性腺功能减退和泌乳：女性表现为月经紊乱或闭经，男性表现为性功能低减。部分患者可合并泌乳或触发泌乳。2.垂体腺瘤压迫周围组织的临床表现：如头疼、视野缺损；部分患者合并其他垂体功能减低的临床表现。3.血清学测定催

2、乳素水平显著升高。4.鞍区提示垂体有占位性病变。5.除外其他垂体疾病以及原发性甲状腺功能减退症、生理性、药理性催乳素水平的升高。（三）选择治疗方案的依据。根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、 （ 主编 ,1998年，第九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.药物治疗：溴隐亭为首选药物。溴隐亭治疗适用于：对溴隐亭敏感、无不可耐受及不良反应的患者。对溴隐亭不耐受或治疗效果不佳者可选用其他多巴胺受体激动剂。不适用药物治疗情况：肝肾功能异常、对药物治疗不敏感或不能耐受其副作用。2.手术治疗:大腺瘤及出现肿瘤压迫症状、各种原因不能坚持药物治

3、疗以及药物治疗效果不佳者。3.放疗或伽马刀治疗：不作为一线治疗。适用于不能耐受药物及手术治疗或手术后辅助治疗患者。（四）标准住院日为1014天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合10：D35.2 M82710/0垂体催乳素瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血脂和电解质； （3）X线胸片、心电图、腹部超声、乳腺及妇科超声（女性）；（4）视力、视野检测；（5）鞍区：平扫+增强（对于微腺瘤应该做动态增强）；（

4、6）（休息状态下）至少两次。若水平明显升高，做溴隐亭敏感试验，以选择确定药物治疗的有效性；（7）垂体前叶功能检查：、1、甲状腺功能、性腺功能、肾上腺皮质功能等，必要时行相关的兴奋或抑制试验。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）有多饮和多尿的症状时行垂体后叶功能检查；（2）女性患者监测基础体温。（七）药物选择。1.多巴胺激动剂：溴隐亭等。2.垂体前叶功能低减者补充相应激素。3.垂体后叶素：根据是否存在中枢性尿崩症合理用药，如醋酸去氨加压素或鞣酸加压素等。（八）出院标准。1.一般情况良好。2.采用药物治疗者可服药后门诊治疗。3.采用手术治疗转相关科室手术。4.采用放疗或伽玛刀辅助治疗的患者转放

5、疗科。（九）变异及原因分析。垂体生长激素/催乳素混合瘤、多发内分泌腺瘤病（）和综合征患者不适用该路径。二、垂体催乳素瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为垂体催乳素腺瘤（10：D35.2 M82710/0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查 医师查房，初步确定治疗方案 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情

6、变化及相关检查结果 上级医师查房 完善入院检查项目 进行必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 内分泌病护理常规 一/二/三级护理 饮食 用药依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、血脂、电解质 垂体前叶及后叶功能检查 X线胸片、心电图、超声、垂体（平扫+增强） 视力视野检查长期医嘱： 一/二/三级护理 饮食 用药依据病情下达临时医嘱： 补充必要检查 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 严密观察患者病情变化 宣教（内分泌病知识） 观察病情变化 按时评估病情，相应护理到位病情变异记录无 有，原因：1.2.无

7、 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3-7天住院第8-12天住院第13-14天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房 根据检查结果制定治疗方案 三级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 观察服用药物后副反应及催乳素变化 不能耐受药物治疗的患者转脑外科或放疗科 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 一/二/三级护理 饮食 用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 一/二/三级护理 饮食 用药依据病情下达临时医嘱

8、： 复查异常化验 依据病情需要下达出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、催乳素、垂体激素监测主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者生活护理 出院带药服用指导 特殊护理指导 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名原发性骨质疏松症临床路径（2011年版）一、原发性骨质疏松症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性骨质疏松症（10：M80M81）。（二）诊断依据。根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版

9、）、原发性骨质疏松诊疗指南（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床表现：骨痛和/或脆性骨折史。2.骨密度(双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部)：降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值-2.5）。3.影像学提示有骨质疏松。4.应除外继发性骨质疏松或其他骨骼疾病。（三）选择治疗方案的依据。根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、原发性骨质疏松诊疗指南（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.基础措施。 （1）调整生活方式。（2）基本骨营养补充剂（

10、钙剂、维生素D类）。2.药物治疗。（1）抑制骨吸收药物。（2）促进骨形成药物。（3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物。（四）标准住院日为1014天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合10：M8081原发性骨质疏松症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时尿钙、磷、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部B超；（4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查；（5）双能X线

11、骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血甲状旁腺激素（）、25()D3、1,25()2D3、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标；（2）性腺激素;（3）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择：骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。（七）治疗方案与药物选择。1.基础措施。 （1）调整生活方式。（2）基本骨营养补充剂。A.钙剂：平均每日钙补充量为8001000。B.维生素D：推荐剂量为40O800(1020g)，老年人或肝肾功能障碍者推荐活性维生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）

12、。2.药物选择。（1）抑制骨吸收药物。A.双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）。B.降钙素类（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素）。C.选择性雌激素受体调节剂()（雷洛昔芬）。D.雌激素类。（2）促进骨形成药物（人134等）。（3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物（雷奈酸锶）。（八）出院标准。明确诊断，治疗无严重不良反应。（九）变异及原因分析。经检查发现继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病，则退出该路径。二、原发性骨质疏松症临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性骨质疏松症（10：M80M81）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：

13、1014天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查 医师查房，初步确定诊断 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 对症治疗 上级医师查房 完善入院检查项目 继续对症治疗 完成上级医师查房记录等病历书写 进行必要的相关科室会诊重点医嘱长期医嘱： 内分泌病护理常规 一/二/三级护理 饮食 视病情通知病重 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时

14、尿钙、磷、血气分析等检查项目 胸片、心电图、腹部B超 胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查 骨密度(双能X线骨密度仪测) 其他医嘱长期医嘱： 内分泌病护理常规 一/二/三级护理 饮食 用药依据病情下达 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 补充必要检查 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（预防跌倒的宣教） 宣教（内分泌病知识） 观察患者病情变化 按时评估病情，相应护理到位病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房 复查血常规、肝肾功能 根据体检、化验检查结果和既往

15、资料，进行鉴别诊断和确定诊断 疑有继发性骨质疏松或其它骨骼疾病者进行相应检查 进行必要的相关科室会诊 根据检查结果制定治疗方案 注意观察治疗不良反应，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定有无治疗不良反应，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 一/二/三级护理 饮食 根据不同病情选择治疗方案 其他医嘱临时医嘱： 补充完善有关检查 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 出院带药服用指导 特殊护理指导 交待常见的

16、药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名原发性甲状腺功能减退症临床路径（2011年版）一、原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（10：E03.802）。（二）诊断依据。根据协和内分泌和代谢学（史轶蘩主编，科学出版社出版）、临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床表现：怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。2.试验室检查提示甲状腺功能异常水平高于正常上限水平，甲状腺素和/或游离甲状腺素水平低于正常下限。常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固

17、醇及载脂蛋白升高，可伴随贫血。3.甲状腺B超提示甲状腺可肿大，或伴甲状腺结节等。（三）治疗方案的选择。根据协和内分泌和代谢学（史轶蘩主编，科学出版社出版）、临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.甲减替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。2.血脂代谢异常治疗：经予低脂饮食，必要时可予以降脂药物治疗。3.少量心包积液治疗：除外结核性心包炎后，少量心包积液，可随着甲减的好转而逐渐消退。（四）标准住院日为1014天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合10：E03.802原发性甲状腺功能减退症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊

18、断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血沉；（2）肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质； （3）胸片、心电图、腹部B超、超声心动图；（4）甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）疑有肿瘤者可选择：甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。（2）疑为继发性甲减者可选择：鞍区核磁平扫+动态增强及垂体功能检查。（3）若有突眼，行眼部A超或B超或，请眼科协助诊治。（4）可选做血清泌乳素、甲状腺吸碘率。（七）选择用药。1.甲减替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。2.对症治疗和防治并发症相关药物。（八）出

19、院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.经检查确定为继发性甲状腺功能减退症者退出路径。2.甲状腺功能减退危象者退出路径。3.大量心包积液者，退出路径。4.替代后出现快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路径。二、原发性甲状腺功能减退症临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（10：E03.802）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查 医师查房，初步确定治疗方案

20、向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 上级医师查房 完善入院检查项目 进行必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 内分泌科护理常规 一/二/三级护理 低脂饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规、血沉 肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质 胸片、心电图、腹部B超 超声心动图 甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超 其他医嘱长期医嘱： 一/二/三级护理 饮食 患者既往基础用药 根据甲状腺功能测定结果，

21、给予左甲状腺素片或甲状腺片 其他医嘱临时医嘱： 补充必要检查 心内科会诊 眼科会诊（有突眼时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，注意患者精神和体温，预防甲减危象 宣教（甲状腺疾病知识） 观察病情变化 按时评估病情，相应护理到位病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房 住院医师完成病程记录 监测心率、心律、心功能变化 复查异常化验 上级医师查房，评估病情，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情

22、况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 一/二/三级护理 饮食 左甲状腺素片或甲状腺片 其他医嘱临时医嘱： 复查异常化验 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测甲状腺功能、血脂、心电图主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者生活护理 出院带药服用指导 特殊护理指导 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名尿崩症临床路径（2011年版）一、尿崩症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为中枢性尿崩症（10：E23.2）或肾性尿崩症（10：N25.1）。（二）诊断依据。根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出

23、版社，1999年，第一版）、 （ 主编， ，1998年，第九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床表现：多尿、烦渴、多饮等症状。2.24小时尿量增加，尿比重和渗透压降低，血渗透压可增高。3.禁水加压素试验提示尿崩症改变。（三）选择治疗方案的依据。根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、 （ 主编， ，1998年，第九版）和临床诊疗指南内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.中枢性尿崩症：药物以类似物替代治疗为首选。之后是病因的治疗，根据不同病因选择相应治疗。2.肾性尿崩症:可以选择噻嗪类利尿剂、吲哚美辛等。（四）标准住

24、院日为1014天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合10：E23.2中枢性尿崩症疾病编码或10：N25.1肾性尿崩症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规（含尿比重）、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血渗透压、尿渗透压；（3）胸片、心电图、腹部B超。2.对于确诊为中枢性尿崩症进行以下检查：（1）下丘脑鞍区或（平扫+增强）；（2）相应的垂体前叶功能检查。（七）选择用药。1.中枢性尿崩症；（1）类似物（鞣酸加压素或醋酸去氨加压素)。（2

25、）其他药物（磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯、噻嗪类利尿剂、吲哚美辛等）。2.肾性尿崩症。 噻嗪类利尿剂以及保钾利尿剂。（八）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。肿瘤、炎症和自身免疫性疾病如肉芽肿等导致的中枢性尿崩症患者不适用本路径。二、尿崩症临床路径表单适用对象：第一诊断为中枢性尿崩症（10：E23.2）或肾性尿崩症（10：N25.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014天日期住院第1天住院第27天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查

26、医师查房，初步确定治疗方案 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 上级医师查房 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 完善入院检查项目 禁水加压素试验 根据影像学结果鉴别诊断肾性尿崩症或中 枢性尿崩症 进行必要的相关科室会诊重点医嘱长期医嘱： 内分泌疾病护理常规 一/二/三级护理 饮食 记录出入量临时医嘱 血常规、尿常规（含尿比重）、大便常规 肝肾功能、血糖、电解质、血渗透压、尿渗透压 胸片、心电图、腹部B超 下丘脑鞍区或（平扫+增强） 相应的垂

27、体前叶功能检查长期医嘱： 内分泌疾病护理常规 一/二/三级护理 饮食 患者既往基础用药 记录出入量 肾性尿崩症给与主动限水，氢氯噻嗪 中枢性尿崩症给与醋酸去氨加压素或鞣酸加压素或其他治疗尿崩症的药物 其他激素替代治疗临时医嘱： 补充必要检查 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（内分泌病知识） 观察病情变化 按时评估病情，相应护理到位病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第8-12天住院第13-14天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 怀疑鞍区生殖细胞瘤取血及查、 中枢性尿崩症中的明确肿瘤患者需外科或放疗科会诊 上级医师查房，明确是否出院. 完成出院记录、病案首页、出院证明书等