最新上海市临床营养质控手册.docx

1、最新上海市临床营养质控手册500元以上 12 24%加拿大公司就是根据年轻女性要充分展现自己个性的需求，将世界各地的珠类饰品汇集于“碧芝自制饰品店”内，由消费者自选、自组、自制，这样就能在每个消费者亲手制作、充分发挥她们的艺术想像力的基础上，创作出作品，达到展现个性的效果但这些困难并非能够否定我们创业项目的可行性。盖茨是由一个普通退学学生变成了世界首富，李嘉诚是由一个穷人变成了华人富豪第一人，他们的成功表述一个简单的道理：如果你有能力，你可以从身无分文变成超级富豪；如果你无能，你也可以从超级富豪变成穷光蛋。而手工艺制品是一种价格适中，不仅能锻炼同学们的动手能力，同时在制作过程中也能体会一下我国

2、传统工艺的文化。无论是送给朋友还是亲人都能让人体会到一份浓厚的情谊。它的价值是不用金钱去估价而是用你一颗真诚而又温暖的心去体会的。更能让学生家长所接受。2、你大部分的零用钱用于何处？功能性手工艺品。不同的玉石具有不同的功效，比如石榴石可以促进血液循环，改善风湿和关节炎；白水晶则可以增强记忆力；茶晶能够帮助镇定情绪，缓解失眠、头昏等症状。顾客可以根据自己的需要和喜好自行搭配，每一件都独一无二、与众不同。图1-2 大学生购买手工艺品可接受价位分布尽管售价不菲，但仍没挡住喜欢它的人来来往往。这里有营业员们向顾客们示范着制作各种风格迥异的饰品，许多顾客也是学得不亦乐乎。在现场，有上班族在里面精挑细选成

3、品，有细心的小女孩在仔细盘算着用料和价钱，准备自己制作的原料。可以想见，用本来稀奇的原料，加上别具匠心的制作，每一款成品都必是独一无二的。而这也许正是自己制造所能带来最大的快乐吧。为此，装潢美观，亮丽，富有个性化的店面环境，能引起消费者的注意，从而刺激顾客的消费欲望。这些问题在今后经营中我们将慎重考虑的。在调查中我们注意到大多数同学都比较注重工艺品的价格，点面氛围及服务。上海市临床营养质控手册上海市临床营养质量控制中心二00五年六月前 言近二十年来，随着医学模式的改变，临床营养学涉及疾病发病机制、诊断、治疗、康复、预防和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也

4、从单一的膳食，拓展致肠内及肠外营养支持、膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是医院中临床营养的实施部门，作为医院医技科室之一，在各类疾病的住院和门诊诊疗中发挥了重要的作用。为逐步提高本市医院临床营养工作的质量，本市于1997年成立了上海市临床营养质量控制中心。质控中心在充分调研本市医院营养工作的基础上，制定了上海市临床营养质量控制内容与要求（质控手册初稿），于2003年8月以质控中心名义下发试行。2004年9月，上海市卫生局下发的沪卫医政2004170号文件中也明确了本市临床营养工作质控督查要求的主要内容。2005年，质控中心对质控手册初稿试行近两年的情况进行总结，修订完成上海市临床营养质控

5、手册（以下简称质控手册）。质控手册在编写过程中，广泛听取了有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢。质控手册不仅是本市从事临床营养人员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制标准。 上海市卫生局医政处 二0 0五年六月第一章 总则 - 1 第二章 临床营养的工作范畴 - 4 第三章 膳食营养的质量控制 - 5 第四章 肠内营养的质量控制 - 8第五章 营养查房、会诊和门诊 - 11第六章 规章制度 - 12一 膳食制度 - 12 二 文明服务 - 13三 采购、保管、加工、供应和留检制度- 14四 清洁消毒制度 - 18 五 个

6、人卫生制度 - 20附件一卫生部关于加强临床营养工作的意见（节录）- 22二关于加强医院营养科（室）工作的几点意见（沪卫医政86第46号）- 25三上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（试行）- 30四上海市医院营养治疗记录 - 35 五安全制备食品的十项原则（WHO）- 39六上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求- 40七上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责- 50八上海市营养科自查表- 53附表 中国居民膳食营养素参考摄入量DRIs附表1：能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比- 55附表2：常量和微量元素的RNIs或Ais - 56附表3：脂溶性和水溶性维生素的RNIs或Ais

7、 - 57附表4：某些微量元素的Uls - 58附表5：蛋白质及某些微量营养素的EARs - 59第一章 总 则随着医学科学和技术的进步，营养在临床医疗和预防保健中所发挥的作用正越来越为人们重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、肠内和肠外营养支持。适时、合理、正确的营养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制订与执行，食品的采购、贮存、加工、配膳，营养配方的设计与配制，营养治疗的实施等每一环节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。为了规范本市各级医院临床营养工作，进一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，现制订本市医院临床

8、营养质量控制手册，供各级医院参考。一营养科（室）是医疗营养和膳食治疗的执行实施部门，应实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高（中）级营养专业人员担任（见附件一）。二本市二级以上的医院均应设置营养科（室）和独立经济核算的营养厨房，配备一定数额的专职营养人员、配制技工和配膳人员等。100张床位以上的医院应配备专职的营养专业人员负责患者的营养与膳食。三各类工作人员的任职资格：1. 营养科要逐步配备具有营养工作经验的高级营养专业人员担任主任；营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。其他具有相应职称的医技人员，至少应有1年以上的营养科工作经验。

9、2.营养专业人员，须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并应定期参加质控中心的培训和考核。3.配制技工，应持有初级及初级以上的“中华人民共和国职业资格证书”。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训证书”。4.配膳人员，应由各院组织“营养知识及食品卫生知识”的培训，考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。5.营养科（室）和营养厨房的从业人员，均应每年参加健康检查，取得“预防性健康体检卫生培训证”。四各级医院新建或改建营养厨房，应按程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可实施。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许可证”

10、的证审。五开展肠内、肠外营养支持须配备相应的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。六上海市医院临床营养质量控制内容与要求的编写，参照了上海市医疗护理常规的相关内容，结合我市临床营养工作开展的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋势和要求。第二章 临床营养的工作范畴一负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持小组并参予肠外营养支持的实施。二. 承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术病人的营养会诊，各类营养不良/营养失衡病人的处理。三.检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。四. 进

11、行营养咨询、营养治疗、膳食指导及营养教育等工作。五.负责本科室临床营养业务水平的提高和医学、营养、食品等专业学生的教学工作。六.有条件的营养科（室），应开设营养门诊和开展临床营养的科学研究工作。第三章 膳食营养的质量控制一. 医院膳食医院膳食，根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱不妥，营养（医）师有权提出修改意见。对常规开展的膳食（如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食等）应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。普食按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊要求，制订标准食谱，春秋两季各12

12、周。普食的膳食构成要求：每天蔬菜不少于300克（净重），其中黄绿色叶菜应占1/2以上；肉类（畜、禽、水产等）不少于200克，其中畜肉类不超过1/2；豆类及其制品平均每天25克以上；主食根据个体需要。注意各种主要膳食营养素供给量的充足和能量构成的合理。软饭、半流、流质除符合其膳食特点以外，应依照诊疗常规要求配制，保证一定量的能量和蛋白质摄入，以及成酸成碱食物的平衡。连续应用超过三天的流质，应改用配方膳食。二. 重点治疗膳食包括管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重膳食、低蛋白膳食等，应按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制订膳食营养治疗计划，根据治疗需要称重配制，并随访、修订计划和观察治疗效果。三.

13、其他治疗膳食和诊断、代谢膳食包括低脂肪膳食、低盐/无盐膳食、低钠膳食、少渣膳食、高纤维膳食、高钾/低钾膳食等治疗膳食，以及潜血试验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊疗需求，制订食谱，辅助临床诊断和治疗。代谢膳食，是一类严格称重膳食，包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、钾钠定量试验膳食等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用的水等等。四. 膳食供给量及摄入量的营养评价各医院应参照医疗护理常规-实验室诊断与基础治疗的有关章节制订各自医院的膳

14、食常规及相应食谱，定期计算和分析膳食营养成分，评估主要营养素的供给量，调整膳食配制。 各种重点治疗膳食，应及时评估患者主要营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营养治疗计划。五. 就餐率和符合率除普食外，其他医院膳食的就餐率应达到100%；各种膳食配送的符合率均应达到100%。六. 膳食质量管理营养科应有专业人员负责从食物原料，膳食配制到餐前检查等整个过程的质量监控，并有相应记录，以确保膳食质量。第四章 肠内营养的质量控制一. 肠内营养的种类和适应症：肠内营养及配方膳食包括婴儿奶、配方奶、匀浆膳、管饲膳食（要素膳和组件膳），其特点、应用及配制原则等详见医疗护理常规-实验室诊断与基础治疗的有关章

15、节。肠内营养支持适用于不能经口正常进食、有肠道功能或部分肠道功能的各类疾病患者，如肿瘤、进食障碍、消化吸收障碍、肠道炎性疾病等。二. 肠内营养配制的操作规范 1. 独立的配制室（包括准备室和配制室），与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌器、量杯等用具。配制室内不能有明沟，要逐步作到人流、物流分开，有标准的传递窗口、并有空气消毒或净化设施。 2. 肠内营养应由具备初级及初级以上专业技术资格的营养专业人员（或卫生专业人员）负责配制。3. 进入配制室应二次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出配制室。 4. 配制室每日应进行定时的空气消毒（紫外线辐照等），

16、各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施（参见清洁消毒制度）。 5. 配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明配制日期和时间后留样备查（48小时）。 6. 配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分次分发至病区或放入保鲜柜内备用。 7. 营养液应尽可能现配现用，配制好备用的营养液冷却后置于4C左右冰箱，最多保藏24小时。三肠内营养输入途径和方法根据患者的病情，选择口服、鼻胃管饲、鼻肠管饲、胃空肠造口管饲等，从低浓度、低容量开始，滴注速度与总用量应逐日增加。肠内营养输入方式主要有一次性投给、间歇性重力输注和连续

17、经泵输注三种，具体可根据营养液的性质、喂养管类型和大小、管端位置及营养素的需要量而定。空肠管饲应采用滴注方式，每小时输入量应按病情妥善处理（20200ml/h）。持续滴注中，应每隔4小时用2030ml温水冲洗导管，在输注营养液前后也应冲洗，避免导管堵塞。胃肠道是否有潴留是评价肠内营养支持安全性及有效性的重要指标。通常，鼻胃管患者胃底或胃体的允许潴留量应100ml，胃肠造口管的允许潴留量应100ml。除普通婴儿奶外，凡应用肠内营养的患者，营养师要先对其进行营养状况评估，按评估结果设计个体配方，同时根据个体的营养和疾病治疗需要，以及疾病的发展情况及时修正，并做好营养治疗记录和随访。第五章 营养查房

18、、会诊和门诊一营养查房1. 营养（医）师应积极配合临床，参与分管病区有关病人的营养查房，为特殊和重危患者制订有效的营养治疗方案。有条件的医院还应建立分级营养查房制度。2. 对重点治疗病人（管饲、称重膳食、或临床疑为中度以上营养不良等），应在48小时内进行营养状况的初筛，再结合临床检查、营养摄入、身体测量等，给予综合评价。3. 对重点治疗病人应根据病情，定期随访、调整营养和饮食方案，并书写营养治疗记录及阶段小结（随访记录1次/周，阶段小结1次/月），书写规范参照质控中心通知的有关格式（见附件四），存档保管（2年）。二营养会诊 接到会诊通知后，应在24小时内访视患者，按病情需要提出营养治疗方案，并

19、作好营养监测和治疗记录。三营养门诊有条件的医院可开设营养门诊，由具有一定工作经验的医学营养专业人员，承担营养咨询和诊疗工作，包括健康营养咨询、疾病营养防治和营养状况评估等。第六章 规章制度和岗位职责一膳食制度医院应提供符合患者基本营养需要和所患疾病治疗需要的膳食，各类膳食的设计和配制应按膳食常规要求进行（禁食患者除外）。1.护士依据患者入院后的膳食医嘱，或查房会诊后修改的医嘱，在供膳前2小时通知营养科。营养科应建立病区患者膳食治疗卡（或电脑联网）。2. 营养科根据饮食通知单供应膳食，普食每日3餐，软食每日35餐，半流质每日56餐，流质67餐，特殊饮食酌情处理。每餐饮食发出前，营养师应核对签字，

20、确认无误后由配膳员送至床边。3. 配膳人员负责配膳工作，由营养科考查其工作质量，应持有预防性健康体检卫生培训证。除保证及时、准确地将热菜热饭分发到患者床边外，还要按规定做好餐具的清洁消毒工作，并将患者的意见及时反馈。4. 患者因病情需禁食或出院，应由病区通知营养科禁食或终止膳食供应。5. 患者在不违背医疗的基础上，可按需添加特供食物，由营养师负责把关。6. 各种膳食既要符合膳食常规要求，还应做好成本核算。7. 患者供膳时间正餐：早6:007:00 午11:0012:00 晚17:0018:00加餐：上午9:009:30 下午14:0014:30晚上19:3020:00二文明服务1. 访视反馈：

21、营养师应至少每周12次巡视分管病区，了解病人的膳食营养和治疗情况；配膳人员应及时反馈病人的意见和需求。营养师应对重点治疗患者经常随访和观察（1次/周）。2. 满意率住院病人对医院膳食的满意率应70%，同时建立病区意见记录本，并有相应的改进和便民措施。3. 就餐文明医院应提供统一、专用的餐盘、餐具，并负责餐具的清洁消毒，做到就餐的文明、卫生和舒适。4. 仪态仪表工作人员应做到仪表、仪容整洁，文明用语，礼貌待人。5. 自我督查和反馈根据临床营养质量管理要求每月自查、自评，每季度上报自查结果，组织各类工作人员的业务学习和三基考查，接受市临床营养质控中心的不定期考核。三食品采购、保管、加工、供应和采样

22、留检制度（一）食品采购1.各类食品的供货单位，须持有有效的食品卫生许可证。2.批量采购食品时，须向供货方索取该批食品的卫生检验合格证。3.集市采购少量食品时，要索取发票。4.采购食品时应对食品进行感官检查。5.按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，避免不必要的损失。6.食品运输过程中，应防雨、防尘、防蝇、防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。（二）食品库房1.由专人验收，确保食品质量。2.入库食品须登记建卡（包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等）。3.食品应分类、分架、隔墙、离地，选择适当条件进行保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。 4.常温库房要做到清洁、通风，并有防

23、鼠、防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除霜，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。5.从原料到成品，应做到生与熟、成品与半成品、食品与杂物、生活用品等隔离。6.凭收货/领用单做帐。注意先进先出，尽量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食品应及时处理，不得使用。7.食品库房内不得存放有毒有害物品和私人用品。（三）烹调加工1.加工前，由专人验收原料，确保质量。冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻食品不得再冷冻。2. 各种食品原料加工前须洗净。蔬菜与肉类、水产品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋应冲洗外壳，必要时进行消毒处理。3. 生熟要分开。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具（刀、砧、板、

24、桶、盒、筐、抹布等）应标识明显，严防交叉使用，并定位存放，用后洗净，保持清洁。4. 食品加热要彻底，中心温度应达到75C以上，防止外熟内生。5.应严格按照各类膳食常规及营养师的膳食配方进行加工烹调，不得随意更改。6.尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜贮存尽量避免使用过大容器。若加工好的食物2小时内暂不食用，应在高于60C或低于10C的条件下存放。7.加工好的熟食，一般应当日用完，做到尽量不剩或少剩。不再食用已烧熟的隔日蔬菜；剩余食物若要继续食用（蔬菜除外），须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室温下。再次食用前，须彻底加热，不可掺入新的熟食品中。（四）膳食供应加工后的食品应妥善盛装

25、在统一、清洁消毒的餐具内，采取一定的保温、保洁运输方式，保证患者吃到热菜热饭。（五）采样留检按食品卫生法要求，菜肴烹调完毕后，凡批量供应的菜肴，须采留样品一份（不少于100克），置清洁用具内，存放入冰箱，保留48小时，并作好留检的有关记录。（六）备餐间应专用、封闭，并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具等。室内应有降温措施，室温不高于25C，工作人员进出须两次更衣。四清洁消毒制度1.厨房、食品库房、配膳室等应设计合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫，并配备有用具、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效果，供应流动水。2.定期（1次/月

26、）对熟菜间的空气、专用工具（刀、砧板、操作台、冰箱等）、已消毒的餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群，并有记录。3.备菜间每次使用前应进行全面消毒，包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染。室内（包括专用冰箱）不得存放未加工食品、半成品及其他物品。4.餐具清洁消毒流程：回收餐具刮去残物清洗（洗涤剂、冷热水洗刷）消毒保洁备用。隔离患者（肝炎等传染性疾病）所用的餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒后，再按前述步骤进行二次消毒。5.常用消毒方法： 煮沸消毒：适用于餐具和剩余食物，将餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮1520分钟。 蒸气消毒：适用于餐具、刀、

27、砧板等，置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100C以上蒸1520分钟。 药物消毒：适用于水果、操作台、操作人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照有关使用说明书。 电热消毒：适用于餐具等，按设备说明书要求操作。 臭氧消毒：适用于空气、餐具等，按设备说明书具体操作。 紫外线辐射消毒：适用于空气、操作台等，无人工作时，用高压/低压汞灯发射的波长253.7nm的紫外光辐照，至少30分钟。容器、工具、餐具应首选热力消毒（煮、蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均应随时进行消毒。6.洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等，须沥干或烘干，不可带有水湿。已消毒和未消毒的餐具等用具要分开放置

28、，并有明显标识，避免交叉感染。五.个人卫生制度1.食品卫生法规定，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参加接触直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位。2.凡有腹泻；手外伤、烫伤；皮肤湿症、疥子；咽喉疼痛；耳、眼、鼻溢液；发热；呕吐症状的，应暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的保护措施，并及时治疗，排除有碍食品卫生的疾病后，方可恢复工作。3.清洗消毒手的方法：水龙头下湿润双手后擦洗手液，双手反复搓洗，用流水冲净泡沫，用75%酒精擦试双手，或干手器吹干或自然风干4.下列

29、情况须洗手：加工直接入口食品前；加工时间过长时，中间应随时洗手；处理食品原料后；接触与食品加工无关的物品后；如厕后。5.厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加工食品时不得带戒指。6.加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽。7.不在食品加工场所吸烟。8.工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发全部置于帽内，以免头发和头皮屑混入食品中。9.建立晨检制度，报告、登记上岗员工的健康状况。附件一关于加强临床营养工作的意见 （节录） 卫医（85）第30号临床营养工作是医疗工作的重要组成部分。利用食物中的营养成分治疗疾病，在我国已有悠久历史，随着现代医学的发展，临床营养学已成为一门独立学科，在临床医疗中的作用，早已受到医学

30、界的重视，在医院工作中处于不容忽视的地位。为加快临床营养工作建设的步伐，加强领导，改善管理，提高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学技术现代化相适应，提出以下意见。一.加强营养科（室）建设1.营养科（室）是医技科（室）之一，其主要任务是负责全院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备与供应；承担疑难、危重及手术病人的营养会诊；制定病人的营养治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况；开展营养宣教、咨询、教学和科研工作。2.营养科（室）的机构设置和管理体制。营养科（室）的设置，应按综合医院编制原则落实，凡机构不健全，领导体制不明确的地区，要分期分批健全、完善机构。营养科（室）实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行