住院部医疗质量控制方案.docx

1、住院部医疗质量控制方案住院部医疗质量控制方案一、管理体系（一）院级质控管理小组工作职责1、根据厦门鹭港妇产医院医疗质量控制方案要求 , 对医疗 质控工作进行定期、不定期的监督检查；2、每月对医疗工作进行监督检查、 将所检查各项质控指标做好 登记，定期分析评价，形成汇报材料上交医务科；3、参与全院性的质控检查工作；4、根据工作需要提出全院医疗质量控制方案管理制度修改意 见；5、向医院医疗质量控制管理委员会汇报医疗质控工作运行情况 及质控工作改进建议。（二）科级质控管理小组工作职责1、制定和修改本科室质量控制方案和考评制度， 对科室诊疗活 动的各个环节进行指导和监控；2、及时请示汇报科室质控方面的

2、重大问题；3、参与医院组织系统性的质控工作的督查、互查；4、接受质控工作反馈信息，提出整改意见，督促落实；5、对科室质控工作进行评价分析， 形成汇报材料每月按时上报 到医务科；6、建立质控差错登记制度，对自查存在的各种缺陷进行登记。7、加强对科室人员特别是新进人员全面质量管理教育， 提高质 控意识。8、向院级质控管理小组汇报科室质控工作运行情况及质控工作 改进建议。（三）医务人员质控（自控）职责1、严格按照 厦门鹭港妇产医院医疗质量控制方案 和各项医 疗法律、法规要求，认真履行岗位职责做好本职质控工作。2、在科室质控管理小组的指导下， 积极开展自查自纠， 及时发 现问题，正确处理，完成各项质控

3、工作目标。3、提高全面质控意识， 整个工作过程实行全面质量管理和全程 质量监控。4、接受质控工作反馈信息，及时改正存在的质控缺陷。二、 1 病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定

4、时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小 结、特殊治疗、 病人家属谈话和签字、出院小结等一切医疗活动均应 有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院 感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注 意事项。2病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核， 对下级医师的操作进 行必要的指导。（2）新入院的病人要在 24 小时内进行首次查房。除对病史和查 体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊 断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）

5、 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇 报病情。（4） 及时检查、修改下级医师书写的病历， 把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。（5） 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内 或科间会诊。6）待诊病人在入院 3 天内仍诊断不明时， 向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人， 做好术前准备， 按手术分级管理标准 拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成 手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。3病房主任（

6、副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗 和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项 制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 24 小时内进行首次查房； 危重病 人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房； 每周组织全科查房 2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊 断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。 未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相 应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题 的方法。（5）疑难病例及入院 3 天未确诊病例，组织科内讨论或院内会 诊，必

7、要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（ 7）组织术前和重要治疗前病例讨论， 指导下级医师做好术中、 术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（ 8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转院、出院病历。三、病房医疗质量管理：l 、 24 小时内（1）病人入院 30 分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、 科间 或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内完成病历 书写。2 、入院三天内（1）确诊者按诊疗常规进

8、行。（2）未确诊者，做进一步检查， 必要时组织科内讨论、 科间会诊。3 、入院后 3 天未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊， 确诊者按诊疗计划实施， 5 天内仍未能确诊者须进行院外会诊。4、治疗措施(1)药物治疗药物选择：1.制定专科用药规范并严格执行；2. 加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间 的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2)手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审 批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。( 3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：( 1 )治愈出院

9、，专科门诊随访。( 2)好转专科门诊随访。( 3)未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。(三)出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或 返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指 导并批准方可出院。注： 1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如 院外会诊等。2、 重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、 报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、 紧急抢救病人须电话报告医务科； 对入院 5 天未确诊病例应书面上报 医务科。厦门鹭港妇产医院医疗质量

10、考核标准（住 院部）考核内容及标准分 值扣分标准扣分原 因得 分入 院24小 时 内1.病人入院30分钟内进行检查并作出 初步处理4不合要求扣4分2. 24小时内应有上级医师（主治医师 以上或总住院医师）审核意见3不合要求扣3分3.急危重病人即刻处理并向上级医师 报告2不合要求扣2分4.难危重病人必要时应组织科内或院 内外会诊1不合要求扣1分5.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内，病危病人6小时内，首次病程记录当班完成，急诊病人术 前完成）4不合要求扣4分6.病历书写完整规范，不得缺项。主 诉描写准确，现病史重点突出并与主 诉相符，既往史、个人史、月经婚育 史、家族史、体格检查、专科检

11、查、 诊断、签名不得缺漏14每缺漏一项扣1分7.病历书写用词规范，字迹清晰，每 页涂改3处以上应重写3每涂改一处扣0.5分入 院天 内8.确诊者按诊疗计划进行2不合要求扣2分9.未确诊者做进一步检查2 1不合要求扣2分10.必要时组织科内及院内会诊，会诊 意见是否执行应有记录2不合要求扣2分11.入院3天内有三级医师查房记录2不合要求扣2分12.查房内容详实3不合要求扣3分13.入院3天内每日有病程记录3不合要求扣3分14.危重病人诊治处理随时有病程记 录3每缺一次扣1分15.重大处理措施有上级医师的意见记 录2每缺一次扣1分16.主要用药及更改应有病程记录3每缺一次扣1分17.24小时内完成

12、血、尿、便化验，并 根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透 和其它所需的专科检查3每缺一次扣1分18.其它相关检查是否完成及按时报 告；各项申请单书写正确；异常结果 有分析及处理意见2一项不合要求扣1分入院三天以上19.疑难、待诊病人入院1周后仍未确 诊者应组织科内疑难病例讨论、院内 会诊，必要时向医务处申请院外或远 程会诊2一项不合要求 扣1分20.会诊意见应在征得主任或副主任 医帅同意后执行2不合要求扣2分21.特殊检查结果及异常检验报告单 有分析及处理意见2每缺漏一项扣1分22.住院过程中按规定时间及要求完 成下列各项医疗文件书写（病危患者 每天有病程记录，术前小结，术后记 录，麻醉医师术前巡

13、视意见及术后 3 天病情观察记录，会诊记录，转科记 录，转入记录，交班记录，接班记录， 阶段小结，输血同意书及各种诊疗措 施征求家属意见记录，特殊治疗记 录，出院小结，死亡病例讨论记录等）15每缺漏一项扣1分治 疗 措 施23.制疋专科用药规范并执仃2一处不合要求 扣1分24.根据病情、疗效及时调整治疗方案3一次不合要求 扣1分25.药物用法、用量、疗程及配伍应用 准确合理4一处不合要求 扣1分26.抗生素的应用、预防应用、联合应 用及更改使用应符合抗生素使用原 则的相关规疋4一处不合要求 扣1分27.按要求进行术前讨论，手术治疗按 手术分级审批及手术常规操作。4一处不合要求 扣1分28.特殊治疗按适应症严格选择治疗 对象，治疗前进行病例讨论并执行操 作规程要有签字手续2一处不合要求 扣1分转归29.治愈者由主治医师批准出院2不合要求扣2分30.未愈者转院或签字出院31.缓解、好转者由副高职称以上医师 批准出院并继续门诊治疗注：考核主要通过以下途径：（1） 医疗查房现场查看；（2） 医疗查房时抽查在架病历：（3） 参考日常医疗过程发现存在的问题；（4） 考核总得分在90分以下，每降一分罚科主任20元（5） 考核总得分在85分以下，每降一分罚科主任30元（6） 考核总得分80分以下，每降低一分罚科主任 50元 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！