糖尿病高渗性昏迷的护理课件.docx

1、糖尿病高渗性昏迷的护理课件2020年糖尿病高渗性昏迷的护理（课件）糖尿病高渗性昏迷的护理疾病概述 糖尿病高渗性昏迷(HNDC）又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年(型）轻症糖尿病及少数幼年（型）病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰岛素治疗，可治以饮食或口服药等,或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛素分泌不足,再加上各种诱因,致使血糖明显升高，高血糖导致渗透性利尿，体内大量水分丢失；同时老年人身体代偿功能不足,中枢对缺水感知减退，水分得不到及时补充,造成血液浓缩，促使血糖、血钠、渗透压进一步升高，引起恶性循环，导致严重脱水，出血不

2、同程度的意识障碍。.感谢聆听发病诱因药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。 2水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析,尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤,颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。 3 摄糖过多高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。 应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时,上述诱因可以同时存在.临床症状及体征 前驱期 在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程,即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表

3、情淡漠.引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。 典型期 如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展,由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状. (1）脱水严重,常伴循环衰竭:体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降,眼球凹陷,舌体干并可有纵行裂纹.病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快,脉压缩小,卧位时颈静脉充盈不全,立位时出现低血压,甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿. .感谢聆听 （2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状,半数患者有意识障碍,约/患者处于昏迷状态。除意识障碍外，

4、患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷,除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫,全身性和局灶性运动神经发作性表现,包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍。.感谢聆听有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等.有时体温可上升达到40以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致,常误诊为脑炎或脑膜炎。 由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高,易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率诊断实验室检查 1。 血糖极度升高，通常大于33。3mlL2。电解质紊乱,血清钠

5、常增高至10m,但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高,正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况. .血浆渗透压350mmo/L或有效渗透压30mmol（有效渗透压不包括尿素氮部分)。 按公式计算:血浆渗透压=(钠钾) +血糖+尿素氮 正常范围:000mml/。4血尿素氮常中度升高，可达28。562。1mol/L。血肌酐亦高，可达4253。4mol/L。 5 白细胞在无感染情况下也可明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白量可升高。 6尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞管型尿,尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 .血二氧化碳结合力 血pH 值大多正常或

6、稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时,血H 值降低。 8.血酮体 大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。 9其他血浆生长激素,皮质醇测定轻度升高,血浆C 肽测定含量可降低,但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。治疗原则 1。补足血容量，纠正休克和高渗状态。2。补充胰岛素.3。纠正水电解质代谢紊乱.4消除诱因，积极治疗并发症。 用药原则确诊后应积极抢救,通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快,以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及

7、伴随病症,亦为争取康复的重点,必须引起重视。 .感谢聆听常规治疗(1）补液:迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态,是治疗本症的关键.补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是:大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握:A.有低血容量休克者:应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压,改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时,改用0。45氯化钠液。 血压正常而血钠150mmol/L者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至3

8、50mml/L 以下，血钠在14150mmo/L 以下时,应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13。891。6mm/L时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。 .感谢聆听C休克患者或收缩压持续80Hg者，开始除补等渗液外,应间断输血浆或全血。 补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%4，4%6，6% 补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充11L，前4h补充1。5L，以后渐减慢速度，一般第 天可补充估计失水量的一半左右。若补液4h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿）40,应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。.感谢聆听 补液途径:使用静脉输注与使用胃管灌注两条途

9、径. （）小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者,对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小,多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定,副作用也比较小，使用原则既以5 6U胰岛素静脉滴注, 与补液同时进行。当血糖降1。9mo/L时应改用5葡萄糖液或葡萄糖盐水,按每24g 葡萄糖给1胰岛素的比例,在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射.多数病人病情好转后可不用胰岛素. .感谢聆听（3)补钾:本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾（5。mol/L）,治疗开始即应补钾。用量根

10、据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天38 不等.病人清醒后,钾盐可部分或全部以口服补充.不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L生理盐水加入2ml磷酸钾，h 内输完为合适剂量.过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦.感谢聆听(）纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒,一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml,用注射用水稀释成等渗液14静脉滴注，疗程13 天,控制在60ml 以内。 (5）治疗诱因及并发症： A.控制感染:感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗,一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗

11、成功的关键。 B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度,避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度,以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测,仔细调整代谢紊乱。对症处理,加强支持疗法,以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗,以防血栓形成。 .感谢聆听降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：1.减少误诊率 在临床工作中,遇意识障碍或休克的老人,即使无糖尿病病史,也应警惕高渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免延误诊断和救治。 2。用有效抗生素控制感染 据统计，分析高渗性昏迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占一半。说明高渗状态不是惟一

12、的致死原因。实际死亡中感染属首位。 。低渗溶液的合理应用 必要时应用。低渗盐水。 4.小剂量胰岛素应用 可避免低血糖和脑水肿。 5.积极处理合并的各器官功能衰竭. 护理诊断1水电解质紊乱 与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关2。体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关 。营养失调：低于机体需要量与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关.有误吸的危险 气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 有皮肤完整性受损的危险 7.知识缺乏（饮食、疾病、用药等)与信息来源有限有关8.潜在并发症 低血糖、有感染的危险一般措施 （）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅,防止吸入性肺炎

13、。(2）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。（）密切观察体温脉搏、呼吸、血压及神志变化。(4）正确记录出入量。(）安全的护理：高热时,病人可出现烦躁不安.谵妄，应防止坠床、舌咬伤,必要时加床栏或用约束带固定病人.补液的护理(）建立23条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行（2)及时观察病人的尿量,并估计出汗所丢失的水分，准确记录24h出入量。(3)按医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补液提供依据。(4）病人清醒后鼓励其多一睡,不能自行进食时指导并协助家属多喂水。（5)调节室温至24摄氏度，以利于降温,防止大量出汗水分丢失导致体液不足的情况加重。持续胰岛素滴入的护理(）小剂量胰

14、岛素静滴时使用输液泵控制滴数，当血糖139olL时要改用5的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴,确保平稳降糖，防止低血糖发生.(）按医嘱监测床旁末梢血糖Q1，病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹喝三餐后2小时）,并将结果及时汇报给值班医生。（3）密切观察病情,当患者血糖低于.9mmol/L，并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是，应立即报告医生，积极配合处理。（4）向患者家属解释发生低血糖的原因、表现已经应急处理办法,取得他们的配合。健康教育 老年糖尿病患者要加强自我保健的意识,有效治疗糖尿病及糖耐量减低（igt）、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状,须立即就诊、正规治疗。 2 要注意饮水,每日保证足够的水分摄入，防止脱水和血液浓缩。注意限制进食含糖饮料。 3防止各种感染、应激等情况,一旦出现积极处理. 4 老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻)、苯妥英钠、糖皮质激素（强的松等）、普萘洛尔（心得安).在应用脱水治疗,包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。 5 糖尿病患者有了小毛病,如：感冒、尿路感染、小疖肿、外伤等腰及时治疗。 . 感谢聆听 .