国家医保局成立未来政策趋势思考.pptx

1、国家医保局成立，未来政策国家医保局成立，未来政策趋势趋势思思考考医医药药健康研究中心健康研究中心政策政策团队团队许菲菲联系人孙炜联系人李敬雷分析师SAC执业编号：S1130511030026(8621)June25,2018-参考参考资资料料国国金金医医药药健健康康研研究究中中心心同同时时配配置置了了产产业业政政策策和和发发展展趋趋势势研研究究的的团团队队，过过去去围围绕绕着着产产业业政政策策变变化化，立立足足三三年年、五五年年、十十年年、二二十十年年等等不不同同视视角角，做做了了多多个个系系列列的的专专题题研研究究，其其中中日日本本医医药药史史系系列列、中中国国供供给给侧侧改改革革系列系列重

2、要重要报报告如下。告如下。日本医日本医药产业药产业研究系列：研究系列：2011年08月：医药行业专题报告之一：投资的核心要素分析2011年09月：医药行业专题报告之二：日本研究（上篇）降价背景药企生存之路2011年10月：医药行业专题报告之三：日本研究（下篇）降价背景医药投资思路2011年11月：医药行业专题报告后续：社会背景分析2015年10月：日本医药产业研究报告2015版：新医疗崛起2016年07月：日本医药行业专题报告：控费背景下的行为路径分析及对中国启示2016年07月：从日本医药行为路径看中国专题一：药品市场发展2016年10月：从日本医药行业路径看中国专题二：仿制药销售模式变革及

3、机会中国医中国医药药供供给侧给侧改革系列（部分）：改革系列（部分）：2017年12月：医药行业政策大梳理2017版2016年05月：药审改革专题研究（2016）：医药供给侧改革大幕开启2016年11月：药品优先审评深度专题，板块机会出现2017年02月：招标趋势解析与2011-16新上市药品回顾2017年03月：药审改革专题研究（2017）：医药供给侧改革风头正近2017年07月：基于一致性评价的药品行业机遇：进口替代与集中度提升2018年05月：一致性评价专题：进口替代，有望实现量价齐升23目目录录CONTENTS1.国家医保局正式挂牌国家医保局正式挂牌2.“合合”：医保局：医保局统统一管理

4、三大医保，加一管理三大医保，加强强三医三医联动联动3.“药药”：医保支付：医保支付标标准加速原研替代，准加速原研替代，招招标标方式改革方式改革动态动态形成价格形成价格4.“医医”：医保支付方式改革，：医保支付方式改革，规规范范诊疗诊疗路径，路径，腾笼换鸟腾笼换鸟5.附附录录：改革样本：福建省他山之石：日本4目目录录CONTENTS1.国家医保局正式挂牌国家医保局正式挂牌2.“合合”：医保局：医保局统统一管理三大医保，加一管理三大医保，加强强三医三医联动联动3.“药药”：医保支付：医保支付标标准加速原研替代，准加速原研替代，招招标标方式改革方式改革动态动态形成价格形成价格4.“医医”：医保支付方

5、式改革，：医保支付方式改革，规规范范诊疗诊疗路径，路径，腾笼换鸟腾笼换鸟5.附附录录：改革样本：福建省他山之石：日本1、国家医保局挂牌、国家医保局挂牌近日，国家医保局正式挂牌。在国务院机构改革方案中，25个部门需要重新挂牌，医保局成为压轴挂的牌部门，而其集数职为一身，未来动态备受关注。来源：药脉通，国金证券研究所来源：赛柏蓝，国金证券研究所1、国家医保局挂牌、国家医保局挂牌局长副局长副局长副局长施子海原原国国家家发发展展和和改改革革委委员员会会副副秘秘书书长长李滔原原国国家家卫卫生生计计生生委委基基层层卫卫生生司司司司长长胡静林原原财财政政部部副部副部长长、党党组组成成员员新国家医保局中，胡静

6、林任局新国家医保局中，胡静林任局长长，施子海、，施子海、陈陈金甫、李滔任副局金甫、李滔任副局长长。陈金甫原原人人力力资资源源社社会会保保障障部部医医疗疗保保险险司司司司长长来源：国金证券研究所整理1、国家医保局、国家医保局职职能能来源：国务院官网，国金证券研究所8目目录录CONTENTS1.国家医保局正式挂牌国家医保局正式挂牌2.“合合”：医保局：医保局统统一管理三大医保，加一管理三大医保，加强强三医三医联动联动3.“药药”：医保支付：医保支付标标准加速原研替代，准加速原研替代，招招标标方式改革方式改革动态动态形成价格形成价格4.“医医”：医保支付方式改革，：医保支付方式改革，规规范范诊疗诊疗

7、路径，路径，腾笼换鸟腾笼换鸟5.附附录录：他山之石：日本改革样本：福建省两两套套经经办办机机构构、两两套套人人马马、两两套套信信息息系系统统，且且两两个个经经办办机机构构的的信信息息系系统统互互不不兼兼容容，管理不管理不畅畅。农农村村人人口口大大量量流流动动进进城城，导导致致大大量量重重复复参参保保，导导致致大大量量财财政政资资金金的的浪浪费费，风风险险不不能能在更大范在更大范围围内分担内分担三保在三保在保保障力障力度上度上存在差存在差异异，其其中中新新农农合合的的报报销销水水平平相相对对较较低低，分分轨轨运运行行将将居居民民分分为为农农民民和和城城镇镇居居民民，加加深深了了城城乡乡二元化体制

8、矛盾。二元化体制矛盾。1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度和2007年开展的城镇居民基本医疗保险均由当时的劳动保障部（人力资源和社会保障部）进行管理。自2003年新农合开始在不同地区试点以来，新农合由当时的卫生部（国家卫生和计划生育委员会）进行管理。保障不同，保障不同，重复建重复建设设，重复参保，重复参保，加深矛盾加深矛盾管理不管理不畅畅财财政浪政浪费费来源：各政府官网，国金证券研究所2.1“合合”：过过去：三大医去：三大医疗疗保保险险，二个主管机构，二个主管机构92.1“合合”：过过去：去：“三保三保”保障力度差异大，加深二元分割矛盾保障力度差异大，加深二元分割矛盾10医保名称医保名称城

9、城镇职镇职工基本医工基本医疗疗保保险险（简简称称“城城职职保保”）城城镇镇居民基本医居民基本医疗疗保保险险（简简称称“城居城居保保”）新型新型农农村合作医村合作医疗疗保保险险（简简称称“新新农农合合”）参保参保对对象象用人单位及其职工和退休人员城镇常住户籍、不参加城镇职工医保的人员户籍在县及以下且没有参加城镇职工医保的人员缴费缴费方式方式用人用人单单位和个人共同位和个人共同缴缴费费：职工缴纳全部进入个人账户；用人单位缴费部分进入职工个人账户，部分进入统筹账户。个人缴费为主+政府适度补助个人缴费+集体扶持+政府资助医保个人医保个人账户账户有(个人账户资金归个人所有，余额可以继承)无无报销报销比例

10、比例一一、门诊报销门诊报销比例比例报销报销比例比例在在50%80%一、一、门诊报销门诊报销比例比例报销报销比例达比例达到到60%一一、门诊报销门诊报销比例比例报销报销的比例的比例在在2060%二二、住院住院报销报销比例比例报销报销比例比例在在85%97%二、二、住院住院报销报销比例比例报销报销比例比例在在65%85%二二、住院、住院报销报销比例比例报销报销的比例的比例在在30%60%来源：人社部，卫计委，国金证券研究所如上图所示，“三保”保障力度差异大，身份不同则保障不同，加深城乡二元分割矛盾。2.2“合合”：结结束因束因历历史原史原因因造成造成了了“分分疆疆而治而治”11来源：各政府官网，国

11、金证券研究所整理2.2“合合”：结结束因束因历历史原史原因因造成造成了了“分分疆疆而治而治”早在2013年，国务院办公厅发文要求在当年6月底完成整合“三保”。但由于此后管理权在人社部和卫计委之间拉锯，导致迟迟未能整合。国国家家医医保保局局的的成成立立本本身身，完完成成了了“三三保保合合一一”中中的的管管理理者者统统一。一。医保的整合会分两步走：医保的整合会分两步走：1、首首先先继继续续推推动动相相对对比比较较接接近近的的城城镇镇居居民民医医保保和和新新农农合合整整合合，并并轨轨为为城城乡乡居居民民医医保保：从覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等6个方面进行统一。如下图所

12、示，“二保合一”已较为成熟。来源：国务院，人社部，国金证券研究所2、在城、在城乡乡居民医保与城居民医保与城镇职镇职工医保上工医保上，推推进进统统筹筹层层次次、医、医保保目目录录、定点定点管管理和理和基基金管金管理理等等4个方面个方面的的统统一，推一，推动动公平性。公平性。122.2“合合”：结结束因束因历历史原史原因因造成造成了了“分分疆疆而治而治”13由上图可以清晰地看到新农合、城居保的推出时点；2016年初国务院提出整合城乡居民医保，“二保合一”全面推进，2016、2017的城居保（橙色柱状体）参保人数迅速上升，我们估测新农合转城居保进度约完成80%。来源：人社部，卫计委，国金证券研究所备

13、注：2016、2017年卫计委未公布新农合参保人数。2.3“合合”：未来影响：医：未来影响：医保保增增负负14医保减医保减负负因素：因素：剔除重复参保人员；参保人增多，做大蛋糕。医保增医保增负负因素：因素：医保目录药品扩容，部分地区用药范围成倍增长；医保报销比例提高；医保可异地结算；参保人增多，报销的基数增多。如下图所示，医保的并轨对医保基金的影响，既有减负因素，又有增负因素。但由于减负因素相对短期，而增负因素相对长期，再叠加人口结构的变化，因此长期将对医保基金带来更大压力。这点我们可以从日本的案例进行推测。来源：国金证券研究所医药健康研究中心绘制2.3“合合”：未来影响：从日本：未来影响：从

14、日本经验经验看医保增看医保增负负日本与中国医保日本与中国医保对应对应关系关系图图：日本医保分被雇者保险+国民健康保险，中国医保分城镇职工+居民+新农合，其对应关系见左图。80年代日本支付年代日本支付标标准逐步准逐步统统一使医保承一使医保承压压2000每日人均支付住院金每日人均支付住院金额额(百日百日元元)提升提升组合管家庭组合管本人政府管家庭政府管本人国保050198419701974每日人均支付每日人均支付门诊门诊金金额额(百日百日元元)提升提升15来源：日本厚生省，国金证券研究所来源：日本厚生省，国金证券研究所196-0-1-9-6-5-1-9-7-8-2.3“合合”：未来影响：从日本：未

15、来影响：从日本经验经验看医保增看医保增负负3930211311141223281518241921202325243432313312121914141110101029303428231914111111101016151314141211国保老年人自费其他被用者保险-家庭被用者保险-本人20132010139200582000619907198319741965196019558医医疗疗支出支出结结构构(%)19.817.613.911.7医医疗补疗补助助占国占国库库一一般支出般支出比比例例(%)201955196019651970197419781984199320062012来源：日本

16、厚生省，国金证券研究所可以看到，保障标准的统一，叠加人口老龄化，日本医疗补助占国库一般支出比例稳步上升。中国的“三保合一”，也会有类似的影响，将将会会为为医医保保资资金金、乃、乃至至财财政政带带来更来更大大的的压压力力。根据深化党和国家机构改革方案，“为提高社会保险资金征管效率，将基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费等各项社会保险费交由税务部门统一征收”，这这意意味味着着财财政政与与医医保保会会有有更更多多的的联动联动。162.3 中国医保未来中国医保未来预测预测-城城职职保保17城镇职工医保作为最早实施的基本医疗保险，目前参保人数增速、收支增速已趋于稳定。收入增速约13%，支出增速约10%。来源：人社部，国金证券-研-究-所-2.3 中国医保未来中国医保未来预测预测-新新农农合合18新农合原为覆盖人数最多的医保，随着“二保合一”，将并入城镇居民医保。来源：卫计委，国金-证-券-研-究-所-2.3 中国医保未来中国医保未来预测预测-城居保城居保1920162017年，由于整合城乡医保的推进，城居保的参保人数和收支均高速增长。随着医保局的成立，城乡医保整合将加速。根据此前的整合速度