三级甲等医院评审细则.docx

1、三级甲等医院评审细则三级甲等医院评 审细则三级甲等医院（简称 “三甲医院”），是依照中国现行 医院 分级管理办法 等的规 定而划分的医院等级 之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医 院以外的最高等级的医院。 是中国内地对医院实 行“三级六等”的划分等级中最高的一级 。考核的主要项目包括 医疗 服务与管理、医疗质 量与安全、技术水平与效率， 民营医院 也可以参与等级评定。三级医院：（病床数 在 501 张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗 卫生服务和 执行高等教育、科研 任务的区域性以上的医院。甲等：按分等评分标 准获得超过 900 分为甲等。中文名 ：三级甲等医院简 称 ：三甲医院类 别 ：

2、医院等级之一三级医院标准 ：病床数在 501 张以上、面 向多地区甲等标准 ：按分等评分标准获得超过 900 分三级甲等医院评审细 则 1基本资质 3基本条件 3配备要求 4评审标准 5一、医院功能与任务 （50 分） 5二、科室设置 （30 分 ） 6三、人员配备 （30 分） 7四、医院管理 （140 分 ） 7五、医疗管理与技术水平 （480 分） 9六、教学、科研管理与水平 （105 分） 12七、思想政治工作与医德医风建设 （65 分 ） 12八、统计指标 （100 分 ） 13基本资质基本条件三级甲等医院标识三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗 卫生服

3、务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制 分等评分标准获得超过900分为甲等。1具体条件如下：1.医院应有正式的病房和一定数量的 病床设施。以实施住院诊疗为主， 一般设有相应的门诊部；2.应有基本的医疗设备，设立药剂、 检验、放射、手术及消毒供应等医 技诊疗部门；3.应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4.应有相应的、系统的人员编配；5.应有相应的工作制度与规章制度；6.应有相应的医院文化。配备要求床位住院床位总数501张以上。科室设置（一） 临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、

4、预防保健科 ；（二） 医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输 血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和 相应的临床功能检查室。人员（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；（ 二 ） 每床至少配备 0.4 名护士；（ 三 ） 各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；（ 四 ） 临床营养师不少于 2 人；（ 五） 工程技术人员 （ 技师、助理工程师及以 上人员） 占卫生技术人员总数的 比例不低于 1%。房屋（ 一 ） 每床建筑面积不少于 60 平方米；（ 二 ） 病房每床净使用面积不少于 6 平方米；（ 三 ） 日平均每门诊人次占门诊建筑面积

5、不少于 4 平方米。设备（ 一 ） 基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗 胃机、心电图机心脏除颤器、心电监 护仪 多功能抢救床、万能手术床无影 灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动 式X光机、X光机B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机 、血液透析器肺功能仪。支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、 乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、 膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨 科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析 仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿 分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗 车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜

6、、器 械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设 备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉 机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、 常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设 备 热源监测设备 （ 恒温箱、净化台、干燥 箱） 。（ 二 ） 病房每床单元设备与二级综合医院相同；（ 三 ） 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、 制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理 技术操作规程，并成册可用。七、 注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。评审标准医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不” 原则，即重服务、重管理、重质量、重

7、安全、重基础、重保障、不搞运动、 不 搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核 的 主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行 1000 分制， 900分以上评为三级甲等， 750分900分评为三级乙等， 600 分750 分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质 量 综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集 病 人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用 电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在 24 小时内出结果，还要 有收费价格公示，提供费用查询，实行费

8、用清单制度。三级综合医 院评审标准一、医院功能与任务 （50 分 ）（ 一） 医疗服务 （20 分 ） 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急 重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。2有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在 地以外的地区或省。3按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配 合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成 批 伤病员进行院内急救。4开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复 医疗服务。（ 二） 教学科研 （1

9、5 分 ） 1承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担 二级医院技术骨干的临床专业进修任务。2承担国家、省 （ 自治区、直辖市 ） 科研课题。（ 三 ） 业务技术指导 （10 分 ） 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导 与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管 理 人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。（ 四） 预防保健 （5 分 ）1开展健康教育2承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病 （ 心、 脑血管疾病、恶性肿瘤 ） 的临床流行病 学调查和防治工作。3参与城市初级卫生保健工作。二、科室设

10、置 （30 分）医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精 简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划 的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科 ， 突出专科优势。（一）临床科室 （20分）1一级专业科室 应符合医疗机构基本标准及当地医疗设置规划的规定。2二级专业科室内科：应至少设 7 个科室，下列科室中地个为必设科室 : 心血管、消化、 呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科: 应妇科、产科、计划生育等专 业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室

11、。3重点专科重点专科应依据医疗机构设置规划设立。全院应有 3 个以上的重点专科。每重点专科有 20 张病床。4应设综合重症加强监护病房 （ICU 或称综合加强医疗病房 ） 或专科重症加 强监护病房 （ 或称专科加强医疗病房 ）（二）医技科室及其他业务科室 （10 分）除符合 医疗机构标准 外, 还应设信息 统计室图书馆 （ 室 ）三、人员配备 （30 分 ）医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术 人员，除引应符合医疗机构基本标准外，还应满足下列条件 :（一） 实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的 50%，病床床位与病房护士之比不少于 1:0.4

12、，具 有大专以上护理专业毕业文凭 者不少于护士总数的 20%，护理部正、副主任，内、外、 妇 、儿、急诊科、手 术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结 构 合理 （10 分）（二） 主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。 （6 分）（三） 各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二 级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。 （7 分）（四）营养人员（具有营养士以上技术职务的 人员）与床位比为 1:200 （4 分）（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情 况确定。 （3 分）医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比

13、例四、医院管理 （140 分 ）（一）组织管理（25分）1医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责2认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的医疗机构管理条例 及卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则、全国医院工作条例、 医院工作制度与医院工作人员职责，并结合医院实际，认真制定和 不 断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施， 加强标准化管理。3医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进 度发协调，检查、考核与评价。4建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评 价。5院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解

14、国内医院管理动态，强化 科学管理意识；医院领导必须接受国家、省 （ 自治区直辖市 ） 卫生行政部门的 管 理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训6有在职人员培训计划和经费7 医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度 80% （二）信息管理（22分）1有健全的信息管理组织和有关工作制度 2图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要 3档案管理按科技事业单位档案管理升级办法 （国家二级 ）标准执行。 4对医疗、病案统计、财务、人事、 药库、和图书情报等信息实行电子计 算机管理。5各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。 6医院的各项信息必须真实、完整 、准确

15、并及时分析、反馈与利用。（三）财务管 理 （15 分）1严格执行国家的有关财会制度 , 加强财经律。 2严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。3贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。（四）设备管理（19分）1有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。2医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更 新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免 重复购置。3医院应重点保证医疗机构基本标准规定达到的设备和其他基本要装 备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型 设 备按卫生部有关规定执行。4贵重设备要建立

16、档案，专人管理。（五）总务管 理 （19 分）1、健全的总务管理制度岗位职责和工 作制度2般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库发放 报废等制度3主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下 （下收、下送、下修 ） ， 保证三通 （水通、电通、气通 ） ，及时处理三漏 （ 漏水、漏电、漏气 ），做倒两 满 意（职工、病人 ） 。4有意外情况下的供电措施确保应急需要（六）建筑管理（8 分） 1医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保 存完整，符合卫生部综合医院建筑标准等建筑规范。2医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部 门的建筑布局及人、物流向合

17、理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。3医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。（七）安全管 理 （15 分）1有健全的医院安全保卫管理组织。2有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进 行评价。3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压 氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配 电室手术室 细菌室等消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。 严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。（八）环境管 理 （17 分）1、 保持医院清洁卫生 2、 门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。3 、 搞好院内绿化、美化和道路硬化。

18、4、 污水污物 放射性物质等处理 ,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定五、医疗管理与技术水平 （480 分）（ 一） 、医疗管 理 （105 分）1建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副 院长分管业务工作。2制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组 织实施4建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约 束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品 病 案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组 织 有：医疗质量管理委员会、病案

19、管理委员会 （ 可以与医疗质量管理委员会合并 ） 、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。5坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制 度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整 、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、 抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。6高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理， 制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故 要 及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。门诊管理，改善服务态度

20、，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短” （ 挂号、收费、取药时间长、就诊时间 短） 现象，并有相应措施，内外妇儿科每 天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副 主 任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院 医 师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的 65%以上。加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖 市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以 及 车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。10坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化 , 坚守岗位。 11医技科室树立和坚持

21、为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量， 提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系 统， 并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动 （ 甲等医院必 须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动 ）.床学研究和临床用药的监督与指导。（二）、护理管理（ 75分）1、 贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体 制。2、 医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件 设护理副院长，实行三级或二级管理。3切实落实卫生部医院工作人员职 责的有关规定，充分发挥中级以上 技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。4 、

22、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5建立整体护理病历，并不断完善。6、 完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、 指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。8、 护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员9、 加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于 15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培 养， 使用计划药落实到个人。10、 加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省（ 自治区、直辖市 ） 卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。（三）、

23、“三基” 、“三严”培训与管理（45 分）1、 医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能 （简称 “三基” ）训练，培养严格要求、严格 组织、严谨态度 （简称“三严” ）。2、 “三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。3、 要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4医护人员人人掌握手心复苏急救术 。（ 四） 、医院感染管理（40 分）1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染 的有关规定，健全医院感染管理组织， 严格控制医院感染。2有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设 施。3建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。4有医院

24、感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正 确的无菌技术操作。5有合理使用抗生素的管理办法。2、 特殊区域的管理应达到卫生部医院感染管理规范的要求。3、 消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准 （试行）的要求。4、 消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。（ 五） 、输血管 理 （15 分）1严格执行卫生部采供血机构和血液管理办法及有关规定，输血工作 纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。2建立健全输血工作制度 、技术操作 规程和质量标准，建立质量考核指 标和质量管理信息反馈系统。3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必

25、须执行 输血前的检验和核对制度。4严格掌握输血适应症，有合理用血 和成分输血的管理办法。5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾 病的登记报告和调查处理制度。6输血科应达到卫生部有关规定的要 求。（ 六） 、技术水平（200 分） 医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三 级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。1临床科室 （见附件一 ） （60 分）2医技科室 （见附件二 ） （60 分）3重点专科 （60 分 ）（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到 国内或省级先进行列。（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术

26、职务，在国内本专业学 术领域有一定的知名度。（3）、专业人才形成梯队。（4）、 能开展与重点相应的实验研究。（5）、部（ 委） 省级以上科研成果。（6）、国际间的学术交流。（7）、每年在国家级 （ 本专业领域核心期刊 ）或省级学术刊物发表的论文 篇。4 、护理 （20 分 ）（1）、重点专科护理达到国内先进水平。（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。（3）、 能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。（4） 、开展护理科研 每年护理科研或革新项 目2项。（5） 、每年在省以上刊物发表的论文3篇。六、教学、科研管理与水平 （105 分 ）（ 一） 、 教学科研管理 （45 分 ） 1

27、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有 人分工负责教学、科研管理工作。2 有切实可行的教学科研规划和工作 计划，并组织实施与评价。3、有健全的教学和科研工作规章制度 , 做到有监督、有检查、有评价。4、有比较稳定的教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。5教学资料 （电化教学材料、自编统编等 ）、教学设备 （仪器设备、图表标 本模型、实验动物等 ）以及所提供的教 室、示教室、病种、病人数量均能满 足临床教学的需要。6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。（二）、教学、科研水平 （60 分 ） 医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。1 、完成高等医学院校

28、的临床实习任务 2独立培养硕士或博士研究生。 3毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。4 每年承担部委省级以上科研课题2 项。5.在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文20 篇；参加国际学术交流次。6.按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖1项;部委、省科技进步 （成果）奖2项。七、 思想政治工作与医德医风建设 （65 分）（一）、 贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民 服务的宗旨，把社会效益放在首位。 （10 分）（二） 、 有相应的管理体系和教育体制度。 （5 分 ）（三） 、 坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和 法制

29、教育。 （5 分 ）（四） 、 加强医德医风建设，贯医务人员医德规范及实施办法，建立 健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（ 13 分）（五） 、 以病人为中心，优质服务。 （13 分）（六） 、 提倡敬业精神 . 对技术精益求精 , 对工作认真负责。 （6 分）（七） 、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度 85% （13 分）八、 统计指标 （100 分 ）1.入院诊断与出院诊断符合率95%2.手术前后符合率90%3.临床主要诊断与病理符合率50%4.X线电子计算机体层成像装置（CT）检查阳性率60%无 CT者，此项不 占分 ）5.磁共振成像装置（MRI）检查

30、阳性率70%无 MRI者，此项不占分）。6 .大型X光机检查阳性率50%7.X光摄甲片率40%8.临床化学室间质评全年平均及格（VISW 120）。9 .血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI 2）。10.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上11.细菌室间质评全国鉴定正确率80%12.尸检率10%新生儿尸检除外）。13.急诊危重病人抢救成功率80%14.病房危重病人抢救成功率84%15.无菌手术切口甲级愈合率97%16同一病例一周内再住院率 （检查时确 定病种，同级医院比较 ）处于同级 医院较低水平。17.住院产妇死亡率w 0.02%。18.活产新生儿死亡率w 0.5%。19.麻醉死

31、亡率w 0.02%。20.门诊处方合格率95%21.门诊病历书写格式合格率90%22.甲级病案率90%无丙级病案）。23.陪护率w 5%不包括爱婴医院产科病 房）24.一人一针一管一灭菌执行率 100%25.住院病人治疗饮食就餐率 100%26.住院病人就餐率80%27.医院感染率w 10%28 .医院感染漏报率w 20%29.无菌手术切口感染率w 0.5%30.病床使用率适宜范围 85%-93%31.平均住院日w 18天32.病床周转次数17次/年33.万元以上医疗设备、仪器完好率95%34.完成指令性任务 100%35.卫生技术人员“三基”考核合格率 （合格标准为 80分）100%36.护理技术操作合格率 （ 合格标准