GAP良好农业规范认证申请书模板.docx

1、GAP良好农业规范认证申请书模板GAP良好农业规范认证申请书申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 北京新纪源认证有限公司申请书填写说明1. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。2. 本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰；如无某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。3. 本表无法人签字或单位盖章均视为无效。4. 申请产品的范围应在国家认证认可监督管理委员会颁布的良好农业规范认证目录范围内。5. 填写本表后还需填写相应的调查表以完善申报信息。6. 本表是申请人发证的依据之一，请认真填写，内容务必和实际情况一致。申请方声明1、我单位向北京新纪源认证

2、有限公司提交的申请书内容属实；2、我单位涉及认证的良好农业规范认证产品，承诺保证执行良好农业规范产相关的责任，遵守良好农业规范生产相关标准及相关了法律法规要求。3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，并能提供3个月的完整记录，申请认证时尚未确定产品买方，声明一旦确定产品买方应与其签订合同，同时应告知其收获安全间隔期。如收获前所有权发生变化保证及时通知认证机构，否则承担相应后果。4、生产、加工的产品符合国家相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有良好农业规范相关标准、技术规范。6、我单位及其

3、相关方在过去一年内未出现产品质量安全重大事故及滥用或冒用良好农业规范认证标志宣传的事件。7、认证委托人及其相关方一年内未被认证机构撤销认证证书。 单位名称（盖章）： 负 责 人： 1、申请组织基本情况申请单位名称注册办公地址邮政编码电 话传 真电子信箱网址经纬度(自愿)GLN（如有）组织机构代码/身份证法定代表人姓名职务电话号码手机号码联系人姓名职务电话号码手机号码合同发票证书邮寄地址邮政编码联系人电 话申请对应选项选项1（农业生产经营者认证）单一场所 未实施质量管理体系的多场所实施质量管理体系的多场所选项2 （农业生产经营者组织认证）建立并实施质量管理体系申请对应级别一级（ 若认证过程中只达

4、到同意降级） 二级 申请覆盖范围生产 生产+收获 生产+收获+产品处理生产操作形式公司 公司+农户 农户，农户数 需要填农户名单。 申请认证基础作物基础 畜禽基础 水产养殖基础申请认证标准（模块）GB/T20014.2 农场基础控制点与符合性规范GB/T20014.3 作物基础控制点与符合性规范GB/T 20014.4 大田作物控制点与符合性规范GB/T 20014.5 水果和蔬菜控制点与符合性规范GB/T 20014.6 畜禽基础控制点与符合性规范GB/T 20014.7 牛羊控制点与符合性规范 GB/T 20014.8 奶牛控制点与符合性规范GB/T 20014.9 猪控制点与符合性规范G

5、B/T 20014.10 家禽控制点与符合性规范GB/T 20014.12 茶叶控制点与符合性规范GB/T 20014.13 水产养殖基础控制点与符合性规范GB/T 20014.14水产池塘养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.15 水产工厂化养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.16 水产网箱养殖基础控制点与符合性规范GB/T 20014.17 水产围拦养殖基础控制点与符合性规范GB/T 20014.18 水产滩涂/吊养/底播养殖基础控制点与符合性规范GB/T 20014.25 花卉和观赏植物控制点与符合性规范GB/T 20014.26 烟叶控制点与符合性规范GB/T

6、 20014.27 蜜蜂控制点与符合性规范其他认证情况质量管理体系认证 HACCCP认证 食品安全管理体系认证环境管理体系认证 有机产品认证 其他标准认证 是否为首次认证是 否 原认证机构名称： 证书期限: 认证状态：有效 失效 暂停 撤销 注销原认证机构证书处理日期： 其他认证机构申请GAP认证情况否是,向他机构认证申请认证情况说明（如模块、选项、生产经营组织者）：已有良好农业规范注册号（如有）否 是 颁证单位及注册号：证书有效期限：加工厂信息（茶叶模块适用）加工厂名称加工厂地址加工厂负责人电话 2、成员/场所基本信息成员/场所情况1成员/场所名称面积（亩）地 址邮 编负 责 人联系电话传

7、真南/北纬度和东/西经度（自愿的）GLN(如有)电子邮箱覆盖和未覆盖的作物情况场所内生产产品全部进行GAP认证 场所内生产产品部分作物进行GAP认证分，非认证作物物名称、品种、种植方式及与认证作物的产隔离情况描述：是否存在平行生产不存在平行生产存在平行生产是否存在平行所有权不存在平行所有权存在平行所有权，所有权发生变化过程描述（比如收获过程、处理过程）：产品生产情况描述，包括产品储藏情况（可附生产流程图）成员/场所情况2成员/场所名称面积（亩）地 址邮 编负 责 人联系电话传 真南/北纬度和东/西经度（自愿的）GLN(如有)电子邮箱覆盖和未覆盖的作物情况场所内生产产品全部进行GAP认证 场所内

8、生产产品部分作物进行GAP认证分，非认证作物物名称、品种、种植方式及与认证作物的产隔离情况描述：是否存在平行生产不存在平行生产存在平行生产是否存在平行所有权不存在平行所有权存在平行所有权，所有权发生变化过程描述（比如收获过程、处理过程）：产品生产情况描述，包括产品储藏情况（可附生产流程图）成员/场所情况3成员/场所名称面积（亩）地 址邮 编负 责 人联系电话传 真南/北纬度和东/西经度（自愿的）GLN(如有)电子邮箱覆盖和未覆盖的作物情况场所内生产产品全部进行GAP认证 场所内生产产品部分作物进行GAP认证分，非认证作物物名称、品种、种植方式及与认证作物的产隔离情况描述：是否存在平行生产不存在

9、平行生产存在平行生产是否存在平行所有权不存在平行所有权存在平行所有权，所有权发生变化过程描述（比如收获过程、处理过程）：产品生产情况描述，包括产品储藏情况（可附生产流程图）注：根据成员/场所数量可向后复制改表格。申请认证产品信息(作物适用)序号产品名称产量（吨）面积（亩）产品执行标准安全依据标准存在产品处理是，场内处理是，场外处理良好农业规范注册号场所名称场所地址注：农产品处理：归属农业生产经营者或农业生产经营者组织的收获后的大田作物、果蔬，在农场或离开农场进行的低风险的处理，如：包装、存储、化学处理、修整、清洗，或使产品有可能和其他原料或物质有物理接触的处理方法运出农场（但不包括收获和从收获

10、地到第一个存储/包装地的农场内运输及农产品加工）。本条适用于于水果和蔬菜。如产品较多，此表可复印使用。申请认证产品信息(养殖适用)序产品名称年出栏量生产量（吨）产品执行标准安全依据标准蜜蜂养殖数量注：如产品较多，此表可复印使用。农业生产经营组织者清单序号生产经营组织名称地 址电 话传 真联 系 人产品注：如申请选项2认证时，本页必须填写。此表可复印使用。 农户名单（如适用）农户地块编号身份证号地址种植作物种植面积估计产量此页可复印使用，须提交所签署的协议书。 良好农业规范生产分包方名录注序号单位名称地 址电 话传 真联 系 人分包过程/产品注：分包方应遵守农业生产经营者组织的质量管理体系和相应的程序，并在服务协议或合同中明示。申请认证作物年度种植情况报表序产品名称成员/场所名称地址播种时间收获期限其他注：应详细列出申请认证场地的初次收获（头茬作物）以及在同块地上认证周期内的后续相同或不同作物（后茬作物）的情况。内审员/内部检查员名单姓名是否经过良好农业生产方面的培训学历专业是否内审员是否内检员注：必须具备内部检查员，内审员只有在建立了质量管理体系的情况下才必须配备。