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1、台中荣总复健科臺中榮總復健科復健醫學講義目 錄1. 復健醫學簡介2. 腦中風復健3. 創傷性腦傷復健4. 脊髓損傷復健5. 運動醫學概論6. 骨科常見疾病的復健7. 下背痛及腰椎病變之復健8. 脊椎裝具及上下肢裝具之簡介9. 義肢裝具及截肢患者之復健10. 兒童復健及腦性麻痺復健11. 老人復健12. 心臟及肺部疾病的復健13. 肌膜疼痛症及激痛點注射14. 周圍神經損傷復健及電學診斷15. 神經性膀胱及腸道功能障礙之復健16. 褥瘡之預防及處置課程主題：復健醫學簡介（General Principle of Physical Medicine and Rehabilitation）復健醫學乃

2、是透過整個的復健醫療團隊，藉由各領域的專業人員合作將身心障礙者各方面之潛能提昇至最高之境界，使其儘可能的獨立，並發揮其生產力。治療對象包括了各種急慢性疾病及殘障病患。本課程臨床學習重點如下:1. 哪些患者需要接受復健治療？2. 什麼類型的患者接受什麼復健治療。3. 復健醫學團體中每位專業人員的工作。4. 常見的物理治療儀器及其適應症。復健醫學（Rehabilitation）簡介1 復健（Rehabilitation）之定義：將身心障礙者各方面之潛能提昇至最高之境界，使其儘可能的獨立，並發揮其生產力。2 世界衛生組織（）：(1) 機能損傷（Impairment）：任何心理、身體或解剖的構造或機能

3、之喪失或異常。(2) 功能障礙（Disability）：由於機能損傷，造成某一能力受限或喪失，而無法按照常人方式或在正常範圍內完成某一活動。(3) 殘障（Handicap）：由於機能損傷或功能障礙，造成個人之不便，而限制或阻礙他完成按其年齡、性別、社會與文化因素該有的正常角色。 復健之發展1. 分期：(1) 萌芽期：第一次世界大戰期間及戰後。(2) 成長期：第二次世界大戰期間及戰後。(3) 茁壯期：一九七年代以後。2. 早期之復健：(1) 以戰爭受傷之軍人或退伍者（榮民）為服務之對象。(2) 主要針對腦傷（Traumatic Brain Injury）、脊髓損傷（Spinal Cord Inj

4、ury）、及截肢（Amputation）等殘障。(3) 歐洲國家以神經（內、外）科及骨科醫師兼從事復健醫療。(4) 美國、加拿大則創立復健科專科醫師（Physiatrist）制度。3. 現代之復健：(1) 重視預防併發症，減少次發性殘障（Secondary Disability）。(2) 強調早期偵測（Early Detection）及早期介入（Early Intervention）。(3) 醫療復健（Medical Rehabilitation）與社會職業復健（Socio - vocational Rehabilitation）並重及整合。復健之領域1. 神經復健：中風、脊髓損傷腦傷、小兒麻

5、痺等。2. 骨科復健：截肢、關節炎、運動傷害等。3. 心肺復健：冠狀動脈心臟病、慢性阻塞性肺疾等。4. 兒童復健：腦性麻痺、發展障礙、學習障礙等。5. 老人復健：多重慢性及退化性疾病等。6. 特殊領域：心理疾病復健（精神科）、視障、聽障、智障、多重障礙等。復健醫療之需求（Demand）1. 醫療科技進步（疾病型態及死因改變）。2. 平均壽命延長（老年人口增加） 。3. 重度殘障增加。4. 早產兒存活率增加。5. 慢性疾病患者增加。6. 社會經濟改善。7. 重視社會福利。復健醫療之供應（Supply）1. 團隊合作（Team work）之模式。 2. 復健科專科醫師（Physiatrist）制度

6、。 3. 各專業治療人員之分工及養成。復健團體1. 復健科醫生：(1) 身為團隊領導人治療團隊要角。(2) 於各種重建及復建過程，扮演指導、監督、整合（Integrate）的角色。(3) 即使許多醫療項目無法親自執行，也應多注意隨時觀察病人的反應。2. 物理治療師：(1) 在復健醫師處方下，指導各種治療性運動、冷熱療、水療、及超音波等。(2) 操作各種物理治療儀器施行。(3) 教導各種基本功能活動（步行、輪椅與有效呼吸教導）。(4) 如何使用常用家居物品可取代復健中心物品。3. 職能治療師：(1) 主要藉由功能性操作過程，達真正關節活動度、肌肉強度、平衡協調感訓練及增進感覺和運動協調等。(2)

7、 設計輔助器幫忙適應日常生活，此專業人員須有想像力、靈巧性及創造性，有能力設計或改造居家環境，合乎障礙患者特別需求。4. 語言治療師。(1) 教導在社會上如何與人溝通。(2) 治療成人語言異常，包括中風後失語症，不等程度神經支配語言肌群損傷所造成構音異常等。(3) 治療神經損傷後（腦中風，腦外傷）造成的吞嚥困難。(4) 兒童語言治療，包括語言溝通問題、語言發展遲緩或異常（聽覺理解、口語表達）、感官知覺障礙、認知發展遲緩、口腔功能異常（進食、吞嚥、流涎、說話）、言語機轉障礙（呼吸、發聲、共鳴、構音）、社會性功能差（互動、溝通型式、情緒行為）、注意力、持續力、記憶力不足等。5. 復健護士：(1)

8、促進功能上獨立自我照顧，避免併發症。(2) 任何可能問題須立即報告醫生加以處理，包括正確合適床舖上患者臥姿擺置，注意大小便功能，採被動活動關節與肌肉訓練等。(3) 配合加強其他成員所教導各種技巧，確實監督遵行。(4) 病人與家人間特別橋樑，要求家人參與配合。(5) 居家護理師須具有此專知並加以配合施行，持續所有復健工作。6. 義肢輔具師：(1) 醫師開具處方，有賴此等高技巧專家。(2) 對裝配、校準、改良、維修及配合各種訓練指導。(3) 並非每位患者皆須此專業人員。7. 呼吸治療師：(1) 配合處方，操作各類呼吸治療儀器。(2) 各種呼吸技巧訓練工作、姿勢引流等心肺照顧。8. 臨床精神治療師和

9、心理治療師：(1) 病人面對個別複雜問題和可變環境時，情緒影響甚大。(2) 依病人情緒反應需要而給予協助。9. 社工人員：(1) 扮演復健團隊成果好壞的重要角色。(2) 經由社工人員專業建議可影響整個治療結果與品質。(3) 復健團隊、病人和家屬間必須完全了解病人“世界”，有賴社工人員費勁深入了解內心深處感覺，包括病人居家、社區及財力狀況等環境。(4) 如何安排合適此環境之未來生活與照顧等問題，為一費時繁雜工作。物理治療簡介1. 利用熱、冷、水、光、電、按摩和牽引等物理因子來進行疾病治療的一門治療醫學。2. 物理治療對象：(1) 腦血管意外-腦中風，腦出血，腦外傷。(2) 脊髓損傷。(3) 截肢

10、。(4) 小兒痳痺。(5) 顏面麻痺，周邊神經傷害，其他神經疾病。(6) 骨科疾病（包括扭傷與挫傷、冷凍肩、頸部症候群、下背症候群、關節炎、骨折、關節攣縮、及全人工膝（股）關節置換術後等）。(7) 胸腔復健（包括胸腔手術前後、慢性阻塞性肺疾病等）。(8) 心臟復健。(9) 兒童復健（包括腦性痳痺、發展遲緩等）。3. 熱療法（Heat Therapy）： (1) 利用外部加溫，使血管擴張，促進循環及新陳代謝。 (2) 對局部有止痛及舒解肌肉緊張作用。(3) 熱的生理效應： (a) 促進纖維膠原組織的伸張性，拉長肌腱的長度，故可用來處理關節攣縮，關節囊的緊縮，解除肌肉的纖維變性及瘢痕形成。(b)

11、使血管擴張，促進血流，改善循環，以協助清除炎性浸潤物、滲出物而減輕水腫。(c) 提高周圍神經對痛的耐受力，具鎮痛作用。(d) 降低肌纖維對牽張的敏感度，以舒緩痙攣的情形。(e) 減低類風濕性關節炎之僵硬。(f) 增進局部組織之新陳代謝及物質交換，增加汗腺分泌。 (4) 實施熱療時的注意事項： (a) 禁用於急性期發炎或新外傷，直到初期的反應消退。(b) 對靜脈阻塞、動脈不全或局部缺血、出血或凝聚缺乏的疾病，及知覺喪失之狀態，使用時應小心。(c) 活動性炎性關節炎，特別在關節腫脹之時，熱會使病情變壞。(d) 有心臟血管、呼吸系統或腎功能衰竭，用熱療要小心。(e) 病人有惡性腫瘤時。(f) 血流供

12、應不足的組織切勿加熱，因為溫度升高會增加代謝需求，在無足夠的血管供應下，易造成缺血性組織壞死。(5) 治療器材：包括熱敷墊（Hot pack），紅內線（Infra-Red），短波（Short-wave），超音波（Ultrasound），電熱磁波（Hot-Magnetor），蠟療（Paraffin）等。4. 冷療法（Cold Therapy）： (1) 用冷水、冰乾冰或液態氮等，以達到收縮血管，降低局部溫度與新陳代謝。(2) 有鎮靜、鎮痙和鎮痛作用。 5. 水療法（Hydrotherapy）： (1) 利用水力對肢體產生衝擊和刺激，產生沖洗，刺激與按摩等作用。 (2) 生理效應：(a) 藉由通以

13、空氣來控制水溫及攪動它，以對流來傳導熱能。(b) 可以減少骨頭及關節的壓力以及有水溫的治療效果(c) 在治療燒傷或其他傷口上，可以使附著紗布較易移除，再次使用前，先移除舊的外敷藥物，軟化結痂（eschar）而易於清創（debridement）。(3) 適應症：包括退化性關節炎（degenerative arthritis），骨骼肌肉損傷（musculoskeletal injuries），燒傷（burns），類風濕關節炎（RA），diffuse tension myalgia，肌肉痙攣（muscle spasm）以及移除石膏後的關節攣縮（joint mobilization after cas

14、t removal）等。(4) 治療器材：包括局部水療（Whirlpool baths，治療肢體或局部的患處），全身水療（Hubbard tanks），Shower Cart，以及坐浴（Sitz Baths）。6. 電療法（Electrotherapy）： (1) 藉低頻率電流刺激神經及促進肌肉正常收縮。(2) 現也有中頻電流和向量干擾電波等儀器發展。(3) 適應症：急性疼痛（Acute pain，例如：扭傷，過度疲勞），慢性疼痛（Chronic pain，例如：幻肢痛（phaton pain）、下背痛、周邊神經受損，偏頭痛）以及手術後的疼痛。(4) 禁忌：患者帶有心律調節器（Cardiac

15、pacemaker）時不可使用，不可將電極片擺在carotid sinus上，不可在懷孕的婦女的子宮上面擺電極，若在pharyngeal area 放置電極片則會傷害呼吸機能。(5) 治療器材：包括經皮神經電刺激（TENS），向量干擾（Interferential Current），銀錐電極療法（S.S.P.），肌肉電刺激（Electrical Stimulation of Muscle）等。(6) 目的：(a) 無神經肌肉的刺激：可以延緩肌萎縮的速度，減少肌束內與肌束間凝聚與蜂窩組織的硬化以及改善肌肉內血行與營養，使靜脈血與淋巴流出骨骼肌。(b) 有神經肌肉的刺激：可以使痙攣的肌肉鬆弛。例如

16、：外傷後的肌肉痙攣，預防肌肉因不用而發生肌萎縮，肌肉的再教育（當其他的再教育方法失效時），降低痙攣性麻痺（Spastic paralysis）。手術後刺激肌肉，可防止靜脈栓塞的發生。刺激腹壁和橫隔，以協助呼吸。例如：電肺（Electrolung）刺激，C4 以上脊髓損傷的病人作輔助呼吸之用。（7）注意事項：(a) 治療中不可任意將電極片移開患者皮膚。(b) 急性挫傷、扭傷所引起之腫脹，應小心使用。(c) 有下列情況，禁止使用電刺激： 懷孕婦女。 內植心律調節器者。 惡性腫瘤。 精神失常。 皮膚感覺異常區。 高燒或昏迷者。7. 按摩療法（Massage）：對身體組織用按撫、捏揉、叩擊等，以加速血

17、液循環及淋巴液流暢。8. 牽引療法（Traction）：(1) 利用機械性或非機械性裝置，進行持續性或間歇性牽引，以拉開椎間距離，改善脊柱前凸，張開神經孔，促進柔軟組織血液循環，達到放鬆肌肉，解除痙攣，減輕疼痛等目的。(2) 常用以治療脊椎變性疾病。 (3) 禁忌症：脊椎感染（如結核病），骨質疏鬆、脊柱不穩定，惡性腫瘤，高血壓或心臟病、年齡太大或身體太虛弱，婦女懷孕，褥瘡。(4) 頸椎牽引需要額外的考慮： (a) 脊椎基底動脈機能不全（Vertebral basilar artery insufficiency）理論上會因為頸椎牽引而造成中風，特別是當頸部在後仰的姿勢時。 (b) 類風濕關節炎

18、和其他 connective tissue disorders 的病人是 atlantoaxial instability 的高危險群。 (c) 如果病人有midline herniated nucleus pulposus and/or acute torticollis 應該不要作頸椎牽引。9. 低能量雷射（Low power laser）： (1) 適應症：一般疼痛處理，下背痛、腰部疼痛，外傷性血腫，促進傷口癒合，神經受損後之癒合，促進軟組織傷害後之癒合，促進骨折骨頭之癒合，褥瘡癒合，以及灼傷之癒合。(2) 注意事項：病人反應遲緩、對疼痛及溫度感覺失常者。避免照射生殖器、腺，受感染組織以

19、及心臟區堿，尤其是有心臟疾病的病人。使用時雷射鏡頭應與治療部份成 90 度，並儘量靠近患部。治療前之清理準備，唾液、耳垢或鄒折部位都將大輻減低療效。勿直接使用雷射光在眼球周圍照射。勿直視雷射光照射出之方向。10. 治療運動（Therapeutic Exercise）：(1) 運動治療為最重要的復健手法之一。復健科醫師及治療師運用運動處方原理，協助病患運動達成治療效果。(2) 運動之效果有特異性specificity，針對特定目的給適當的運動處方，方能達成所需的療效。(3) 運動分類：# 以目的分類： 肌力訓練運動： 增加肌肉力量，改善身體組成 肌肉耐力訓練運動：增加肌肉執行動作之耐力 關節活動

20、度運動：增加關節活動度 拉筋運動：增加軟組織延展度 心肺耐力運動（有氧運動）：增加心肺耐力，改善身體組成 協調性運動：增加動作熟練靈巧度。 針對各項活動功能（坐、站、移位、行走等）之訓練運動 針對各特殊疾病（如下背痛）設計之特殊運動等，如Williams運動，McKenzie運動# 以執行方式分類：被動運動，主動輔助運動，主動運動。(4) 運動處方之原理：# 了解運動之目的及運動項目之特異性# 過量負荷原理：運動量需超過一定閾值，所訓練的身體功能才會進步。# 處方需包含之項目： 運動種類 運動強度 運動頻率運動進度（progression）：強度往往需隨體能狀況進步調升，體能始能繼續進步其他注

21、意事項：運動的禁忌症，熱身及緩和運動職能治療簡介1. 職能治療的重點在於自我照顧的訓練，及手功能的訓練。 2. 病人通常被鼓勵在日常生活之處理上盡量達到獨立，而去除那種病態依賴的功能。 3. 職能治療所提供的服務：(1) 神經系統疾病的復健。(2) 骨科疾病的復健（手部治療為主）。(3) 精神疾病的復健。(4) 職前評估。(5) 兒童復健：以感覺統合治療為主。結語1. 復健醫學的目的在各種急慢性疾病及殘障病患的醫療和復健 。2. 復健醫學，恢復人體組織的活動，發揮人體組織的潛能，促進病患身心健康，重獲工作能力。3. 使醫學由預防醫學，治療醫學，復健醫學三階段期同完成完整的醫學，達至傷殘復健概念

22、的理想。4. 殘障三層次及其治療方式和對策：殘障三層次治療方式對策生理機能傷害（biologic）醫療矯治各種內外科醫療生活功能障礙（functional）功能代償殘餘機能的加強日常生活活動練習輔助器具的使用社會適應障礙（social）環境改造居所公共設施改造對殘障態度的改變殘障者受教育權力的確定就業輔導及庇護工廠協助參與各種社會性活動腦中風復健（Rehabilitation of the stroke patients）腦中風是中老年人常見疾病，也是造成殘障的最主要原因。台灣地區的中風病人不斷地增加，以全國十大死亡原因的排名來看，目前僅次於癌症佔第二位。腦中風的類型以腦梗塞較常見，約佔全部中

23、風的七成，其次為腦出血約二成，其他類型中風約一成。蜘蛛網膜下腔出血之死亡率最高，其次為腦出血，腦梗塞死亡率居第三。急性中風的危險期需要積極的住院藥物治療，之後若仍遺留嚴重神經後遺症，無法自行活動、必須臥床及需人照顧，此時就必須仰賴復健醫療團隊的早期介入。本課程臨床學習重點如下:1. 腦中風患者的臨床表現。2. 腦中風患者的住院及門診復健治療。3. 出血性和梗塞性腦中風的電腦斷層有何不同？4. 腦中風患者常接受哪些復健治療？腦中風的定義腦中風是一種突然發作的疾病，會有特殊神經學上的缺失，且持續24小時以上的腦部血管病變。腦中風的危險因子包括年齡、高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂血症、高尿酸血症、先

24、前曾經中風過或曾經患有暫時性缺血性中風（TIA）等等，其中以高血壓最重要。腦部的解剖與生理腦部血管供應分為前循環和後循環。前循環是由內頸動脈進入顱內，分為前，中大腦動脈；後循環則源自鎖骨下動脈，分為椎動脈，進入顱內成為基底動脈，再成為後大腦動脈，兩循環形成魏氏環（circle of Willis）。中大腦動脈分支出前大腦動脈，兩條前大腦動脈藉由前交通動脈相連接；另外左右的中大腦動脈和後大腦動脈則藉由後交通動脈互相連接。腦中風的分類臨床上我們將腦中風分為缺血性和出血性兩大類。1、 缺血性腦中風：又可細分為栓塞（thrombosis）、血栓（embolism）、小洞栓塞（lacunar infar

25、ction）及暫時性缺血性中風（transient ischemic attack，TIA）四類。其中最容易產生粥狀栓塞（atherosclerotic thrombosis）的部位是在前循環部位（頸動脈分叉、內頸動脈虹吸、中大腦動脈根部、前大腦動脈胼胝體轉彎等處）及後循環部位（椎動脈起點、椎動脈與基底動脈交接、基底動脈、後大腦動脈於中腦轉彎等處）。2、 出血性腦中風：又細分為蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）、顱內出血（intracranial hemorrhage）兩類。容易發生出血性腦中風的部位，則在基底核（basal ganglia）、視丘（thalamu

26、s）、小腦（cerebellum）、橋腦（pons）等處。腦中風的主要症狀若是前循環，會有半身輕癱、半身感覺喪失、單眼失明、面部麻痺、下面部無力、失語症、頭痛、發音困難、視野缺失等症狀；後循環則會有運動失調、對側或半身感覺喪失、眩暈、對側或半身輕癱、發音困難或吞嚥困難、昏厥、頭痛、耳聾或耳鳴、複視等症狀。中風的診斷中風的診斷除了靠臨床的表現外，我們也可以配合一些檢查來幫助我們建立診斷，目前較為廣泛運用的有下列幾種：1、 腦部電腦斷層（Computed tomography of the head，CT）： 電腦斷層對出血性腦中風，尤其是剛剛發生的急性出血期偵測效果好，但是對梗塞造成的缺血性腦中

27、風，在剛剛發生的前1-2天，效果並不好。2、 核磁共振掃瞄（Magnetic resonance imaging，MRI）：核磁共振掃瞄對於缺血性腦中風剛剛發生的急性期很敏感，可以顯示腦梗塞的早期變化，讓我們可以及早確立診斷；另一方面對於很小的陷窩栓塞（lacunar infarction）或是腦幹和小腦的病灶，核磁共振掃瞄都比腦部電腦斷層更為理想及敏感。3、 核磁共振血管攝影（Magnetic resonance angiography，MRA）：可以清楚偵測腦血管的病變，又沒有傳統動脈血管攝影的危險。腦中風病人的急性處理病人在確立診斷後，接下來必須馬上面臨急性期的處理。一般而言，可以分為兩

28、方面：一方面是內科問題，另一方面則是早期復健介入問題。1、 內科問題的處理：內科問題的處理主要在避免疾病本身進一步惡化以及防止一些併發症的發生，包括一些方法，例如：許多病患會有心律不整和缺血性心臟病，因此必須給予適時的評估與治療是非常重要的。腦中風早期，正常反應會使血壓升高，不必太積極治療，血壓會慢慢降低，如果不當降低血壓，反而會造成腦部血液灌流不足，使病情惡化。另外，保持呼吸道暢通，避免嗆到造成吸入性肺炎；放置導尿管或定時單導，減低泌尿道感染機會；預防深部靜脈血栓；以及適當的營養和水份也是相當重要的。2、 早期復健介入問題：早期復健介入主要在於護理照顧、病患在床上適當的擺位、定時翻身以及幫病

29、人維持適當的關節活動度以減少併發症。腦中風病人的復健及處理1、 中風復健的定義：所謂的中風復健，就是藉由醫學、社會、教育、職業訓練等方法，再訓練病人使其功能改善至最佳化。2、 中風復健的時間：復健最好在中風6個月內施行，尤其前3個月是所謂的”黃金時間”。目前的觀念是強調早期介入，一般而言，若是梗塞性腦中風患者大約3-5天就可以開始復健，出血性腦中風患者則大約在7-10天後開始復健。早期介入的好處是可以縮短住院時間，而且併發症較少，預後較好。但是早期介入復健的先決條件是病人必須意識清楚，生命徵象穩定，無嚴重內科併發症，心智正常，才適合進行復健。3、 中風復健前的評估：介入復健前必須先評估這個病人

30、適不適合復健。一般而言，中風復健的評估包括四個方面：(1) 神經肌肉的功能評估：例如大小腦功能、溝通、感覺、運動系統、視覺缺失功能的評估。(2) 內科問題的評估：例如心血管系統，呼吸系統，生殖泌尿系統功能的評估。(3) 功能性的評估：例如日常活動（activities of daily living，ADLs），轉位，步行的評估。(4) 心理職業的評估：例如動機，認知，社會功能，情緒狀態的評估。4、 中風復健的程序：(1) 初始期（Initial phase）：病人一中風住院即開始進入初始期，本期即先前提到的早期介入復健，屬於早期內科問題處理的一環。本期主要的處理項目就在於護理照顧，病患在床上

31、適當的擺位以及幫病人維持適當的關節活動度以減少併發症等等。(2) 復健期或長期適應期（Later phase）：本期主要在提供病患適度的活動訓練，包括各種的活動訓練及一些日常生活活動訓練，以幫助病人適應未來日常生活，另一方面也要給予病人心理輔導，讓病患能再進入社會。5、 中風復健的技巧：包括傳統方法以及一些特殊的神經生理治療方法。(1) 傳統方法：例如關節活動度運動，增強肌力運動，各種活動訓練及代償方法的教導等。(2) 特殊的神經生理治療方法：(a) Brunnstrom的方法：目前國內最普遍使用的方法，其理論基礎就在於利用皮膚和本體感覺刺激以及中樞激發增強一些特定的協同作用（synergy），達到激發中風患者將協同作用轉化成自主動作的方法。(b) Rood的方法：利用皮膚感覺刺激產生感覺回饋（sens