西藏自治区农牧民施工队伍资质申请表.docx

1、西藏自治区农牧民施工队伍资质申请表附件1：西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表申报企业名称：（公章）填报日期：年月日填表须知一、本表适用于西藏自治区农牧民建筑施工队伍申请资质及核定、增项、资质延续。二、本表要求用楷体字工整书写或用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第九部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm297mm）型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程、法定代表人、技术负责

2、人资料、财务资料、代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料、初级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料及其它资料”的顺序分册装订农牧民建筑施工队伍申请资质类别现有资质等级地（市）住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间： 1.建筑工程施工承包资质 （取得时间：年月日） 2.公路工程施工承包资质 （取得时间：年月日） 3.水利工程施工承包资质 （取得时间：年月日） 4.园林绿化工程承包资质 （取得时间：年月日）5.市政工程施工承包资质 （取得时间：年月日）申请类型首次申请 增项 重新核定 延续 换证 吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并） 本农牧民建筑施工队伍申请

3、资质类别1.建筑工程施工承包资质 2.公路工程施工承包资质 3.水利工程施工承包资质 4.园林绿化工程承包资质 5.市政工程施工承包资质 法定代表人签字：（公章）年月日初审部门审查意见指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况资产与技术装备1净资产 2机械设备主要人员3技术负责人4初级及以上职称人员现场管理人员技术工人诚信记录是否存在建筑市场不良行为是 否复印件与原件核对一致是 否核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章： 年 月 日注：1.单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效； 2.申报住房城乡建设部许可资质的，每项资质填写一张审核表。农牧民建筑施

4、工队伍法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在建筑市场不良行为，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字）（公章）年月日一、 企业基本情况企业名称企业注册地址西藏自治区地区（市）县（区）乡（镇、路、街道）号（村）邮政编码企业详细地址西藏自治区地区（市）县（区）乡（镇、路、街道）号（

5、村）邮政编码营业执照注册号 组织机构代码企业类型建立时间年月日联系电话传真企业网址电子信箱法定代表人职务职称企业经理职务职称总工程师职务职称施工安全生产许可证编号有效期至企业主要人员状况从业人员年末人数人；年末离退休人员人从业人员年平均人数人；其中：管理人员人注册人员总数人其中一级注册建造师 人二级注册建造师 人其他注册人员 人初级及以上职称人员总数人其中 高级职称 人中级职称 人初级职称 人现场管理人员总数人其中施工员人造价员人质量员人劳务员人安全员人测量员人机械员人试验员人资料员人标准员人材料员人技术工人总数人其中自有技术工人人初级工及以上人设备机械设备总台数台（件）机械设备总功率千瓦机械

6、设备原值万元技术装备净值万元动力装备率千瓦/人技术装备率万元/人厂房企业自有厂房面积平方米企业租赁厂房面积平方米注：1.企业类型按营业执照相关内容填写； 2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。二、 企业简介。注：本简介可复制加页。三、 技术负责人名单序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业负责资质类别1/2/3/4/5/6/四、技术负责人简历姓名性别出生年月/ 照片职称职称专业执业资格身份证注册证书编号何时何校何专业毕业/最高学历工程管理资历年负责资质类别工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年月至年月 年月至年月 本人签

7、字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写； 2.每名技术负责人1页。五、 初级及以上职称人员名单序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业申报资质类别1/2/3/4/5/6/六、 现场管理人员名单序号姓名身份证号码岗位类别岗位证书编号发证单位123456七、 技术工人人员名单序号姓名身份证号码技能等级专业工种证书编号发证单位是否自有1是/否2是/否3是/否4是/否5是/否6是/否八、 企业自有的主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量(台)功率(千瓦)价值(万元)备注原值净值1/2/3/4/5/6/九、 企业代表工程业绩情况项目之一工程名称工程地址 省 市县街道号或工程

8、起始地址（线性工程填写） 自 省 市县 起 至 省 市县 止合同编号施工许可证号或开工报告批准文号项目经理建造师注册证书编号工程规模工程类别技术指标单位数量合同价 万元结算价 万元工程承包方式施工总承包 专业承包 工程总承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间年月日竣工时间年月日计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之二工程名称工程地址 省 市县街道号或工程起始地址（线性工程填写） 自 省 市县 起 至 省 市县 止合同编号施工许可证号或开工报告批准文号项目经理建造师注册证书编号工程规模工程类别技

9、术指标单位数量合同价 万元结算价 万元工程承包方式施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间年月日竣工时间年月日计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之三工程名称工程地址 省 市县街道号或工程起始地址（线性工程填写） 自 省 市县 起 至 省 市县 止合同编号施工许可证号或开工报告批准文号项目经理建造师注册证书编号工程规模工程类别技术指标单位数量合同价 万元结算价 万元工程承包方式施工总承包 专业承包 工程总承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工

10、时间年月日竣工时间年月日计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之四工程名称工程地址 省 市县街道号或工程起始地址（线性工程填写） 自 省 市县 起 至 省 市县 止合同编号施工许可证号或开工报告批准文号项目经理建造师注册证书编号工程规模工程类别技术指标单位数量合同价 万元结算价 万元工程承包方式施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间年月日竣工时间年月日计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：注：企业代表工程情

11、况表可复制加页。西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表填写说明一、封面1申报企业名称：按工商营业执照内容填写全称，并加盖企业公章。2填报日期：按本表报送时间填写。二、企业申请资质类别和等级1现有资质等级：指本企业此次申请资质前的原资质等级。首次申请企业不填写。2批准时间：指本企业此次申请资质前每一项原资质类别所批准的时间，首次申请企业不填写。3现有资质证书编号：指本企业此次申请资质前的现有资质证书号码。首次申请企业不填写。4农牧民建筑施工队伍申请资质类别：填写企业本次申请资质情况。三、企业法定代表人声明请企业法定代表人签名并加盖企业公章。四、企业基本情况1. 企业名称：按工商营业执照内容填写全称。2. 企业注册地址：按工商营业执照内容填写。3 企业详细地址：填写本企业经营常驻地的地址，用全称或规范简称