公路养护工程施工从业单位资质申请表.docx

1、公路养护工程施工从业单位资质申请表公路养护工程施工从业单位资质申请表 二类甲级 三类甲级 申请类别 一类 二类乙级 三类乙级 企业名称： 填报日期： 年 月 日 登记编号：中华人民共和国交通部制填 表 说 明 1、本表用钢笔或毛笔填写，字迹必须工整，不得涂改；也可采用计算机打印，但表格格式不得更改。 2、凡申请公路养护工程从业资质、申请复审公路养护工程从业资质的从业单位，以及跨省、自治区、直辖市进行公路养护工程施工的从业单位向养护工程所在地的省级公路管理机构申请确认资质时，必须填报本表。 3、从业单位必须如实逐项填报本表，不得弄虚作假。 4、本表填列数据均采用阿拉伯数字。除万元保留一位小数外，

2、其余均为整数。 5、表三名单应按工程、财务、经济、统计系列顺序填写，同系列人员职称顺序从高到低填写；表四名单按一、二、三、四级顺序填写。 6、表三、四、五、六、七页面不足时，可另附页。 7、表七填写近五年承担过的主要工程项目。 8、本表所列栏目按公路养护工程市场准入暂行规定（交公路发200389号）需附证明材料的，必须随表附上。 9、同一从业单位同时申请多个类级资质时，在表格封面的申请类级栏内选择。 10、封面处的登记编号由各省、自治区、直辖市公路管理机构填写。具体编号采用数字和字母的组合代码。代码结构如下：第1、2位采用省级行政区划代码；第3、4位为申请单位所在地的地市级行政区划代码；第5、

3、6位为申请单位所在地的县级行政区划代码；第7至10位为申请单位序号（从00019999）；第11至15位为资质类别代码（一类：A；二类甲级：B；二类乙级：C；三类甲级：D；三类乙级：E。申请多个类级的，可以组合编号。不足5位的尾数空缺）。如：同时申请一类、二类甲级和三类甲级的，第11位至第15位可编为ABD，后两位空缺。从业单位基本情况 表一单位名称联系电话主管部门设立时间营业执照注册号经济性质开户银行账号注册资本详细地址邮政编码法定代表人姓名职务职称联系电话职工情况正式职工 人管理人员临时职工 人有技术职称人员主要技术、经济人员情况公路桥梁专业技术人员财务人员经济统计人员工人高级工程师 人高

4、级会计师 人高级职称 人高级工人工程师 人会计师 人中级职称 人中级工 人助理工程师 人助理会计师 人初级职称 人初级工人技术员 人会计员 人初级以下 人其它人总数 人总数 人总数 人总数人公路工程项目经理有资质的项目经理一级资质的项目经理二级资质的项目经理三级资质的项目经理四级资质的项目经理从业单位基本情况表二资金及生产经营情况资产总额万元近二年公路养护工程总产值 万元资本金万元负债总额万元全员劳动生产率元/人上年总产值万元固定资产折旧万元拥有设备情况机械设备总劝数台（套）机械设备原值万元动力装备率千瓦/人机械设备总功率千瓦机械设备净值万元技术装备率元/人从事公路养护工程施工时间年 月近五年

5、独立承担中修和大修工程数量特大桥座高速公路（公里）一级公路（公里）二级公路（公里）三级公路（公里）四级公路（公里）大桥座路基路基路基路基路基特长隧道座路面路面路面路面路面长隧道座绿化绿化绿化绿化绿化质安事故情况发生重大质量事故起经济损失万元发生重大安全事故起死亡 人，重伤 人从业单位有职称工程技术经济人员名单表三序号姓名性别学历身份证号码专业职称何时毕业于何校是否外聘从业单位有资质的项目经理名单表四序号姓 名性别学历专业职称身份证号码项目经理证书号码级别备注从业单位主要机械设备情况表五序号机械设备名称型号规格数量（台）功率（千瓦）原值（万元）净值（万元）备注从业单位简历表六从业单位承担过的主要公路养护工程建设项目表七类别项目名称养护工程项目规模及技术标准合同价（万元）结算价（万元）开、竣工日期质量评定情况备注注：1、类别栏中填写：路基、路面、绿化、桥梁、隧道、沿线设施，可以组合填写。审核意见表八从业单位申请意见单位负责人： （章）年 月 日地市级交通主管部门或公路管理机构意见单位负责人： （章）年 月 日省级公路管理机构审查意见单位负责人： （章）年 月 日省级交通主管部门审定意见单位负责人： （章）年 月 日