输血科检查评分表解析.docx

1、输血科检查评分表解析附件1卫生计生行政部门核查表被核查单位名称：_一、血液核酸检测项目巩固情况1. 血液核酸检测设备招标进度：A:还未开始 B:正在招标 C:完成招标 D: 其他_2. 核酸检测实验室建设或改造：A:还未进行 B:正在进行 C:已部分完成 D:已全部完成3. 核酸检测设备及配套设备安装使用进度：A:还未安装 B:正在安装调试 C:已部分投入使用 D:已全部投入使用 4. 全省共规划布局核酸检测实验室_个，已投入使用_个；5. 2016年1月1日以来采集并供应临床的血液，核酸检测率是否达到100%：A：是 B：否 6.人类嗜T淋巴细胞病毒监测工作是否完成：A:是 B:部分完成 C

2、:尚未开始二、无偿献血政府主导机制1.是否成立省级无偿献血领导小组： 是 否 组长职务：_； 组成部门：_； 领导小组有年度工作计划：是 否 领导小组是否定期召开会议：是 否 2016年以来，领导小组会议召开了 次工作会议，主要解决的问题：_2.是否将无偿献血工作纳入政府目标管理或精神文明建设评价体系； 是 否 考核方式：_ _ 3. 是否针对无偿献血的宣传动员工作的指导意见，下发文件进行安排： 是 否 4在无偿献血激励机制方面有所创新，并取得良好效果：是 否 具体举措及实施效果：_ _5.2016年以来投放无偿献血公益广告的次数：_次；是否将血站服务体系与医疗服务体系同部署、同规划、同建设：

3、是 否 6.省（区、市）卫生计生委帮助血站协调解决哪些主要问题：_ _三、血液安全监督管理情况1.2015年开展辖区内血液安全督导检查_ 次：2.是否建立医疗机构临床用血评价制度，定期开展评价工作 是 否 3.是否有对近两年血液安全事件或相关投诉的调查记录及处理意见 是 否 4.对整改措施和处理过程有完整记录，对整改结果进行追踪或复查 是 否 核查人员（签名）： 被检查部门代表（签名）：核查日期： 2016年 月 日附件2血站技术核查表编号检查内容检查方式检查标准结 果备注是否1无偿献血宣传查看文件、现场查看1 各相关部门对无偿献血宣传动员有具体的支持和保障措施： 是 否 2 3 定期组织开展

4、无偿献血公益宣传活动： 是 否 4 5 一年内投放无偿献血公益广告的次数：_次2采供血网络建设查看文件、现场查看1 制定献血点规划，并满足目前及未来发展的需求；2 3 献血点建设符合规划要求并满足需求；4 5 实验室规划建设满足区域血液安全的要求；6 7 供血点规划，并满足目前及未来发展的需求；8 9 供血点建设建设符合规划要求并满足需求；10 11 流动献血点建设满足区域建设要求。3固定献血者队伍建设查阅文件记录1 有固定献血者队伍建设的管理制度；2 3 固定献血者队伍建设职责明确，纳入质量目标管理；4 5 有固定献血者队伍名单。4无偿献血服务查阅文件、调查献血者和医疗机构是否利用新媒体、互

5、联网拓展对献血者的服务渠道；是否对献血者每一次献血后进行回访；是否建立献血者异地用血报销制度；献血者是否可以在医疗机构直接报销临床用血费用；医疗机构对血站的血液保障情况是否满意；医疗机构对血站的服务态度是否满意；是否落实血站信息公开有关规定，并建立血站开放日制度。5互助献血管理查阅文件和记录1 针对互助献血建立有相应的管理制度，对互助献血启动的条件、标准和范围有严格的规定；2 3 互助献血与临床用血是否直接挂钩；4 5 近两年年均互助献血率逐年降低；6是否建立和实施献血者屏蔽机制，防止高危献血者反复献血文件、记录和现场1 建立文件化的献血者招募指南；2 3 建立相应体系文件；4 5 质量体系文

6、件中至少包括：献血者屏蔽的范围、屏蔽的职责和权限、屏蔽的执行操作；6 7 检查计算机管理信息系统，应具备高危献血者屏蔽功能（随机输入3例传染性指标阳性献血者信息，验证其是否被计算机管理信息系统屏蔽）。7献血前征询，体检记录1 献血前保密性征询工作制度要求；2 3 现埸查看献血前保密性征询工作实施情况；4 5 献血前体检工作开展是否符合要求；6 7 献血前化验检查工作开展情况。8开展的血液质量监控活动是否有效质量体系文件相关监控记录1 质量体系文件中有：抽检的成分种类、抽检方案、抽检指标、结果分析方法；2 3 现场查看。监控方法符合血站技术操作规程和全血及成分血质量要求的相关规定；4 5 针对监

7、控结果（包括产品抽检结果等）进行了统计和趋势分析6 （如果某血液成分并非每月常规制备，无法实施每月的抽检，则应制定抽样频率和数量）。9对献血不良反应的预防和处理机制是否健全质量体系文件和记录1 建立相应体系文件；2 3 质量体系文件中至少应包括：献血不良反应的类型、预防、观察、处理、记录和报告、评价和随访等要求；4 5 抽查3例有献血反应的献血者，查看其献血反应处理记录和随访记录，有记录及后续随访记录。10建立差错处理机制查阅文件和记录1 是否建立完善的差错处理机制；2 3 是否发生过重大失误，是否严格按照差错处理机制进行有效处理，社会对处理结果是否满意。11是否执行了现行的医疗废物管理的有关

8、规定质量体系文件1 查看医疗废物暂存场所，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，上锁管理；2 3 医疗废物暂存场所和运输设施定期消毒处理；4 5 废物应按规定分类； 6 7 废物包装符合相关规定； 8 9 废物交接记录应完整。内容应包括：来源、种类、重量或数量、交接时间（具体到分钟）、处置方法、最终去向及经办人签名。12采供血事件制定应急预案及执行情况质量体系文件和相关文件资料是否针对突发采供血事件制定应急预案及执行情况：血液供应应急措施；关键设备故障应急措施；信息系统瘫痪后应急措施；应急预案文件中至少包括：部门、人员的职责；查询相关记录，是否按照应急预案严格执行。13血液核酸检测质量体系文件、现

9、场查看是否建立血液核酸检测实验室并通过技术验收或评估，未建立核酸检测实验室的单位是否已确定委托检测单位并签订委托协议；是否建立血液核酸检测实验室质量管理体系和工作制度，明确相关责任人并将实验室质量控制和监督管理纳入日常质量管理中；是否完成对核酸检测相关技术人员、管理人员的培训；核酸检测室内质控和EQA是否符合2015版血站技术操作规程和血站质量体系的相关要求。核酸样本的采集、保存和运送是否符合2015版血站技术操作规程的相关要求。14内部质量审核活动内审相关记录1 抽查近两年的内审记录2份，是否有年度内审计划；2 3 全年内审是否覆盖采供血及相关服务的所有过程和部门；4 5 内审报告内容是否包

10、括审核情况和评价、不符合项分布情况和分析及其纠正措施和预防措施；6 7 是否有纠正预防措施的追踪验证情况记录。15管理评审活动抽查近2015年以来的管理评审相关记录(含计划、输入材料和报告)，管理评审计划和记录是否完善；是否有适宜的纠正预防措施评审报告内容是否全面16督导检查问题整改情况2015年各项血液安全检查问题的整改情况对整改措施和处理过程是否有完整记录和原因分析；17指标考核1 制备手工血小板单位数：_；采集机采血小板机采单位数_；2 3 血液综合利用率（发放有形成分总单位数+使用冷沉淀单位数）/总供应单位数）_；4 5 有形成分利用率（发放有形成分总单位数/总供应单位数）_%；6 7

11、 千人口献血率（每千人口中拥有献血人数）_；8 9 互助献血率（互助献血人次数/总献血人次数）_；10 11 首次献血者率（首次献血者人数/总献血人数）_；12 13 个体献血率（个体献血量占总献血量的比例）_；14 15 献血前检查不合格数_份，其中问诊_份，健康检查_份，化验检查_份。16 有形成分：含红细胞，血小板，粒细胞。单位：以200ml全血制备的成分为一个单位。个体献血：指献血者未经组织自愿到献血点献血。以上未注明者，请填写2016年1-9月数据。核查人员（签名）： 被检查部门代表（签名）：检查日期： 附件3医疗机构技术核查表项 目序号内 容分 类检查方法结 论描 述业务管理1临床

12、输血质量控制及问题整改情况A 是否成立临床用血质控中心查看文件和工作记录是/否B 临床用血质控中心开展工作情况有/无C 对2015年各项检查中发现的问题进行整改并有记录有/无2互助献血工作A是否有互助献血实施的相关规定查看有关制度和培训记录是/否B 是否制定相关措施来控制互助献血是/否C 互助献血是否与用血直接挂钩是/否3用血计划和供血协议A有无供血协议查看与血站签定的供血协议和医院制定的血液储存方案有/无B有无血液库存方案有/无C有无用血计划有/无D医院期望血液库存天数和实际能保证用血天数是/否4经济考核指标A 输血科是否独立经济核算 查看医院奖金核算政策，与输血科工作人员交流是/否B 工作

13、人员工资和福利待遇是否与用血量或经济收入有直接关系是/否5临床用血管理委员会职责及履职情况A是否设立临床用血管理委员会查看成立临床用血管理委员会文件和工作记录是/否B是否规定职责是/否C有无履行职责工作记录有/无输血组织建设6输血科建设A是否设置独立输血科查看输血科设置文件、科室工作记录等是/否B输血科职责：1临床输血 2 输血技术3 输血管理4 检验技术C实际承担工作1临床输血 2 输血技术3 输血管理4 检验技术7输血科业务用房A 有无独立区域的业务用房现场查看有/无B业务用房面积C 位置和环境（距ICU和手术室距离）D分区： 贮血室、发血室、实验室、值班室E 流程有无交叉有/无8人员和资

14、质A 输血科总人数查看人员档案B 专业技术人员人数临床，技术，科研C 高、中、初 级技术人数9设备A专用贮血（浆）冰箱数现场查看输血科设备配置情况B血液转运箱C 血小板保存箱D血浆融化仪E专用试剂保存冰箱F专用标本保存冰箱输血质量管理10血液管理信息系统A是否有输血管理专用软件查看信息系统内血液库存与实际库存是否一致，是否及时上传库存数据是/否B是否与供血单位联网是/否C血液发放是否经过信息系统出入库（抽10份血液）是/否11血液入库有无入库核对及验收记录核对内容包括：运输条件物理外观查看血液验收记录有/无12血液保存A冰箱是否专用现场查看血液储存情况，标识，记录是/否B是否分区是/否C实时监

15、控或保存箱温度（抽10天）D温度失控频次（抽30天）13院内血液运输A人员：1临床科室医护人员（专业技术）2输血科医护技人员（专业技术）3工勤人员4病人家属现场查看取血人员和取血工具B运输方式1专用血液运输箱2普通运输箱3无14动态预警机制及血液应急预案A是否24小时值班查看文件和工作记录是/否B有无最低血液库存量有/无C有无血液动态预警机制有/无D 有无应急预案有/无15制定并执行各项检测操作规程A 有无输血相关操作规程现场查看有/无B 规程是否实施是/否C 是否有相关记录是/否D 是否有持续改进措施是/否16标本保存血液发出后标本保存天数 查看标本保存和销毁记录17室内质控和室间质评A 室

16、内质控记录(抽5项) 查看上年度和本年度室间质评回报资料和室内质控记录B 室间质评结果(抽3次）18临床用血申请A 有无临床用血申请、审批制度查看相关制度和用血申请记录，核对申请医师资质和大量用血审批记录有/无B 大量用血有无审批记录（一次申请用血量1600 ml）C 审批部门19临床用血评价A是否有临床合理用血评价及公示制度 B是否执行临床用血评价及公示查看相关制度规定是/否是/否20自体输血A 有无自体输血操作程序 查看文件及记录有/无B 自体血液回收设备数量C 自体输血比例21输血不良反应报告A 发生输血不良反应报告数查看不良反应报告和处理记录B 输血不良反应处理数C 输血不良反应反馈单医院： 核查人员： 年 月 日二、医疗机构单病种临床用血调研表2编号单病种GRDS 红细胞总用量血小板总用量血浆总用量冷沉淀总用量自体输血（人次）自体输血量（ml）合计