质量检验验收类表C类表.docx

1、质量检验验收类表C类表质量检验、验收类表（C类表）目 录1、施工质量联合检验合格（开工、仓）证 32、岩石地基开挖工程施工质量自检合格证 43、水工建筑物岩石基础验收证书 54、地质及施工缺陷处理联合检验认定表 65、分部分项工程验收签证表 86、单元工程质量检验与开工（仓）签证表 97、混凝土浇筑、衬砌开仓证 108、砼施工原始记录 119、混凝土拌合试验记录表 1210、砼试拌配料及坍落度试验记录 1311、混凝土单元工程养护记录表 1512、锚杆孔造孔记录表 1613、锚杆插筋注浆记录表 1714、锚杆拉拔试验报告 1815、排水孔施工记录表 1916、排水孔造孔记录表 2017、喷砼开

2、仓证 2118、喷射砼施工记录表 2219、喷砼厚度检查记录表 2320、砼、砂浆力学性能检测成果表 2421、金属力学性能检测成果表 2522、施工测量成果报审单 2623、施工放样报审单 2724、石方明挖工程爆破设计申报表 2825、爆破工程钻孔施工合格证 2926、土石方填筑压实作业检测报告单 3027、预应力锚索合格证 3128、预应力锚索灌浆质量检查表 3229、预应力锚索垫座开仓证 3330、预应力锚索孔造孔验收表 3431、预应力锚索张拉记录表 3532、建筑材料质量检验合格证 3633、进场材料检验报告单 3734、钢筋、钢构件焊接质量检测报告单 3835、水工混凝土拌和质量

3、检测报告单 39南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）施工质量联合检验合格（开工、仓）证 第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 单元工程名称或编码分部工程名称或编码验收单元工程（工序）申请开工单元（工序）联 合检 验意 见承 建单 位保 留意 见联检单位业主单位监理机构设计单位施工地质承建单位参检人签名 日 期说明：一式五份报送监理部，签证后返回承建单位三份作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）岩石地基开挖工程施工质量自检合格证 第 号工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 分部工程名称单元工程名称保护层开挖方法设计建基面高程项 目质 量 标

4、 准质 量 情 况主要检查项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2建基面无松动岩块，无爆破影响裂缝3断层及裂隙密集带按规定部位挖槽，其深度为宽度的11.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割的不稳定岩体按设计要求处理其它检查项目1孔、洞或洞穴按设计要求处理2软弱夹层厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（断层）挖至11.5倍断层宽度，并清除夹泥或设计规定处理检测项目项 目允许偏差（cm）实测点数合格率%欠挖超挖总点数合格点数基坑（槽）无（有）结构要求或无（有）配筋预埋件等1坑（槽）长或宽（ m）2坑（槽）底部标高3垂直或斜面平整度施工承建单位自检意见自检部门： 自检

5、人： 年 月 日说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 水工建筑物岩石基础验收证书第 号工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 单元工程名称桩号上 左下 右建基面高 程施工情况记录 施工单位： 记 录 人： 日 期： 年 月 日基础平面及剖面简图地形测绘意见 年 月 日施工地质完成及评价评价人： 年 月 日施工单位验收记 录优良 合格 验收人：日期： 年 月 日监理签证意见优良 合格 签证人：日期： 年 月 日说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一

6、期工程（鹤壁段）地质及施工缺陷处理联合检验认定表第 号工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 单位工程名称或编号分部工程名称或编码分项工程名称或编码验收单元工程（工序）申请开工工程（工序）施 工 时 段施 工依 据施工缺陷鉴定 监理工程师： 年 月 日地质缺陷鉴定 设计代表： 年 月 日 地质代表： 年 月 日 说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）施工质量终检合格（开、工）证第 号 工程项目名称: 工程承包单位: 联单合同编号: 单元工程名称或编码分部工程名称或编码验收单元（工序）申请开工单元（工序）序号检查

7、、检测项目评定等级备 注123456789施工班组初检意见初检人：日期： 年 月 日施工单位复检意见复检人：日期： 年 月 日承建单位终检意见终检人：终检部门：日期： 年 月 日下序开工(仓)签证意见同意申报联合检验不同意工程监理部：签证人：日期： 年 月 日说明：一式五份报送监理部，签证后返回施工单位三份，作相应单元工程支付签证的质量评定资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）分部分项工程验收签证表第 号工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 单位工程名称分部工程名称施 工 时 段单元工程名称工程施工简况：验收结语：遗留问题：验收小组签字：名 称姓 名单 位职务、职称签 字 人组 长

8、副组长成 员成 员成 员说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）单元工程质量检验与开工（仓）签证表主持会签单位： 合同编号：单位工程名称或编号分部工程名称或编号分项工程名称或编号单元工程名称或编号会签项目单元工程质量等级评定单元工程开工（仓）签证地基基础验收完成会签时间年 月 日会签情况记录会签专业土建原型观测金结机电施工单位会签人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日监理单位会签人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：会签完成后复印后分送会签主持单位、会签参建单位及监理部分管领导。南水北调中线干线一期工程（

9、鹤壁段）混凝土浇筑、衬砌开仓证第 号工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号：ZS-建筑-021单位工程分部工程分项工程工程部位起止桩号高 程设计图纸、通知缝面处理、清洗钢筋横向筋规格根数、间距岩面处理、清洗纵向筋规格根数、间距模板稳定性牢固性平整度（%）平整、光洁搭接长焊（cm）平面尺寸误差绑（cm）预留孔、洞尺寸及位置保护层（cm）止水（浆）片搭接长：插入基岩：尺寸：位置：预埋件用途：规格：数量：位置：灌浆系统承建单位意见：初检： 月 日 复检： 月 日 终检： 年 月 日监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料

10、备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）砼施工原始记录第 号工程名称： 承包单位: 年 月 日部位高程、桩号砼等级塌落度水泥品种设计W/C用水量m3砂率%混合材料名称掺量%实测拌合方式运输方式外加剂名称掺量%理论配合比施工配料（ Gg）水泥F砂大石中石小石外加剂水塌 落 度 测 试日期时 分气候12平均cm外观棍度泌水含砂粘聚性成型砼温度气温开仓时间： 日 时 分收仓时间： 日 时 分砼方量施工过程情况值班人员：现场监理：试件编号试件尺寸试验日期龄期极限载荷极限强度平 均试验： 计算： 校核：说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一

11、期工程（鹤壁段）混凝土拌合试验记录表水灰比 用水量 Kg/m3 试验项目 含砂率 胶结材 Kg/m3 日期 年 月 日 午第 页 共 页材料用量 砂 石 Kg/m3 拌合方法 捣实方法 拌合时间 分钟配合比胶结材 砂 石 室温 水温 混凝土初温 湿度 石子级配 15-8-4-2-0.5 厘米 含气率 测定读数 秘水率 _ 外观 含砂 离析 棍度 外 掺 编 测定坍落度（1） （2） 平均 厘米加 量 工作度 秒物 号 水泥编号 实测标号 说水泥品种 密度 砂产地 细度 密度 明：石产地 种类 密度 名 称项 目水泥F砂石水外加剂15-88-44-22-0.5预定配合量含水率（）含水量（Kg）校

12、正后配量（Kg） 20成型试件 厘米 个 养护方法 养护温度 15日期令期 （天）试件尺寸（cm）试件面积（cm2）试件重量（Kg）单位重量（Kg/ m3）极限荷载（KN）系数抗压强度（Mpa）平均强度（Mpa）备注月日午含水量测定： 计算： 较核： 配料： 坍馅度测定： 抗压：说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）砼试拌配料及坍落度试验记录第 号工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 砼设计标号实测砼密度水灰比试验日期试件编号试配次数配 合 比试拌体积m3具 体 用 量(kg)坍 落 度 试 验水泥kg/m3

13、水kg/m3砂kg/m3石kg/m3水泥水砂石坍落度值mm棍度含沙保水粘聚总量IIIIII平均1234备注:监理人员: 试验: 计算: 审核:说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 混凝土单元工程养护记录表第 号工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 分部工程名称或编码单元工程名称或编码工 程 部 位桩号： 高程：施 工 单 位记 录 人养护记录养护期 （d）测量气温养护方法洒水记录最高最低平均 次/h 次/d养护前缺陷及修复记录 其它说明养护构筑物示意图 承包单位 报送记录本养护记录经复检审核无误，数据正确。报送单位：申报日期： 年 月

14、日监理机构认证意见合格 工程监理部：认证人：日期： 年 月 日说明：一式五份报送项目监理部，完成认证后返回报送单位两份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 锚杆孔造孔记录表第 号工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 分部工程名称或编码桩号及部位分项工程名称或编码施工时间单元工程名称检验时间孔编号孔径(mm)成孔深(m)孔位偏差(m)孔倾角钻机/钻头备注 造孔布置示意图见附页承包单位： 质 检 员： 质检负责人： 年 月 日 监理评语： 合格优良监理工程师： 年 月 日说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备

15、查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 锚杆插筋注浆记录表第 号工程项目名称: 工程承包单位: 合同编号: 分部工程名称或编码桩号及部位分项工程名称或编码施工时间单元工程名称检验时间孔编号锚杆直径(mm)锚杆长度(m)插筋时间注浆时间封孔时间备注承包单位： 质检员： 质检负责人： 年 月 日 监理评语： 监理工程师： 年 月 日说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）锚杆拉拔试验报告第 号工程名称： 试验日期： 年 月 日 压力表编号： 标定日期： 年 月 日 桩号及高程注浆龄期（天）锚杆设计长度（m）锚杆直径（mm

16、）压力表读数（mpa）张拉荷载（Kn）结论说明：检测： 制表： 审核：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）排水孔施工记录表 第 号 工程项目名称：电站土建及机电安装工程工程承包单位：中国安能建设总公司皂市工程项目部合同编号：ZS-建设-021分部工程名称及编码高 程单元工程名称及编码施工时间桩 号 及 部 位检验时间排水孔布置示意图排 水 孔 工 程 量 表种类孔径孔深排水管 规格排水孔 长度设计 工程量实际 工程量备注承包单位：监理评语：质检员：质检负责人：监理工程师：日期：年 月 日日期：年 月 日说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单

17、位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）排水孔造孔记录表（第 号）工程项目名称：电站土建及机电安装工程工程承包单位：中国安能建设总公司皂市工程项目部 合同编号：ZS-建筑-021分部工程名称或编码高 程单元工程名称及编码施工时间 桩 号 及 部 位检验时间孔编号孔径（mm）成孔深（m）钻头 （mm）孔编号孔径（mm）成孔深（m）钻头 （mm）备注：承包单位：中国安能建设总公司质检负责人：年 月 日监理评语：监理工程师： 年 月 日说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段）喷砼开仓证工程项

18、目名称： 工程承包单位： 合同编号： 桩号高程面积施工单位项次检查项目检查标准质量检查情况1松动岩石已全部处理合格不合格2岩面清理无岩粉、杂物、积水、表面清洁合格不合格3第一层喷砼面锚杆孔口浆液已处理、表面干净合格不合格4施工准备工作机械、人员、原材料就绪未就绪施工单位意见：监理单位意见：施工单位质检员年 月 日监理工程师年 月 日说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位三份，作分部、单位工程验收资料备查。南水北调中线干线一期工程（鹤壁段） 喷射砼施工记录表第 号工程项目名称： 工程承包单位： 合同编号： 分项工程名称或编码单元工程名称施工部位桩号：K1+ 至K1+ 高程： 至施工要求砼配合比喷层厚准备工作坡面清理合格，隐蔽工程质量验收单已签发钢筋网制安合格，钢筋网制安质量评定表已签发原材料及施工设备准备就绪该部位准备工作已完成，申请喷射砼施工承包单位质检员：年 月 日同意该部位喷射砼开工监理工程师： 年 月 日施工记录施工气温最高： 最低：施工配合比水：水泥：砂：石=施工时间开始： 结束：其他施工情况