乙型病毒性肝炎诊断标准概要.docx

1、乙型病毒性肝炎诊断标准概要乙型病毒性肝炎诊断标准1 范围本标准规定了乙型病毒性肝炎（简称乙肝）的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对乙型病毒性肝炎的诊断、报告。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准：2.1 乙肝病毒 hepatitis B virus，HBV 属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其核酸南不完全双链DNA组成，约3 200个核苷酸，能引起人类乙型病毒性肝炎。2.2 乙肝病毒表面抗原 hepatitis B surface antigen，HBsAg HRV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒的标志之一。2.3 乙肝病毒e抗原 hepat

2、itis B e antigen，HBeAg 是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白，分子量约15kD。是HBV DNA复制的标志之一。2.4 乙肝病毒核心抗体antibody to hepatitis B core antigen(ffBcAg)，抗-HBc 是HBV感染后核心抗原(HBcAg)刺激机体产生的抗体，提示HBV的现症感染或既往感染，其中抗-HBc IgM P6性表明患者为急性HBV感染，抗-HBc IgG阳性，但抗-HBc IgM阴性或低水平表示慢性或既往感染。2.5 乙肝病毒脱氧核糖核酸 hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBV

3、 DNA 是HBV的基因组，含有HBV的全部遗传信息。是反映病毒复制的指标。2.6 丙氨酸氨基转移酶 alanine aminotransferase，ALT 主要存在于各种组织的细胞中，以肝细胞中含量最高，当肝细胞炎症、坏死或肝细胞膜通透性增加时ALT可释放人血，使血中该酶的活性显著升高，故此酶是反映肝细胞损伤的血清生化指标。3 诊断原则 乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBV DNTA检测结果。4 诊断分类 根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性

4、肝细胞癌等。5 诊断5.1 急性乙肝5.1.1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。5.1.2 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。5.1.3 HBsAg 阳性5.1.4 有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。5.1.5 抗-HBc IgM pg性l：l 000以上。5.1.6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。5.1.7 恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs 阳转。5.1.8 疑似急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断：5.1.8.1 同时符合5.1.1和5.1.3。5.1.8.2 同时符合5.1.2和5.1.3。5.1

5、.9 确诊急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断：5.9.1 疑似病例同时符合5.l.4。5.1.9.2 疑似病例同时符合5.1.5。5.1.9.3 疑似病例例时符合5.1.6。5.1.9.4 疑似病例同时符合5.l.7。5.2 慢性乙肝5. 2.1 急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg 阳性超过6个月（参见附录A）。5.2.2HBsAg阳性持续时间不详，抗HBc IgM阴性。5.2.3 慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘姝痣和肝、脾肿大等（参见附录B）。5.2.4 血清ALT反复或持续升高，右的血浆白蛋白降低（或）球蛋白升高，或胆红素升高等（参见附录B）。5.2.5 肝

6、脏病理学有曼性病毒性肝炎的特点（参姓附录B）5.2.6 血清HBe Ag附陛或可检出HBV DNA除其他导致ALT升高的原因（见附录C）。5.2.7 疑似慢性乙肝病例 符合下列任何一项川诊断：5.2.7.1 符合5.2.1和5.2.3。5.2.7.2 符合5.2.2和5.2.3。5.2.7.3 符合5.2.2利5.2.45.2.8 确诊慢性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断：5.2.8.1 同时符合5.2.1、5.2.1和5.2.6。5.2.8.2 同时符合5.2.1、5.2.5和5.2.6。5.2.8.3 同时符合5.2.2、5.2.4和5.2.6。5.2.8.4 同时符合5.2.2、5.2.

7、5和5.2.6。5.3 乙肝肝硬化5. 3.1血清HBsAg 阳性，或有明确的慢性乙肝病史。5.3.2 血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清胆红素升高，伴有脾功能亢进（血小板和（或）白细胞减少），或明确食管、胃底静脉曲张，或肝性脑病或腹水(参见咐录B)。5.3.3 腹部B型超声、CT或MRI等影像学检查有肝硬化的典型表现(参见附录B)。5.3.4 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成。5.3.5 符合下列任何一项可诊断：5.3.5.1 符合5.3.1和5.3.2。5.3.5.2 符合5.3.l和5.3.3。5.3.5.3 符合5.3.1和5.3.4。5.4 乙肝病毒相关的原发性肝

8、细胞癌5.4.1 血清HBsAg阳性，或有慢性乙肝病史(见附录A)。5.4.2 一种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）发现2cm的动脉性多血管性结节病灶，同时AFP400g/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌(见附录B)。5.4.3 两种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）均发现2cm的动脉性多血管性结节病灶。5.4.4 肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝细胞癌5.4.5 符合下列任何一项可诊断：5.4.5.1 符合5.4.1和5.4.2。5.4.5.2 符合5.4.1和5.4.3。5.4.5.3 符合5.4.1和5.4.4。6 鉴别诊断6.1 慢性HBV携带者6.

9、1.1 血清HBsAg 阳性史6个月以上。6.1.2 1年内连续随访3次或以上，血清ALT和AST均在P正范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等。6.1.3 HBeAg阳性。血清HBV DNA可检出。6.1.4 肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维化。6.1.5 疑似病例：符合6.1.1，6.1.2和6.1.3。6.1.6 确诊病例：疑似病例同时符合6.1.4。6.2 非活动性HBsAg携带者6.2.1 血清HBs Ag阳性6个月以上。6.2.2 一年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围。6.2.3 血清HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清HBV DNA气检测不到。6

10、.2.4 肝脏组织学检查无明显炎症或炎症轻微。6.2.5 疑似病例：符合6.2.1，6.2.2和6.2.3。6.2.6 确诊病例：疑似病例同时符合6.2.4。6.3 其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎、非嗜肝病毒引起的肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎。6.4 乙肝和上述其他肝炎也可合并发生。附 录 A（规范性附录）乙型病毒性肝炎血清学检测方法、HBV感染的标记物判定标准、急性HBV感染标记物诊断标准和慢性HBV感染标记物诊断标准A.1 乙型病毒性肝炎血清学检测方法 本标准要求以ELISA法检测HBV标志物.要求使用符合质控标准的试剂盒。具体操作步骤如下：A.1.1

11、检测HBsAg ELISA双抗体夹心法操作步骤： a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。 b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照1孔、（空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50L。 d)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。 f)加酶：每孔加入酶标试剂l滴(50L)，轻轻振荡混匀。 g)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 h)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液充分洗涤5次

12、，拍干。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀，37避光显色15rnin。 j)测定：每孔加入终止液l滴( 50L)，轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于400nm处（建议用双波长450/630nm检测）信用空白孔调零点后测定各孔OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：临界值阴性对照孔00均值2.1。（阴性对照7LOD值低于0.05者按0.05计算） b)阳性判定：样品0D值临界值(CUTOFF)者判阳性。 c)阴性判定：样品OD值临界值(CUTOFF)者判阴性。A.1.2检测抗-HBs ELISA双抗原夹心法操作步骤： a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20)

13、用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。 b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50L。 d)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。 f)加酶：每孔加入酶标试剂1滴(50L)，轻轻振荡混匀。 g)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 h)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液充分洗涤5次，拍干。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀，37避光显色l5r

14、nin。 j)测定：每孔加入终止液l滴(50L)，轻轻振荡混匀。设定酶标仪波长于450nm处(建议用双波长450/630 nm检测），用空白孔凋零点后测定各孔OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：临界值阴性对照孔OD均值2.1。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05计算） b)阳性判定：样品OD值临界值（CUTOFF）者判阳性。 c)阴性判定：样品OD值临界值（CUTOFF）者判阴性。A.1.3检测HBeAg EL_ISA双抗体夹心法操作步骤： a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。 b)编号：将样品对应微孔按序编号。每板应没阴、阳性

15、对照各2孔和空白对照l孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50L。 d)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。 f)加酶：每孑加入酶标试剂l滴(50L)：轻轻振荡混匀。 g)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 h)洗涤：将孔内液体吸于，用洗涤液充分洗涤5次，拍干。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀.37避光显色15min。 j)测定：每孔加入终止液l滴(50L)，轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于450nm处

16、（建议用双波长450/630nm检测），用空白孔调零点后测定各孔OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔00均值2.1。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05计算） b)阳性判定：样品0D值临界值(C UTOFF)者判阳性。 c)阴性判定：样品OD值临界值(CUTOFF)者判阴性。A.1.5检测抗-HBcELISA竞争抑制法检测步骤： a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。 b)编号.：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 C)加样：分别在相应

17、孔中加入待测样品或阴、阳性对照50L.。 d)加酶：每孔加入酶标试剂l滴(50L)，轻轻振荡混匀。 e)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 f)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。 g)显色：每孔加人显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀，37避光显色15min。 h)测定：每孔加入终止液l滴(50L)，轻轻振荡混匀。设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长450/630nm检测），用空白孔凋零点后测定各孔OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：计算值阴性对照孔OD均值0.5。 b)阳性判定：样品OD值临界值,（CUTO

18、FF）者判阳性。 c)阴性判定：样品OD值临界值，（CUTOFF）者判阴性。A.1.6 检测抗-HBc IgM ELISA捕获法检测步骤： a)配液：将待测血清用生理盐水泳l：100稀释，浓缩洗涤液用蒸馏水稀释至500mL( 48T)或750mL(96T)备用。 b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照加入100L洗涤液）。 c)加样：取出已包被板，分别在相应孔应加入已稀释待测血清或阴、阳性对照100L。 d)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。 f)加酶及抗原

19、：每孔加入酶标记物及抗原各50L（加空白孔不）。 g)温育：振荡1min后，于37温育30min。 h)洗涤：温育后，吸去板内液体，同上洗涤5次，吸干。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各50L轻轻振荡混匀，37避光显色l5min。 j)测定：每孔加入终止液50L，轻轻振荡混匀，于450nm（建议用双波长，450/630nm检测）测OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔OD均值2 l。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05计算） b)阳性判定：样晶OD值临界值( CUTOFF)者判阳性。 c)阴性判定：样品OD值临界值( CUTOFF)者判阴性。A.1.7

20、 检测抗-HBc IgG ELISA间接法检测步骤： a)配液：将50mL浓缩洗涤液(20 )用蒸馏水或去离子水稀释至1 000mL备用。 b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴性对照3孔、阳性对照2孔和空白对照1孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 c)稀释：每孔加入100L样品稀释液。 d)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照10L，轻轻振荡混匀。 e)温育：用封板膜封板后置37温育30min。f)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。 g)加酶：分别在相应孔中加入酶标试剂100L，轻轻振荡混匀。 h)重复步骤e和f。

21、 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀，37避光显色15min。 j)测定：每孔加入终止液l滴(50L)：轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长450/630nm检测），用空白孔调零点后测定各孔OD值； 结果判断： a)阴性对照的正常范围：正常情况下，阴性对照孔OD值0.08（阴性对照孔OD值若大于0.08应舍弃，如果所有阴性对照孔OD值都大于0.08，应重复试验。若阴性对照孔OD值小于0.03，则按0.03计算）。 b)阳性对照的正常范围：正常情况下阳性对照孔OD值0.50。 c)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔OD均值+0.1 6。

22、 d)阳性判定：样品OD值临界值（CUTOFF)者判阳性。e)阴性判定：样品OD值l：l 000)，向抗-HBcIgG阴性或低水平。A.4 慢性HBV感染标记物诊断标准抗-HBc IgM滴度不高或阴性，但血清HBsAg或HBV DNA任何一项阳性持续半年以上。附 录 B（资料性附录）病原学、流行病学、临床表现、实验室检查、病理学、影像学检查以及肝衰竭的分类和诊断B.1 病原学 HBV属于嗜肝DNA病毒科，完整病毒颗粒的直径为42nm的球形体。基因组是双链、环形、不完全闭合DNA。病毒最外层是病毒的外膜或称衣膜(cnvelope)，其内层为核心部分(core)，核蛋白即是核心抗原( HBcAg)

23、，不能在血清中检出。HBsAg阳性者的血清在电子显微镜下可见3种颗粒：直径为22nm的圆形和丝状颗粒，还有较少的直径为42nrn的球形颗粒，又称为Dane氏颗粒，是完整的HBV颗粒。 HRV对外界环境抵抗力较强，在3032时可存活至少6个月，在-20时可存活15年。在121高压20min、100干烤1h、100直接煮沸10min均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。B.2 流行病学 据世界卫生组织报道。全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。HBV感

24、染在世界范围的流行变化很大，主要受到感染发生年龄的影响。乙肝表面抗原阳性的人口比例达到8%以上的地区是乙肝流行高发区域，大部分感染发生于围产期或婴幼儿期。HBV感染中等度流行地区的乙肝表面抗原阳性率为2%7%，在这些地区，婴幼儿、儿童和成年人的感染情况同时存在。HBV感染低流行地区的乙肝表面抗原阳性率在2%以下。在这些地区，急性乙肝的最高发病人群是青壮年，大多数新发病例是由于高危性活动和毒品注射所致。 我国属HBV感染中、高流行区，流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3（主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区）；基因型主要为C型和B型。B.2.1 传染源 包括急性、慢性感染患者

25、和病毒携带者，其中以慢性感染者和病毒携带者最为重要。HBV在肝细胞内复制后释放至血循环，因此在乙肝患者或HBV携带者的血液、精液、阴道分泌物等液体中均含有病毒颗粒，具有传染性。B.2.2 传播途径 HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围产期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤黏膜传播主要发生于不安全注射（使用未经消毒或不合格消毒的注射或穿刺器具、重复使用一次性注射器、没有严格执行无菌操作的规定、连续注射时共用针头或换针头不换针管、操作技术不正确、注射的废弃物处理不当等）、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、

26、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高。 乙肝的母婴传播包括内内传播、同生期传播和产后HBV传播。日常工作或生活接触，如同一办公室工作、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。B.2.3 易感人群 未获得有效免疫的人群对HBV都具有易感性。HBV感染后个体反应的差异显著，这种差异主要与感染者的年龄、性别、文化素质、；机体免疫功能和营养状况有关，还与感染者所属地区的气候、卫生状况等有关。B.3 临床表现B.3.

27、1 急性乙型肝炎 乙型肝炎潜伏期长，45d160d，平均120d。最常见的临床表现为全身乏力，食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀，部分患者有发热（一般不超过38.5）、黄疸等症状，体检可发现肝、脾大，肝脏触痛或叩痛。实验室检查血清转氨酶(ALT)明显升高，可同时有血清胆红素升高。B.3.2 慢性HBV感染 有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化和慢性HBV携带者。B.3.2.1 慢性乙型肝炎 主要临床表现：乏力、食欲减退、腹胀等，体检可发现以及肝掌及蜘蛛痣、面色灰暗，脾大、肝大，肝脏触痛或叩痛等。可分为： (a) HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳，性，抗-HBc阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 b) HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清H