医院医疗质量控制方案.docx

1、医院医疗质量控制方案一、总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。第六条控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效

2、率。第七条监控指标（见附表）二、计划与措施第八条工作计划（一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章

3、和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2、医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出

4、合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、 科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。（2）结合本

5、专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、 科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。（二）建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、

6、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。（三）建立健全考核体系。第九条主要措施（一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。（三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。（四）加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每

7、年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。（五）加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。（六）根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。（七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：1、门诊医师

8、（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊；请5 会诊；转院。2、 病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规

9、制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、 病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据

10、；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医

11、师汇报。4、 病房主任(副主任)医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部

12、申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。第十条质控内容及方法（一）科室自查1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科（办）。2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性

13、与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。 规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度规范执行。 （二）医疗质量控制办公室检1、 病历质量检查 本质控方案中，

14、将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。监控方法：运行病历、终末病历质控主要均由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。终末病历质量监控由医务科及质控科及病案室

15、人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。3、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。（三）质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚（详见质控考评细则）。对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。三、评价与反馈第十条效果评价定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个季度按医疗质量考核评分标准考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行

16、统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。第十二条信息反馈环节质量及终末质量检查结果通过每季度的一、城镇道路分类城市道路分类、路面等级和面层材料 表1K411011城市道路分类路面等级面层材料使用年限（年）快速路、主干路高级路面水泥混凝土30沥青混凝土，沥青碎石、天然石材15次干路、支路次高级路面沥青贯入式碎（砾）石（先石后油）10沥青表面处治（2006单2）（先油后石）8二、城镇道路分级快速路，又称城市快速路，完全为交通功能服务主干路以交通功能为主，是城市道路网的主要骨架。次干路是兼有服务功能，结合

17、主干路组成道路网。支路解决局部地区交通，以服务功能为主。（全交、主交、兼服、主服）三、城镇道路路面分类（一）按结构强度分类（参见表1K411011）1高级路面：路面强度高、刚度大、稳定性好是高级路面的特点。建设投资高，养护费用少2次高级路面：维修、养护、运输费用较高，城市次干路、支路可采用。（二）按力学特性分类（2004单4）1柔性路面：荷载作用下产生的弯沉变形较大、抗弯强度小，它的破坏取决于极限垂直变形和弯拉应变。柔性路面主要代表是各种沥青类路面。（柔垂变 较大小）2刚性路面：抗弯拉强度大，弯沉变形很小，它的破坏取决于极限弯拉强度（抗折强度）。刚性路面主要代表是水泥混凝土路面。注意：路面结构

18、层中有水泥混凝土的（无论在面层还是基层）都为刚性路面。考点二 沥青路面结构组成特点一、结构组成（一）基本原则1城镇沥青路面结构由面层、基层和路基（水泥路面多垫层）组成2行车载荷和自然因素对路面的影响随深度的增加而逐渐减弱；3基层的结构类型可分为柔性基层、半刚性基层；在半刚性基层上铺筑面层时，城市主干路、快速路应适当加厚面层或（+ 土工布）采取其他措施以减轻反射裂缝。（判定刚性非刚性的指标：弯沉值）柔性基层：带沥青的、级配形式的 弯沉大，主控项目测弯沉半刚性基层：水泥、石灰稳定形式的 弯沉大，主控项目测弯沉刚性基层：水泥混凝土、钢筋混凝土 弯沉很小，主控项目不测弯沉 （二）路基与填料1路基分类从

19、材料上，路基可分为土方路基、石方路基、特殊土路基。路基断面形式有：路堤路基顶面高于原地面的填方路基；路堑全部由地面开挖出的路基；半填、半挖横断面一侧为挖方，另一侧为填方的路基。2路基填料高液限黏土、高液限粉土及含有机质细粒土，不适用做路基填料。因条件限制而必须采用上述土做填料时，应掺加石灰或水泥等结合料进行改善。岩石或填石路基顶面应铺设整平层。整平层可采用未筛分碎石和石屑或低剂量水泥稳定粒料，其厚度视路基顶面不平整程度而定，一般100150mm。（三）基层与材料（2007单1）（2010单2）1应根据道路交通等级和路基抗冲刷能力来选择基层材料。湿润和多雨地区，宜采用排水基层。底基层可采用级配粒

20、料、水泥稳定粒料或石灰粉煤灰稳定粒料等。（2009多5）2常用的基层材料（1）无机结合料稳定粒料（半刚性）无机结合料稳定粒料基层属于半刚性基层，包括石灰稳定土类基层、石灰粉煤灰稳定砂砾基层、石灰粉煤灰钢渣稳定土类基层、水泥稳定土类基层等。（2）嵌锁型和级配型材料（柔性）（2014多2）级配砂砾及级配砾石属于柔性基层，可用作城市次干道及其以下道路基层。（3）刚性基层：碾压混凝土、贫混凝土。（四）面层与材料（2015单4）1高等级沥青路面面层可划分为磨耗层、面层上层、面层下层，或称之为上（表）面层、中面层、下（底）面层。2沥青路面面层类型热拌沥青混合料面层热拌沥青混合料（HMA），包括SMA（沥青

21、玛蹄脂碎石混合料）和OGFC（大空隙开级配排水式沥青磨耗层）等嵌挤型热拌沥青混合料；适用于各种等级道路的面层冷拌沥青混合料面层冷拌沥青混合料适用于支路及其以下道路的路面、支路的表面层，以及各级沥青路面的基层、连接层或整平层；冷拌改性沥青混合料可用于沥青路面的坑槽冷补。温拌沥青混合料面层温拌沥青混合料添加合成沸石，拌合温度在120130条件下生产的沥青混合料，与热拌沥青混合料的适用范围相同。二、结构层与性能要求（一）路基性能主要指标（路基整体变形）整体稳定性 变形量控制（二）基层性能主要指标（基层：强荷透冻水）应满足结构强度、扩散荷载的能力以及水稳性和抗冻性的要求。不透水性好。（三）面层使用指标

22、（面层：承平温、滑水声）（2012单2）承载能力 平整度 温度稳定性抗滑能力 透水性噪声量降噪排水路面的面层结构组合一般为：上面（磨耗层）层采用OGFC沥青混合料，中面层、下（底）面层等采用密级配沥青混合料。（2013单1）考点三 水泥混凝土路面构造特点水泥混凝土路面结构的组成包括路基、垫层、基层以及面层。一、构造特点（一）垫层1在季节性冰冻地区，道路结构设计总厚度小于最小防冻厚度要求时，其差值即是垫层的厚度。水文地质条件不良的土质路堑，路基土湿度较大时，宜设置排水垫层。路基可能产生不均匀沉降或不均匀变形时，宜加设半刚性垫层。2垫层的宽度应与路基宽度相同，其最小厚度为150mm。3防冻垫层和排

23、水垫层宜采用砂、砂砾等颗粒材料。半刚性垫层宜采用低剂量水泥、石灰等无机结合稳定粒料或土类材料。（二）基层1水泥混凝土道路基层作用：防止或减轻由于唧泥产生板底脱空和错台等病害；与垫层 共同作用， 控制或减少路基不均匀冻胀或体积变形对混凝土面层产生的不利影响；为混凝土面层施工提供稳定而坚实的工作面，并改善接缝的传荷能力2基层材料的选用原则：根据道路交通等级和路基抗冲刷能力来选择基层材料。特重交通宜选用贫混凝土、碾压混凝土或沥青混凝土；重交通道路宜选用水泥稳定粒料或沥青稳定碎石；中、轻交通道路宜选择水泥或石灰粉煤灰稳定粒料或级配粒料。湿润和多雨地区，繁重交通路段宜采用排水基层。（特混、重稳、中轻粉）

24、3基层的宽度比混凝土面层每侧至少宽出300mm（小型机具施工时）或500mm（轨模式摊铺机施工时）或650mm（滑模式摊铺机施工时）。小3轨5滑65（三）面层1面层混凝土通常分为普通（素）混凝土、钢筋混凝土、连续配筋混凝土、预应力混凝土等。目前我国多采用普通（素）混凝土。2纵向接缝是根据路面宽度和施工铺筑宽度设置。一次铺筑宽度小于路面宽度时，应设置带拉杆的平缝（真缝）形式的纵向施工缝。一次铺筑宽度大于4.5m时，应设置带拉杆的假缝形式的纵向缩缝。纵向接缝必须设置传力杆（HRB），纵向缩缝切1/4-1/3板厚横向接缝可分为横向缩缝、胀缝和横向施工缝。横向施工缝尽可能选在缩缝或胀缝处，必须设置传力

25、杆。快速路、主干路、特重及重交通等级的混凝土路面的横向缩缝应加设传力杆；在邻近桥梁或其他固定构筑物处、板厚改 变处、小半径平曲线等处，应设置胀缝（真缝），胀缝处必须设置传力杆，胀缝两侧的混凝土是断开的。3在自由边处，承受繁重交通的胀缝、施工缝，小于90的面层角隅，下穿市政管线路段，以及雨水口和地下设施的检查井周围，应配筋补强。 4抗滑构造（3槽1毛） 此可采用刻槽、压槽、拉槽或拉毛等方法形成一定的构造深度。二、主要原材料选择（一）重交通以上等级道路、城市快速路、主干路应采用42.5级以上的道路硅酸盐水泥或硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥；其他道路可采用矿渣水泥，其强度等级不宜低于32.5级。（二）胀

26、缝板宜用厚20mm，水稳定性好，具有一定柔性的板材制作，且经防腐处理。填缝材料宜用树脂类、橡胶类、聚氯乙烯胶泥类、改性沥青类填缝材料，并宜加入耐老化剂。（填缝料：橡树胶泥剂）考点四 沥青混合料组成与材料一、结构组成与分类（一）材料组成沥青混合料是一种复合材料，主要由沥青、粗集料、细集料、矿粉组成，有的还加入聚合聚合物和木纤维素拌合而成的混合料的总称；（二）基本分类1按材料组成及结构分为连续级配、间断级配混合料。（结构连间）2按矿料级配组成及空隙率大小分为密级配、半开级配、开级配混合料。（空隙密开）（2010单11）（三）结构类型按级配原则构成的沥青混合料，其结构组成通常有下列三种形式：（201

27、4单2）结构组成形式黏聚力c内摩擦角温度稳定性代表形式悬浮密实结构较大较小较差AC沥青混合料、沥青稳定碎石、MB骨架空隙结构较低较高AM沥青碎石混合料、OGFC排水沥青混合料骨架密实结构较高较高SMA沥青玛碲脂 二 主要材料与性能（一）沥青（2006单1）1粘结性对冬季寒冷地区、交通量小的道路宜选用稠度小的沥青。当需要满足高、低温性能要求时，应优先考虑高温性能的要求。（夏重软稠延针高大小小、冬反）2感温性3耐久性我国相关规范规定，采用薄膜烘箱加热试验，测老化后沥青的质量变化、残留针入度比、残留延度（10或5）等来反映其抗老化性。通过水煮法试验，测定水稳定性。4塑性即反映沥青抵抗开裂的能力。低温

28、延度越大，抗开裂性能越好。在冬季低温或高、低温差大的地区，要求采用低温延度大的沥青。5安全性通过闪点试验确定它的安全使用范围。沥青越软（标号高），闪点越小，闪点越高越好。如沥青标号110号到160号，闪点不小于230，标号 90号不小于245。（二）粗集料粗集料与沥青的黏附性应有较大值，城市快速路、主干道的集料对沥青的黏附性应大于或等于4级，次干路及以下道路在潮湿区应大于或等于3级。（三）细集料热拌密集配沥青混合料中天然砂用量不宜超过集料总量的20%，SMA、OGFC不宜使用天然砂。（四）矿粉1应采用石灰岩等憎水性石料磨成。2城市快速路、主干道的沥青路面不宜采用粉煤灰作填料。3作用：增稠，提高

29、高温稳定性。（五）纤维稳定剂不宜使用石棉纤维，纤维稳定剂应在250高温条件下不变质。三、热拌沥青混合料主要类型（一）普通沥青混合料（AC型沥青混合料）适用于城市次干道、辅路或人行道等场所。（二）改性沥青（Mb）混合料（填缝：橡树胶沥剂 改性沥青：橡树高细粉）1改性沥青（Mb）混合料与AC型混合料相比具有较高的路面抗流动性即高温下抗车辙的能力，良好的路面柔性和弹性即低温下抗开裂的能力，较高的耐磨耗能力和延长使用寿命。2改性沥青（Mb）混合料面层适用城市主干道和城镇快速路。（三）沥青玛蹄脂碎石混合料（SMA）3SMA是当前国内外使用较多的一种抗变形能力强，耐久性较好的沥青面层混合料；适用于城市主干

30、道和城镇快速路。（四）改性（沥青）SMA1采用改性沥青，材料配比采用SMA结构形式。（AC、MB：悬浮密实 SMA、MB+SMA：骨架密实）2路面有非常好的高温抗车辙能力、低温变形性能和水稳定性，且构造深度大，抗滑性能好、耐老化性能及耐久性等路面性能都有较大提高。（改SMA：车变稳深滑老酒）3适用于城镇主干道和城镇快速路。 改性沥青的作用：高温抗车辙、低温抗裂、耐磨、耐久。考点五 沥青路面材料的再生应用一 再生剂技术要求与选择（一）再生剂作用1再生剂还能渗入旧沥青中，改善沥青流变性质。2再生剂主要采用低黏度石油系的矿物油，如精制润滑油时的抽出油、润滑油、机油和重油等。（二）技术要求（软渗黏流、溶张热侯黏流溶张耐热候）（2010多3）1具有软化与渗透能力，即具备适当的黏度；2具有良好的流变性质，复合流动度接近1，显现牛顿液体性质；3具有溶解分散沥青质的能力，即应富含芳香分。4具有较高的表面张力；5必须具有良好的耐热化和耐候性。三、再生材料生产与应用（一）再生混合料配合比1再生剂选择与用量的确定应考虑旧沥青的黏度、再生沥青的黏度、再生剂的黏度等因素。2再生沥青混合料中旧料含量：如直接用于路面面层，交通量较大，则旧料含量取低值，占30%40%；交通量不大时用高值，旧料含量占50%80%。（旧料含量因素：层位、交通量）（二）生产工艺1