病理生理学要点.docx

1、病理生理学要点急性肾功能衰竭(Acuterenalfailure)在各种致病因素下，引起肾泌尿功能急剧下降，导致排泄功能及调节功能障碍，以致代谢产物潴留,水、电、酸碱平衡紊乱。一、原因与分类1、肾前性急性肾衰(功能性肾衰)prerenalfailureorfunctionalrenalfailure原因：低血容量(大出血、创伤、脱水等)心输出量降低(心衰)肾血液灌流量急剧血管床容积扩大(过敏性休克)2、肾性急性肾衰(器质性肾衰)Intrarenalfailureorparenchymalrenalfailure原因：肾实质病变(1)急性肾小管坏死:约占2/3肾缺血肾中毒：重金属，药物和毒物；生

2、物毒素(蛇毒)；内源性肾毒物(Hb、肌红蛋白)(2)肾脏本身疾病肾小球性疾病:(肾小球肾炎、狼疮性肾炎)间质性肾炎血管性疾病:恶性高血压，双侧肾动脉血栓形成或栓塞等。3、肾后性急性肾衰（阻塞性肾衰）postrenalfailureorobstructiverenalfailure原因：双侧尿路结石盆腔肿瘤尿路梗阻前列腺肥大药物结晶等二、发病机制1.肾血流量(1)肾灌注压(2)肾血管收缩：交感-肾上腺髓质系统兴奋；RAA激活；前列腺素产生(3)肾缺血-再灌注损伤肾血管内皮细胞受损、肾小管坏死2.肾小管损害3.肾小球超滤系数（反映肾小球的通透能力，取决于滤过面积和滤过膜通透性。）三、少尿型急性肾衰

3、分期及机能代谢变化1.少尿期(1)尿的变化：尿量:少尿(400ml/天)或无尿(40mg/dl）GFR蛋白质代谢产物排出-|血中非蛋白氮（NPN）（尿素、肌酐、尿酸等）组织破坏蛋白质分解代谢-2.多尿期(1)多尿形成机制?肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复；?新生的小管上皮细胞浓缩功能低下；?血中尿素等大量滤出，渗透性利尿；?肾间质水肿消退，阻塞解除。(2)多尿期功能代谢变化尿量增多，400ml/d；早期：高钾血症、氮质血症、代酸仍存在；后期：易致脱水、低钾、低钠；易感染。3.恢复期慢性肾功能衰竭(Chronicrenalfailure)肾性高血压机制：a.水钠潴留b.肾素血管紧张素醛固酮系统激活

4、c.肾脏降压物质生成减少肾性骨营养不良（renalosteodystrophy）或肾性骨病机制：1、高磷低钙血症与继发性甲旁亢2、维生素D3活化障碍：肠钙吸收，骨钙沉积3、酸中毒：骨钙溶解肝性脑病（HepaticEncephalopathy）：继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的神经精神综合征。氨中毒学说NH3生成或清除血NH3干扰脑能量代谢、递质代谢、神经细胞膜作用CNS机能紊乱(肝性脑病)血NH3引起肝性脑病的机制1.干扰脑的能量代谢消耗a-酮戊二酸，干扰三羧酸循环;消耗NADH，使呼吸链生成ATP减少;谷氨酰胺合成，消耗ATP;丙酮酸、a-酮戊二酸脱氢酶系受抑制，影响三羧酸循环

5、。2.使脑内神经递质发生改变兴奋性递质(谷氨酸，乙酰胆碱)抑制性递质(g-氨基丁酸)3.对神经细胞膜的抑制作用血BCAA，AAA的机制胰岛素BCAA肌肉组织摄取分解AAA肝脏摄取分解肝功受损时，胰岛素灭活减少，故血中BCAA，AAA。AAA经同一载体竞争入脑。假性神经递质苯乙醇胺对-羟苯乙醇胺上消化道出血引发肝性脑病的机制：肠道内血液蛋白质和细菌分解产氨增多导致血氨升高呼吸衰竭（respiratoryfailure）:指外呼吸功能严重障碍，导致PaO2 降低或伴有PaCO2增高的病理过程。根据PaCO2是否升高，可将呼吸衰竭分为低氧血症 （hypoxemicrespiratoryfailure

6、,型）和伴有低氧血症的高碳酸血症 （hypercapnicrespiratoryfailure,型）。呼衰的发病机制1通气功能障碍限制性通气障碍：由所有导致肺泡扩张受限的因素引起。阻塞性通气障碍：分为中央气道阻塞和外周气道阻塞（呼气性呼吸困难）2换气功能障碍弥散障碍肺泡通气与血流比例失调（正常值为0.8）功能性分流VA/Q死腔样通气VA/Q解剖分流肺心病的发生机制ARDS的发病机制呼衰的治疗原则一.去除病因二.改善肺通气：保持气道通畅三.吸氧：I型呼衰：吸高浓度(50%)氧II型呼衰：持续低浓度(30%)低流量氧四.纠正酸碱紊乱及保护器官功能前负荷-容量负荷：心脏在舒张期遇到的负荷，以心腔的舒

7、张末期容量（end-diastolicvolume,EDV）为指标。后负荷-压力负荷：心脏收缩时遇到的负荷，即心脏射血时遇到的阻力。高输出量型心力衰竭（Highoutputheartfailure）：心输出量高于正常人水平，但低于患者本人发生心衰前的水平。常见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘等。兴奋收缩耦联障碍1.肌浆网Ca2+处理功能障碍（1）肌浆网Ca2+摄取能力减弱ATP不足肌浆网上钙泵功能降低肌浆网摄取Ca2+心肌不能充分舒张（2）肌浆网Ca2+储存量减少肌浆网摄取Ca2+、Na+-Ca2+交换肌浆网Ca2+储存量心肌收缩时释放Ca2+心肌收缩性减弱（3）肌浆网Ca2+释放量减少酸中毒Ca2

8、+与肌浆网结合牢固肌浆网释放Ca2+减少2.Ca2+内流障碍细胞膜Ca2+内流：1.电压依赖性Ca2+通道膜去极化Ca2+通道开放2.受体控制性Ca2+通道NE-b受体cAMPCa2+通道开放3.Na+-Ca2+交换体心衰时酸中毒细胞内NE、b受体及其亲和力Ca2+通道受阻3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍心衰时酸中毒H与Ca2+竞争，结合肌钙蛋白肌钙蛋白与Ca2+结合障碍心衰时心脏的代偿1、心率加快意义：一定程度的心率加快，心输出量增加。不利：增加心肌耗氧量。心脏舒张期过短，心肌缺血。作为判断心功能不全严重程度的一项指标2、心肌收缩力增强最常见，最有效，最重要的代偿方式。正性肌力作用紧张源性扩张

9、心肌肥大（1）正性肌力作用等长性自家调节(压力负荷增加时)不改变心肌纤维初长；心肌本身内在收缩性增强。机制：儿茶酚胺的正性变力作用。（2）心肌紧张源性扩张变长性自家调节(容量负荷增加时)指心腔扩张，容量增加的同时，伴心肌收缩力增强。机制：Frank-Starling定律意义：前负荷(EDV)心肌纤维初长粗、细肌丝反应点数目增多心肌收缩力增强不利：(1)EDV(2)EDVEDP心室壁张力静脉压心肌耗氧量静脉淤血、水肿3.心肌肥大由于肌节、线粒体数目增多所致的心肌细胞体积增大，即直径增宽，长度增加，使得心脏重量增加。类型：离心性肥大（eccentrichypertrophy）向心性肥大（conce

10、ntrichypertrophy）代偿意义：不利方面：1.氧及营养物质弥散困难2.心肌细胞生物氧化过程不足心肌重构（myocardialremodeling）是指心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性的变化。缺血-再灌注损伤的原因：1全身循环障碍后恢复血液供应2组织器官缺血后血流恢复3某一血管再通后缺血-再灌注损伤的条件1缺血时间2侧支循环3需氧程度4再灌注条件自由基：是指外层轨道上有单个不配对电子的原子、原子团或分子的总称。活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS）：在化学性能方面比氧活泼的含氧化合物。缺血-

11、再灌注损伤的发生机制：自由基的损伤作用1引发脂质过氧化反应2使蛋白质变性和酶活性降低3DNA断裂、染色体畸变4通过氧化应激，诱导促炎细胞因子和炎症介质产生钙超载引起损伤的机制1.线粒体功能障碍2.钙依赖性降解酶的激活3.促进自由基生成4.缺血-再灌注性心律失常5.肌原纤维过度收缩微血管损伤和白细胞的作用1.缺血再灌流导致炎症反应2.过度的炎症反应导致组织细胞损伤、凋亡和坏死。心肌顿抑（myocardialstunning）：是指心肌短时间缺血后不发生坏死，但引起的结构、代谢和功能改变在再灌流后需要数小时、数天或数周后才能恢复正常。休克(shock):在各种原因（大出血、创伤、烧伤、感染、过敏等

12、）作用下，引起机体有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，而导致重要器官发生严重的功能和代谢障碍的病理过程。休克分期及特点（一）休克早期此期以微循环缺血为主，故又称微循环痉挛期或缺血性缺氧期（Ischemicanoxiaphase）。1.微循环血液灌流变化的特点少灌少流，灌少于流（二）休克期此期以微循环淤血为主，又称微循环淤滞期或淤血性缺氧期（Stagnantanoxiaphase）。1.微循环血液灌流变化的特点多灌少流，灌多于流（三）休克晚期此期微血管平滑肌麻痹，对任何血管活性药物均失去反应，又称微循环衰竭期；临床对处于此期的患者常缺乏有效的治疗办法，故也称休克难治期（refracto

13、rystage）。1.微循环血液灌流变化的特点不灌不流休克早期的代偿意义维持动脉血压1)增加回心血量2)心率加快、心收缩力加强，维持心输出量3)外周阻力增高全身血流重新分布DIC与休克的关系微循环衰竭休克1、微血栓形成及栓塞血流受阻回心血量减少2、广泛出血有效循环血量减少3、血管活性物质血管扩张、通透性血浆外渗4、缺氧、酸中毒心肌受损心输出量休克DIC血液流变学改变血管内皮细胞受损休克缺血、缺氧、酸中毒血管内皮细胞受损组织因子释放激活凝血系统DIC形成组织因子释放TXA2-PGI2平衡失调休克DIC加重休克全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndro

14、me,SIRS)：本质是机体失去控制的、自身持续放大和破坏自身的炎症，表现为播散性炎细胞活化，炎症介质溢出到血浆，并由此引起远隔部位的炎症反应。多系统器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure，MSOF）：严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内发生两个或两个以上的系统、器官的功能衰竭。DIC的诱发因素1、单核吞噬细胞系统功能受损2、肝功能严重障碍3、血液高凝状态4、微循环障碍D-二聚体检查：D-二聚体（D-dimer:DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物。D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的重要指标。DIC发病机制:1.血管内皮细胞损伤、活化2.组织损伤，组织因子入血

15、3.血细胞受损4.外源性促凝物质（如异源颗粒）入血DIC出血机制：1、凝血物质因大量消耗而减少2、纤溶系统继发性和/或原发性激活3、FDP形成应激（stress）：机体在各种因素刺激时所出现的以神经内分泌反应为主的非特异性防御反应。蓝斑交感神经肾上腺髓质反应的防御意义1、心率,心收缩力心输出量BP，组织的血液供应2、糖元、脂肪分解有利于机体对能量需求的增加。3、血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供。4、支气管扩张，提供更多的氧气。5、对许多激素的分泌有促进作用:如ACTH、胰高血糖素、生长素等，但抑制胰岛素的分泌。GC提高机体抵抗力的机制(1)升高血糖：a.GC促进蛋白质分解，糖异生，外周组

16、织对葡萄糖的利用。b.GC对生长素及胰高血糖素等的代谢功能起容许作用（permissiveaction）。(2)维持循环系统对儿茶酚胺的敏感性(3)稳定溶酶体膜(4)抑制炎症介质和细胞因子的生成、释放和激活。应激性急性胃粘膜病变（应激性溃疡）的发生机制：1、胃血流量减少，胃的H屏障功能降低；2、胃运动亢进；3、胃酸分泌增多；4、PGE2的作用：合成减少。发热激活物(activators)：能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（endogenouspyrogen）的物质内生致热原(endogenouspyrogen):产EP细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。EP种

17、类：白细胞介素-1b(interleukin-1b,IL-1b)：由单核巨噬细胞释放肿瘤坏死因子a(tumornecrosisfactora,TNFa)：是内毒素引起发热的重要因素干扰素g(interferong,IFNg)：发热是其主要副作用，可发生耐受巨噬细胞炎性蛋白-1(macrophageinflammatoryprotein,MIP-1)：由内毒素刺激巨噬细胞产生白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)：脑内IL-6在发热中的作用较重要低张性缺氧（hypotonichypoxia）：各种原因使PaO2，以致血氧含量，组织供氧不足而引起的缺氧。原因：1.吸入气氧分压过低：

18、如高原等2.外呼吸功能障碍：如慢支等3.静脉血掺杂增多：如先心等血液性缺氧（hemichypoxia）原因：1.贫血最常见的血液性缺氧2.CO中毒（煤气中毒）HbCO樱桃红色3.高铁血红蛋白血症HbFe3+OH石板色肠源性紫绀4、血红蛋白与氧的亲和力异常增强输入大量库存血液血液pH升高血红蛋白病循环性缺氧（circulatoryhypoxia）：由于组织血流量,使组织供氧量所引起的缺氧。原因：1.全身性：如休克、心力衰竭等2.局部性：如V栓塞、静脉瘀血等组织性缺氧（histogenoushypoxia）：组织细胞利用氧的能力下降所致的缺氧。原因：1.组织中毒氰化物中毒等2.维生素缺乏核黄素,尼

19、克酸等3.线粒体损伤放射线,细菌毒素等缺氧对机体的影响：组织与细胞的变化1.缺氧性细胞损伤：(1)细胞膜损伤（钠离子内流；钾离子外流；钙离子内流）(2)线粒体受损；(3)神经递质合成减少；(4)溶酶体酶释放，细胞坏死2.代偿性反应：(1)细胞利用氧的能力增强(2)糖酵解增强(3)肌红蛋白增多(4)低代谢状态中枢神经系统功能障碍1.轻度缺氧或缺氧早期：血流重新分布保证脑的血流供应。2.重度缺氧或缺氧中、晚期：氧供不足使中枢神经系统功能异常。血液系统的变化1红细胞和血红蛋白增多2红细胞向组织释放氧的能力增强循环系统的变化1心输出量增加2肺血管收缩3血流重新分布4组织毛细血管密度增加pH7.357.

20、457.40SB2227mmol/L24AB=SBPaCO23346mmHg40代谢性酸中毒(metabolicacidosis)AG增高型代酸的原因固定酸摄入过多摄入水杨酸类药过多固定酸产生过多乳酸酸中毒(lacticacidosis)酮症酸中毒(ketoacidosis)肾脏排泄固定酸减少急、慢性肾衰的晚期血液稀释快速输入大量无HCO3-的液体或生理盐水高血钾AG正常型代酸的原因消化道丢失HCO3腹泻、小肠及胆道瘘管、肠引流等肾脏泌H功能障碍肾功能减退、肾小管性酸中毒、应用碳酸酐酶抑制剂含氯酸性药物摄入过多如氯化铵、盐酸精氨酸等呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)原因：1

21、.CO2排出障碍(1)呼吸中枢抑制：颅脑损伤、麻醉药或镇静药过量等。(2)呼吸肌麻痹：重度低钾血症、重症肌无力等。(3)呼吸道阻塞：急性喉水肿、痉挛；COPD等。(4)胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液等。(5)肺部疾患：急性肺水肿、ARDS等。2.CO2吸入过多(1)通风不良的环境：矿井、坑道等。(2)呼吸机使用不当。代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)原因：1.H丢失胃液丢失H：如呕吐、抽胃液经肾失H2.碱性物质摄入过多3.H向细胞内移动，如缺钾时呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)原因：1.通气过度：初入高原、高热、癔病等。2.人工呼吸机使用不当酸碱平衡紊乱

22、的调节1血液的缓冲作用2肺在酸碱平衡中的调节作用3组织细胞在酸碱平衡中的调节作用4肾在酸碱平衡中的调节作用H+-Na+交换（碳酸酐酶）NH4+-Na+交换（谷氨酰胺酶）可滴定酸的排出高渗性脱水（hypertonicdehydration）原因：(1)饮水不足：如幽门梗阻等(2)丢失过多：如肾性尿崩症、高热、吐泻等低渗性脱水（hypotonicdehydration）原因：(1)丧失大量消化液只补水(2)大量出汗后只补水(3)肾性失钠：利尿剂使用不当、醛固酮分泌不足等低钾血症对机体的影响1对神经肌肉兴奋性的影响低钾血症膜电位负值增大神经肌肉兴奋性肌无力、肠麻痹 2低钾血症对心脏的影响1）对心肌电

23、生理特性的影响心肌兴奋性心肌传导性心率失常心肌自律性心肌收缩性2）心电图表现P波增高、P-R间隙延长，QRS波增宽；T波压低增宽、在T波后有明显的U波。3）低钾血症对酸碱平衡的影响代谢性碱中毒?静脉补钾原则禁止静脉注射，应采用静脉滴注见尿补钾严格控制输入液的速度和浓度高钾血症对机体的影响1对神经肌肉兴奋性的影响轻度高K+时重度高K+时2高钾血症对心脏的影响1）对心肌电生理特性的影响心肌兴奋性（轻度高K+时，重度高K+时）心肌传导性心肌自律性心肌收缩性2）心电图表现P波增宽、压低或消失；QRS波增宽；T高尖；Q-T间期缩短。3）高钾血症对酸碱平衡的影响代谢性酸中毒水肿发生机制1.血管内外液体交换失平衡组织液增多毛细血管血压毛细血管壁的通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻2.体内外液体交换失平衡钠水潴留肾小球滤过率(GFR)近曲小管重吸收钠水增多利钠激素分泌减少肾小球滤过分数(FF)增加远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮分泌增多或灭活减少抗利尿激素(ADH)分泌增加