开展PBL教学过程中的理论和实践问题许闽广.docx

1、开展PBL教学过程中的理论和实践问题许闽广开展PBL教学过程中的理论和实践问题许闽广 翁启芳 陈国斌 梁平 沈行良（海南医学院生理学教研室 海南 海口 571101）摘要：PBL教学模式从1969年开始发起至今已经有50年的历史，我国医学院校最早引进PBL教学模式的是上海第二医科大学和原西安医科大学, 时间是1986年，距今23年。我国对于PBL开展的研究大部分集中在20世纪90年代，主要是介绍国外在该领域的研究状况，并逐步尝试和探索将PBL引入到国内的教学实践之中（插图学术趋势）。如原湖南医科大学、第四军医大学、暨南大学等。这些院校分别在基础课、临床课和实验课中部分试行了PBL, 取得了良好

2、的效果。关键词：PBL 教学理论 教学实践PBL教学模式从1969年开始发起至今已经有50年的历史，我国医学院校最早引进PBL教学模式的是上海第二医科大学和原西安医科大学, 时间是1986年，距今23年。我国对于PBL开展的研究大部分集中在20世纪90年代，主要是介绍国外在该领域的研究状况，并逐步尝试和探索将PBL引入到国内的教学实践之中，如原湖南医科大学、第四军医大学、暨南大学等。这些院校分别在基础课、临床课和实验课中部分试行了PBL, 取得了良好的效果1。我院于1994年起进行培养农村杜区全科医生教育模式的探索与实践,首次引入PBL教学2。2008年基础医学部开展多学科联合PBL教学大赛，

3、参赛小组主要是临床本科05和06级学生。2009年开始在07级临床专业本科班开展部分PBL教学，并将PBL作为一种教学方法，写入2009版临床专业本科教学大纲。国外PBL教学起步早，发展快，教学成熟，美国哈佛大学医学院已全部用PBL教学模式取代传统模式教学，而国内起步晚，发展慢，本土化不完善，教学尚不成熟，各地区各院校PBL教学发展不均衡。重点医学院校以及美国中华医学基金会CBM资助的PBL教学试点医学院校发展较好，但是其他医学院校PBL教学发展缓慢，甚至难以开展3。因此，作为地方院校的海南医学院如何开展PBL教学，其中的理论和实践问题有哪些？值得我们认真思考。在此，通过PBL相关文献调查和研

4、究，并结合我院开展PBL的教学实践，总结归纳了开展PBL必需解决的理论和实践问题，希望通过对这些问题的研究和探讨，首先解决对PBL教学方法的理论认识问题，最终统一认识，以利于指导PBL教学实践。一、 什么是PBL教学？1.PBL定义PBL(Problem-Based Learning) 为“基于问题的学习”或“问题导向式学习”,是20世纪60 年代美国神经病学Barrows 教授创立的一种自主学习模式,倡导把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中,让学习者通过合作解决真实性问题,学习隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能,培养自主学习、终身学习能力4。2.PBL教学发展历史PBL教学模式的

5、研究探索最早起源于上世纪50年代，加拿大安大略湖（Ontario）麦克马斯特（McMaster）医学院对毕业生的抽查发现，学生对临床前几年所学课程内容的遗忘率竟然高达90%，经过进一步的调查后发现，医学院的教学与学生未来在临床工作中所面临的真实情境和复杂问题之间的联系并不紧密，由于学生在校的学习往往强调背诵所学知识，无法及时应用于实际的工作情境，这种学习方式并无法确实掌握病症。这使医学院传统的教学模式，即以授课为基础的教学模式LBL ( lecture -based learning)受到严重挑战。同时也发现，医学院学生与医院医生所处的情境不同，医学院的学生倾向以“正确答案”获得高分，但寻找“

6、正确答案”并无法协助学生开放性思考，反而学到的是一成不变的单一思路，于是让学生一入学就面对实际的病人进行学习，即早期接触临床。随后，1966年，医学院成立专家小组，抛弃了以学科为中心设置课程的“标准”做法，制定了一个“三年规划”，标志着PBL的诞生。之后，美国的著名学者布里奇斯和海林杰注意到了PBL的生命力和其在教育领导发展领域的应用价值，在大量的文献和实证研究的基础上，出版了管理者的以问题为本的学习一书，将PBL正式引入教育领域5。3.PBL教学发展趋势据？年世界卫生组织提供的数据, 全世界大约有1700余所医学院采用了PBL教学模式, 这个数字目前还在增加。自1969年, 加拿大的麦克玛斯

7、特大学首先把PBL 引入了医学教育领域。20世纪80年代, PBL教学模式在北美获得了快速发展, 逐步完善形成完整、科学、成熟的教学模式,并不断被各大学采用。据1991年美国医学学会杂志( JAMA) Jones调查, 全美已有100所以上的医学院部分或全部采用PBL教学模式, 取得良好教学效果, 美国哈佛大学医学院已全部用PBL教学模式取代传统模式教学。到20世纪90年代, 欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。1994年, 英国曼彻斯特医学院在14年级的教学中全面采用PBL 教学模式。1997 年,香港大学医学院正式开始实行PBL 教学模式, 此教学模式目前已占该校全部医学教育的60%

8、。？年台湾地区部分院校也开展了PBL 教学。日本医学教育学会对全国医学院、医科大学的PBLT引入现状调查显示: 截止到2001年10月, 日本全国80所医学院校中, 已有39 所院校( 48% ) 引入PBL教育; 14所院校( 18%) 已决定引入, 正在准备之中。此外, 在医学教育中运用或正在引入PBL的, 至少还包括下列一些国家和地区: 澳大利亚、巴林、巴西、智利、埃及、英国、印尼、马来西亚、荷兰、尼日利亚、菲律宾、瑞典、瑞士、中国香港地区和台湾地区等（PBL全球发展时间表）。可见, PBL 一系列教学改革措施引起了医学教育界的广泛兴趣， PBL教学模式正逐渐受到各国关注, 形成一种世界

9、医学教育的发展趋势6。二、 PBL教学的利与弊有哪些？PBL 在案例学习、课堂讨论中占主导地位已持续了几十年, 相关报道很多。近期有学者对南伊利诺伊大学医学院的PBL教学与平行的标准课程教学进行了比较,得出的结论比较乐观, 形象的比喻是参加PBL教学的学生“杯子”里装了一半。然而也有学者对此持PBL教学持怀疑态度,认为这些“杯子”里几乎是空的。不认同PBL教学模式的学者在Academic Medicine 杂志上撰文剖析了PBL是如何削弱了案例学习的教学体验,提出了促使案例学习良性发展的新构想,并介绍了一种与其构想相匹配的、已被成功运用于纽约州立大学(SUNY)上州医学院的新的案例教学方法7。

10、由此，可见PBL教学模式也是有利有弊，下表是分析比较“以授课为基础LBL”和“以问题为中心PBL”两种教学模式的优点和缺点8。表-1 “以授课为基础LBL”和“以问题为中心PBL”两种教学模式的优缺点比较教学方法定义优点缺点LBL ( lecture -based learning)以授课为基础，教师为主导，学生被动。学习单位个人独立学习成本低（1：120），师资足，教学条件足，教材教辅足。教学效果评价方法简单快速，侧重知识掌握的评价，缺少综合素质能力的评价。知识框架体系完整，为良构知识。注重学习总结性评价，缺乏学习形成性的评价。PBL，(Problem- Based Learning)以问题

11、为中心，学生为主体，学生主动。学习单位小组合作学习符合全球医学教育最低基本要求中7项基本要求的培养，对培养学习者理解问题、分析问题和解决问题的能力，从中获得解决现实问题的经验，最终形成自主学习的意识和能力。注重学习形成性的评价，兼顾学习总结性评价。PBL教学方法在激发学生学习兴趣、提高自学能力、培养评判性思维能力以及对知识的应用能力等方面明显优于LBL教学方法。成本高（1：10-15），缺师资，教学条件不足，无教材教辅。教学效果评价方法复杂，时间长，综合素质和能力评价方法有待改进。知识框架体系不完整，为非良构知识。自1996年6月中共中央国务院关于深化教育改革，全面推进素质教育的决定中提出要重

12、视培养学生收集处理信息的能力、获取新知识的能力、分析和解决问题的能力。之后，一些相关决定也随后出台：2001年5月国务院关于基础教育改革与发展的决定提出要充分利用各种课程资源，培养学生收集、处理和利用信息的能力；开展研究性学习，培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力；2001年6月基础教育课程改革纲要（试行）中也提出要培养学生收集和处理信息的能力、获取新知识的能力、分析和解决问题的能力以及交流协作的能力。1999年6月9日，经纽约中华医学基金会（china medical board of new york,CMB）理事会批准资助，成立了国际医学教育专门委员会（institute for

13、international medical education,IME）.该委员会的制定了全球医学教育最低基本要求。国家医学教育基本要求（中国）核心委员会将“基本要求”分为下述7个宏观的教学结果和能力领域：（一）职业价值、态度、行为和伦理；（二）医学科学基础知识:（三）沟通技能:（四）临床技能：（五）群体健康和卫生系统；（六）信息管理；（七）批判性思维和研究。9以上教育管理部门及研究机构的文件和标准要求，都反映出共同的声音即“培养学习者理解问题、分析问题和解决问题的能力，从中获得解决现实问题的经验，最终形成自主学习的意识和能力。”而PBL由教师精心设计问题或者师生合作提出问题，以问题为焦点组织

14、学习者进行调查和探究，从而让学习者了解问题解决的思路与过程，灵活掌握相关概念和知识，进一步培养学习者理解问题、分析问题和解决问题的能力，从中获得解决现实问题的经验，最终形成自主学习的意识和能力。PBL教学方法尽管还有需要完善的地方，但是更符合现代培养目标和要求。因此，PBL教学已经不是理论上讨论“要不要开展的问题”，而是实践中“如何开展的问题”了。三、 如何开展PBL教学？目前我院采用的是课堂式PBL的教学形式及过程10，具体实施步骤如下：1. 病例导入和问题的提出重点是介绍基本概念、基本原理, 从中引导出以常见疾病或症状和与相关的生理学理论知识有关的“病例”问题。同时,老师向学生推荐基本的参

15、考资料,包括书籍和有关的生理学网站。如“重症肌无力”, 首先，讲授神经骨骼肌接头的结构、功能。其次，让学生研究病例中出现的症状、体征等。最后，提出与教学目标相关的问题:。2. 自由小组学习讨论是主要的学习环境。根据以上提出的“病例”问题为中心, 以小组为单位(约10 - 15人一组),在网上或图书馆等查找资料,进行小组学习,准备发言提纲。指定小组组长、秘书，以及每次病例讨论中负责发言的同学，其他同学作为补充发言。可以在没有教师的情况下自行组织1-3次预备小组学习讨论，每次都要求有讨论记录。3. 课堂小组学习讨论是教师为引导的小组学习讨论。在教学计划安排的PBL教学学时内, 老师听取各个学习小组

16、上讲台回报他们所学习到的内容、讨论结果及理由,老师现场点评,其它同学可随时举手发表不同的看法或建议。学生成为教学的主体,学生发言占用了大部分课堂时间,约40分钟。老师对学生在学习中的疑难和共性问题做进一步引导，指出深入学习的方向。4. 课堂讨论的评价和反馈为了提高课堂效果, 促进每个学生的参与, 减少某些学生搭顺风车的现象, 在小组课堂汇报时, 每位学生根据讨论内容将自己的思考写在教学反馈表上, 课后上交给老师。教学反馈表的填写内容包括: 听本组报告时想到的问题或建议、提给其它课题小组的问题、提给其它课题小组的建议、给每组评分。目的是调动每位学生都积极参与到教学活动来。PBL占总评的15%（其

17、中考勤5%、PBL问题回答情况10%）5. 课后学习遗留问题可以在学校数字化教学平台上的“生理学网络课程”上师生共同讨论。学生提出问题, 学生间互相解答, 老师给学生解答。老师还可以出几道综合性的问答题放在Bb网络课程教学平台上供学生巩固学习之用。四、 PBL教学过程中教师和学生的教学观念如何转换？在传统教学中，教师的角色比较单一，仅作为知识的传授者。而目前的PBL教学对教师的能力和素质提出了更高的要求，这需要教师迅速实现角色转换。有专家认为教师应该是促进者、指导者、学习者、合作者的角色，而学生是自主学习者、合作者、研究者的角色11。本文作者认为，除了在理论上进行分析外，最好多在实践中体会这种

18、角色的转换。1 教师角色的转变1.1 教师观念的转变教师要从传统教学模式中的主导者转变为学生学习的引导者和促进者,内心的失落感不可避免,只有真正意识到教育改革的必要性和迫切性,教师才可能从内心接受PBL,主动学习,努力提高自身的能力和素质,去适应PBL教学模式的需要;把教学理念从过去“以教师为中心,以学科为基础”转变为“以学生为主体,以问题为基础”。教师关注的焦点不应集中在学生的学习成绩上,而应是学生解决实际问题的能力上;教师讲授主题不再是某一方面具体的知识,而是获取某一方面知识的方法。1.2 教学思路的转变传统教学模式是按照医学知识体系和结构进行逐章逐节的大班授课,而PBL教学模式则是采用打

19、破学科界限的灵活教授方法,要完成这种转变,必须有一整套系统的教学思路,这样才能建立适应PBL教学的知识体系,使学生乐于接受、易于接受。即“单学科，基础与临床脱节”转变为“多学科，基础与临床结合”。但PBL教学模式在我国还处于试行阶段,还缺少切实可行的完整思路,因此，积极投身PBL教学活动，不断学习,研读大量国内外经典PBL教学方面的文献,深入了解PBL教学模式的内涵,结合实践经验加以总结,才可能完成这一转变。1.3 教学方法的转变要完成从传统教学模式到PBL教学模式的转变,教师须由知识的传授者转变为知识平台的设计者,由学习的监督者转变为学习的引导者。因此,教师主要作用在于协助学生利用学习资源搜

20、寻相关信息;在学生分析问题过程中提出启发性而非指导性问题来激发学生思考、促进小组讨论;协助学生发散性思维,横向联系过去的经验和相关的知识;扮演学生学习的咨询者。教师在这些教学过程中运用的教学方法应该是情景式、启发式、网络教学等现代教学方法,过去的照本宣科、满堂灌的教学方法是无法适应的。教师不但要努力学习现代教学手段,更重要的是提高自身的综合素质,例如概括能力、表达沟通能力、总结抽象能力等,还需扩展自身的知识面,不能拘泥于本专业;只有这样才能自如地运用先进的现代教学手段,真正适应PBL教育模式,达到高等医学教育的最低要求。2. 学生角色的转变2.1 学习观念的转变从小学到中学, 中国学生已经习惯

21、了被动的学习态度和传统灌输式教学方式,一向是老师教什么,自己学什么,不用自己思考,要突然间适应PBL的宽松教学氛围,需要自己决定学什么、怎么学;许多学生无所适从,自信心不足,主动改变学习方法的积极性不高。此时不仅需要教师通过不同途径、不同实例向学生介绍PBL教学方法的实施过程、优点、不足等方面的知识,学生也应认识到自己在新的教育模式中的主体地位,努力实现自觉转变,把被动学习转变为主动求知,从关注理论学习调整为理论的实际运用,由过去的注重倾听转变为善于倾听、亦善于交流。完成“要我学“到”我要学“的一百八十度转变。2.2 学习方法的转变与传统的传授式、填鸭式教学方法相适应的学习方法是“课堂仔细听讲

22、,认真记录笔记,下课认真复习,考前背诵笔记”,但这样的学习方法是无法适应以PBL为代表的现代教学方法的。针对学生自学能力普遍不高,尤其是独立分析问题、获取相应知识的能力有所欠缺;同时由于多数中国学生是独生子女,不善与人交流,分工协作的能力也不足;学生应和教师共同努力,循序渐进提高个人的自学能力、交流表达能力、团结协作能力;并在实践过程中实现化被动学习为主动学习,化单独学习为协同学习,化课堂学习为终生学习;最终掌握适合自身特点的新的学习方法。完成“鱼”与“渔”兼得，即获取医学知识（鱼）的同时，也掌握了学习方法（渔）12。五、 如何定位PBL教学？或如何实现PBL教学的本土化？PBL在我国尚处于实

23、验和探索阶段, 我们经验尚少;而且东西方文化和教育背景存在明显差异,因此我们不能生搬硬套先进国家的经验;只有通过学习和借鉴, 结合我国医学高等教育现状,才能真正从传统模式中成功转型,建立适合中国国情的教学模式，实现PBL教学方法的本土化13。目前我们实行以课堂讲授为主，以问题导向为辅的教学模式，即LBL+PBL教学模式。此外,还针对学生不同的能力和理论水平,针对不同的课程,施行不同的教学形式,做到因材施教、因课制宜。如基础理论课程可保留相当部分的传统授课,而临床医学尤其是临床实习课程可以大部分或全部进行PBL授课,通过实践渗透PBL学习的思想,启发学生的能力,从而最终形成适合自己院校的PBL教

24、学方法。参考文献：12参考网站：1.http:/pbl.cycu.edu.tw/teaching/theory.htm附录1：PBL病例一:重症肌无力（生理学教研室：许闽广提供）患者黄某，男性，21岁，农民，住院号为4789，主因双眼睑下垂、复视6个月，加重伴四肢无力2周于2002年12月12日收入院。患者缘于6个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。于湖南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服，2周前感冒后病情进一步加重，出现四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗

25、，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞咽困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。 入院后查体：T36.7、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力级，肌张力可，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力级，肌张力可，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛

26、（-），深浅感觉未见明显异常。行肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT示：未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。根据其典型的临床症状、肌电图、新斯的明试验、肌疲劳试验，西医诊断为“重症肌无力（A型）”。中医诊断为“痿证（奇阳亏虚型）”。诊断：重症肌无力讨论问题:1.何谓重症肌无力？2.重症肌无力的发病机制是什么？3.治疗重症肌无力的药物有哪些？4.重症肌无力会遗传吗?5.重症肌无力与胸腺瘤的关系?6.重症肌无力治疗有何新进展？教学目的：1. 掌握神经肌接头的结构和兴奋传递过程

27、。 2. 掌握兴奋收缩耦联的生理过程。3. 掌握兴奋产生、兴奋传导和肌肉收缩的基本原理。4. 了解肌肉的兴奋与收缩的结构基础（骨骼肌的结构，肌原纤维、肌小节、肌管系统）以及肌肉收缩的滑行理论。5. 能应用生理学知识解释重症肌无力的发病机制。PBL课堂组织管理进行问题导向式学习时，通常一个教案，分成23次施行，每次约40-60分钟。每个案例讨论之前，推选一名学生为主席，主持讨论课，并由秘书记录讨论过程。PBL讨论课的基本步骤如下：步骤1：预备阶段先阅读PBL学生指导手册、案例、收集和整理资料，提出可以解释问题的假说，回顾已有知识是否足以解决目前之问题，确认尚待学习的范围和初步确定学习目标和主题。

28、 步骤2：第一次PBL讨论根据步骤1所收集的资料和确定的学习目标和主题进行讨论，修订学习目标及每位成员必须学习主题以及分派或自愿其他学习主题。步骤3：课后整理第一次PBL讨论课后，各个小组成员自行搜集资料，查找解决问题的相关资料，并针对问题的写出自主的答案。步骤4：第二次PBL讨论课第二次讨论时，将所搜集的资料和问题的答案，在小组中汇报并讨论，特 别针对每一主题发表所遇到的困难并寻求解决。试图应用所学的新知解决问题，并全体一起讨论提供意见。 步骤5：回馈与评价 根据上述PBL讨论后，要求PBL小组上交：讨论记录、查阅的资料、PBL案例问题的答案和PBL学习心得体会，以及各小组组员的学习评价（优、良、中、及格、不及格）。PBL考核方法：PBL占总评的15%（其中考勤5%、PBL问题回答情况10%）PBL温馨提示：在整个过程当中，老师并不提供知识的咨询，他只是做为一位流程的旁观者、监督者和评估者。学生对于问题的疑惑，对于未懂的知识，不应期待小组老师从旁给予即时之传道、授业、解惑， 必须自行设法搜集资料、相互研讨、取得共识。