县长质量奖申报表.docx

1、县长质量奖申报表附件2阜南县县长质量奖（企 业）（2012年度）企业名称 （加盖公章）推荐单位 （加盖公章） 填表日期： 年 月 日阜南县县长质量奖评委会办公室制承 诺 书本企业特此承诺:1、本企业自愿申报参加评奖，将积极配合承办方做好各项评审工作；遵守承办方有关规定，并接受评审结果和评奖最终决定。2、保证所申报材料真实，并对此愿承担相关责任。3、本企业意识到：申报不代表一定能获奖，获奖不是最终目的；企业将在创奖与申报过程中，导入和应用卓越绩效管理模式，提高企业的核心竞争力，全面提高企业经营质量。4、若获奖，将从本企业实际出发，制定提高质量水平的新目标，不断应用质量管理的新理论、新方法，创造出

2、具有特色的质量管理实践和经验，并愿意在全市宣传、交流本企业的质量管理先进经验。法定代表人： 企业印章：日 期：填表说明：1、阜南县县长质量奖申报材料由申报表、组织简介、自我评价报告和证实性材料组成。2、申报表内容应根据企业实际情况如实填写，具体要求见表中“注”，年度指标需按申报当年前连续三年（包括当年）的指标填写，当年的经济指标采用财务快报数。如表内填不下可另加附页，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。 3、组织简介的内容应按GB/Z195792004卓越绩效评价准则实施指南附录B的规定撰写。其段落标题、顺序和内容均按附录B的规定，字数限5000字以内。4、自我评价报告的内容应按阜南县县

3、长质量奖评价细则的规定撰写，其段落标题、顺序和内容均按评价细则的规定，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实逐条进行评价说明，必要时可使用图表。有追溯性的质量活动的评价说明限申报前三年内，无追溯性的质量活动只说明近一年情况。报告文字力求简捷，含图表限4万字以内。5、证实性材料主要指：营业执照，企业代码证，近三年的利润表、资产负债表、现金流量表的审计报告（其中：本年免审计报告），近三年的销售额证明，近三年实缴地税、国税的证明，主要产品在行业内的排名，获各级名牌的证书，获各级质量管理奖的证书，获各级著名（驰名）商标的证书，其它获奖证书，各种管理体系的认证证书，近三年顾客满意度和顾客忠诚

4、程度测评的证实性材料，近三年主要产品的质量监督检验报告，近三年的环保监测报告（特殊情况使用县以上环保部门的证明），近三年的安全生产证明和消防安全证明，各级高新技术企业证书，承担重大技改项目和科技项目的批件和验收批件，各级研发中心的批件和验收的批件，著作权、专利授权证书（数量大于10个时可采用清单），近三年员工收入的统计表，公益事业的损赠计划、协议，收款收据或拨款凭证，企业认为应附的其它证明。申报企业如无法提供证实性材料，应做出书面说明。6、推荐意见由县质监局负责填写。若符合，请填写“符合申报条件”，并加盖公章。 基本情况（一）企业名称： 通讯地址： 邮编： 法定代表人姓名： 电话与手机： 最高

5、管理者姓名： 电话与手机： 质量管理机构名称： 负责人： 电话与手机： 传 真： 企业成立日期： 经济类型： 所属行业： 工商注册号： 提供工商营业执照复印件 企业规模： 大型 中型 小型职工平均人数： 研发人员： 管理人员： 其中：质量管理人员： 主要产品： 注：1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的关于划分企业登记注册类型的规定。2、所属行业按GB/T4754-2002国民经济行业分类小类填报。3、企业规模划分详见国家统计局等四部委2003年颁发的中小企业标准暂行规定。4、提供企业主要供应商名单10名以上（应包括关键原

6、材料供应商）。 基 本 情 况 （二）1、是否通过质量管理体系认证 是 否认证时间 提供证书复印件2、是否通过环境管理体系认证 是 否认证时间 提供证书复印件3、是否通过职业健康安全管理体系认证 是 否 认证时间 提供证书复印件4、其他认证 认证名称 认证时间 提供证书复印件5、企业是否属于限制性行业 是 否 6、企业是否遵守环保法律法规 是 否 7、企业是否完成政府节能减排目标责任任务 是 否8、纳入国家强制性管理范围的企业（含产品和服务）是否取得相关证照 是 否 取得相关证照时间 提供证实性材料9、近三年有无重大产品安全、质量事故 有 无10、近三年有无重大安全生产、消防事故 有 无11、

7、近三年有无重大环境污染、公共卫生等事故 有 无12、 近三年有无重大违法记录 有 无注：在选定项前“”内划“”。联 系 方 式联系部门： 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 手 机： 传 真： E-mail： 主要产品质量水平主导产品名称及执行标准： 主要技术指标本企业水平同行业水平国际先进水平主要产品名称及执行标准： 主要技术指标本企业水平同行业水平国际先进水平主要产品名称及执行标准： 主要技术指标本企业水平同行业水平国际先进水平注：本企业水平按申报年份的指标填写。近三年产品质量监督抽查情况（国家、省、市级）时 间产 品 名 称抽 查 部 门抽 查 结 论近三年产品质量商检情况（有出口的

8、企业需填写）时 间产 品 名 称商 检 部 门商 检 结 果主要经济效益、安全、环境指标序号项 目单位年年年全市同行名次全省同行名次全国同行名次1总资产万元2主营业务收入万元3投资收益万元4工业增加值万元5利润总额万元6净利润万元7应纳税总额万元8实纳税总额万元9销售额万元10创汇总额万美元11总资产贡献率%12资本保值增值率%13资产负债率%14流动资产周转率次15成本费用利润率%16全员劳动生产率万元/人17产品销售率%18新产品产值率%19万元总产值综合能能能能耗吨/万元20安全生产指标21产品安全22环境指标23科技成果项24R&D投入与强度万元 / %注：1、实纳税总额指：企业实际缴

9、纳国税、地税的总和。但不包括个人所得税、各种保险。2、11-18项指标填写参见原国家经贸委关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案的要求。指标的内容及计算公式如下： 利润总额+税金总额+利息支出 12总资产贡献率= 100% 平均资产总额 累计月数其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和，平均资产总额为期初、期末资产总计的算术平均值。 报告期期末所有者权益资本保值增值率= 100% 上年同期期末所有者权益其中：所有者权益等于资产总计减负债总计。 负债总额资产负债率= 100% 资产总额 其中：资产及负债均为报告期期末数。 销售收入 12流动资产周转率= 流动资产平均余额

10、累计月数 利润总额成本费用利润率 = 100% 成本费用总额其中：成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。 工业增加值 12全员劳动生产率 = 全部职工平均人数 累计月数由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响。 工业销售产值 产品销售率= 100% 工业总产值（现价） 新产品产值新产品产值率 = 100% 工业总产值3、“万元总产值综合能耗”应将能耗折算为标准煤吨数后，根据工业总产值计算。拆算系数按申报年市统计部门的统一口径。4、“安全生产指标”企业与县经贸部门签订的安全生产责

11、任书规定的指标填写。5、“产品安全”指影响人体生命安全、财产安全和身体健康的产品质量指标的检测数据，可另页。6、“环境指标”指环境指标的完成情况是否达到相应标准的情况。须提供环境指标依据和监测结果证实性材料（另附页）。7、“科技成果”为市级以上科技成果及著作权、实用新型专利、发明专利的数量，并提供相应的证明材料。8. “R&D投入强度”为企业该年度投入的R&D经费与工业增加值的百分比。R&D经费的计算口径按国家科委高新技术企业认定管理工作指引（国科发火2008362号）附件第四章的规定。9、行业指GB/T4754-2002国民经济行业分类小类。“同行名次”为申报年的数据。10、对于非制造业，1

12、6-22项指标可根据行业实际情况剪裁，但需说明理由，并在自我评价报告中详细说明本行业的相关经济指标及结果主要市场指标主要产品名称市场占有份额年度国际国内国际国内国际国内 年 年 年顾客满意程度 年 年 年顾客忠诚程度 年 年 年近三年获奖情况序号获奖名称获奖时间颁奖部门注：填写获县级以上（含县级）的主要奖项情况，如名牌、驰名商标、科技成果等并提供证书复印件。 同行业主要竞争伙伴情况名称 地址 邮编 产品 品牌 联系人 电话 传真 名称 地址 邮编 产品 品牌 联系人 电话 传真 名称 地址 邮编 产品 品牌 联系人 电话 传真 名称 地址 邮编 产品 品牌 联系人 电话 传真 注：分别提供国内及市内同行业竞争伙伴2家以上。县质量技术监督部门推荐意见：负责人签字：年 月 日推荐单位（公章）县长质量奖评定委员会意见：负责人签字：年 月 日推荐单位（公章）主 要 供 应 商 名 录 供应商总数：序号供应产品名称供货数单位供应商名称供应商详细通讯地址邮政编码联系人联系电话注：填写企业主要供应商名单10名（应包括关键原材料供应商），可另加附页。主 要 用（客）户 名 录用（客）户总数：序号用（客）户名称销售产品名称（规格）销售数单位用（客）户详细通讯地址邮政编码联系人联系电话注：填写企业主要用（客）户或服务对象名单10名，可另加附页。