珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法.docx

1、珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法珠海市基本医 疗保险普通门诊统 筹办法第一章 总 则第一条 为进 一步完善本市基本医 疗 保险制度，减轻参保人 普通门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规 定，结合本市 实际， 制定本 办法。第二条 本市基本医 疗保险参保人及提供普通 门诊统 筹医 疗服 务的定点医 疗机构（以下统 称门诊统 筹定点机构）适用本 办 法。离休人 员、建国前参加工作的老工人的普通门诊 保障另行 规定，不适用本 办法。第三条 基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称门诊统 筹） 遵循保障基本、统 筹共 济、依托社区、定额结 算的原 则。第四条 市社会保 险经办 机构从基本医 疗保险 一档参

2、保人 个人账户中划转每人每年 50元到基本医 疗保险统筹基金 账户， 用于支付 门诊统 筹医 疗费用。其中，领 取失 业金期 间的失 业人 员的 费用从失 业保险基金中划 转。基本医 疗 保险二档参保人 门诊统 筹 费用与基本医 疗 保险费 一并征收。门诊统 筹基金不再 单独建 账。第二章 医疗待遇第五条 门诊统筹保障范 围包括在门诊统 筹定点机构 发生的以下 门诊 医疗服务：（一）未纳入门诊 特定病种（以下统称门诊病种）管理的门诊 医疗服务。（二）与社区卫生服务机构及镇卫生院签约实 行门诊病种分 级诊疗 的门诊 医疗服务。第六条 参保人享受 门诊统 筹待遇起始 时间 与其基本医 疗 保 险

3、待遇享受 时间一致。社保年度内参保人停保或在基本医疗 保 险一、二档间转换 的，其门诊统 筹待遇可享受至 该社保年度 末。第七条 参保人按珠海市基本医疗 保 险办法（珠府 2016 47 号）第十六条规定补缴的，其符合珠海市基本医疗 保 险办法 第三十三条 规 定的医 疗费用可予以支付。第八条 参保人在 门诊统 筹定点机构 发生的属 门诊统 筹支 付范 围的下列 费用，由统 筹基金支付 70%，个人自付 30%：（一）符合国家、省、市规 定的基本医 疗保险药 品目录、医疗 服务设施费用。（二）普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白 B 超、心电图 以及其它符合国家 规定的社区 卫生服务机构应提供

4、的 诊疗项目 费用。第九条 门诊统 筹不予支付范 围 ：（一）推拿、按摩费用。（二）补牙费用。（三）戒毒、残疾康复、麻风 病治 疗费用。（四）无有效驾驶证 或驾驶证 被暂扣期 间驾驶车辆、驾驶 无有效牌证车辆 以及酒后 驾驶所发生的医 疗费用（五）打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发 生的医 疗费 用。（六）自杀、自伤 或自残所 发生的医 疗费用（无民事行 为能力 的人除外）。（七）犯罪所发 生的医 疗费用。（八）其它不符合国家、省、市基本医疗 保险 支付范 围 的费 用。第十条 经门诊统 筹定点机构同意 转诊 或在市内其它 门诊 统筹定点机构急 诊 的，所发生的属 门诊统 筹支付范 围的普通

5、 门 诊医疗费用由 统筹基金支付 50%，个人自付 50%。社保年度内 转诊 及急 诊 待遇支付限 额合计为 1500 元（含自付部分） 。第三章 医疗管理第十一条 本市基本医 疗保险 定点医 疗 机构中符合条件且 愿意承担 门诊统 筹服务的社区 卫生服务机构和 镇卫生院，可申 请成为门诊统 筹定点机构，由市社会保 险经办 机构 对其实行协 议管理。第十二条 门诊统 筹定点机构 应 符合以下条件：（一）本市基本医疗保险定点医 疗机构中的社区 卫生服 务机 构或 镇卫生院。（二）至少应提供下列 诊疗项 目：1.预防保健、全科医疗、中医等基本诊疗 服 务。2.与基本 诊疗 服务相应的药 事及三大常

6、 规、生化、黑白 B 超、心电图等3.其他符合国家 规定的社区 卫生服务机构应提供的 诊疗项目。（三）至少与市内一家二级或三级基本医疗保险定点医院 签 定协议，接受其医疗业务 支持和指 导。（四）承接高血压、糖尿病（以下统 称“两病”）分级诊疗 工作 的社区卫生服务机构或镇卫生院，应配齐相关部 门要求配备的 药品，满足参保人用 药需求。第十三条 纳入门诊统 筹定点机构管理的 镇卫生院（社区卫 生服务中心），其一体化管理的 农村卫生服务中心（社区卫生服 务站）可作为其门诊统 筹医 疗服务网点。第十四条 门诊统 筹定点机构 应提供每天 15 小 时以上接 诊 及 24 小时电话应诊 服 务。第十五

7、条 门诊统 筹定点机构 应严格执行首诊负责 制和因 病施治的原 则，以病人为中心，合理 检查、合理治疗、合理用药。 一个社保年度内， 对服务的参保人群使用自 费项目的总费 用不 得超过年度医 疗总费 用的 20%。第十六条 申 请门诊统 筹定点机构 应提供以下材料：（一）珠海市基本医疗 保险普通门诊统 筹定点机构申 请表（二）医疗 机构执业许 可证。第十七条 门诊统 筹定点机构申 请程序：（一）申请。医疗 机构向市社会保 险经办 机构提出申 请 ，按 要求提供相关材料，并 对其申 请材料的真 实性负责。（二）受理。市社会保险经办 机构应当场对递交的申 请材料 出具收到回 执，材料不齐全或不符合

8、要求的， 应书 面一次性告 知应补齐 的全部 资料。市社会保险经办 机构收 齐 材料之日起 10 个工作日内 对材料 进行审核，决定是否受理并 书面告知。（三）现场 核查。市社会保险经办 机构对医疗机构进行现场 核查，核查内容如下：1.实际地址与医疗 机构执业许 可证上登记 的地址是否一 致。2.医疗 机构 执业许 可证是否在有效期内、年检是否合格。3.是否提供与基本医 疗保险 服务 相应的药事及三大常 规、 生化、黑白 B 超、心电图等。4.承接“两病 ”分级诊疗 工作的，是否配 齐相关部 门要求配 备的药品。（四）签订协议。市社会保险经办 机构与符合条件的医 疗机 构签订门诊统 筹服务协议

9、 ，并将签订协议 的机构名 单报市社会 保险 行政部 门备案。（五）通告。市社会保险经办 机构向社会公布 门诊统 筹定点 机构名 单。第十八条 医 疗 机构有下列情形之一的，市社会保 险经办 机 构不受理其 门诊统 筹定点机构的申 请：（一）提供虚假材料的。（二）因违反门诊统 筹服务协议约 定被社会保 险经办 机构解 除协议未满 3 年的。（三）市社会保险行政部 门规定的其他情形。第十九条 门诊统 筹定点机构 违反医 疗保险相关服 务协议 的，市社会保 险经办 机构可 对该门诊统 筹定点机构或相关 责 任 人采取督促整改、约谈、责令改正、通报 批 评、追回相关费用、 暂停医疗保险服务或解除协议

10、等方式 处理。第二十条 出现以下情形之一的，可解除 门诊统 筹服务协议 ：（一）市社会保险经办 机构与 门诊统 筹定点机构 协商一致解 除协议的。（二）门诊统 筹定点机构提前 30 日以 书面形式通知市社会 保险经办 机构解除 协议的。（三）门诊统 筹定点机构 违反医疗保险相关政策 规定情 节严 重的。（四）门诊统 筹定点机构不再符合 门诊统筹定点机构条件的。第二十一条 有下列情形之一的， 门诊统筹服务协议终 止：（一）协议 期满 未申 请续签的。（二）协议解除的。（三）市社会保险行政部 门规定的其它情形。 终止门诊统筹服务协议的门诊统 筹定点机构名 单由市社会 保险经办机构报市社会保 险行政

11、部门备案，并及时向社会公布。 门诊统筹服务协议终 止后，医疗机构重新申 请签订门诊统 筹服 务协议 的，按门诊统 筹定点机构申 请 程序 执行。第二十二条 门诊统 筹定点机构 应在门诊统筹服务协议 期 满前 30 日内以 书 面形式告知市社会保 险经办 机构是否愿意 继 续承担本市 门诊统 筹服 务，愿意继续 承担并符合条件的可直接 续签门诊统 筹服 务协议。第二十三条 参保人 应在门诊统筹定点机构中 选定一家 签 约，作为其普通 门诊 就医机构，同一社保年度内不得 变更，以下 情形除外：（一）工作单位或家庭住址改 变。（二）选定的 门诊统 筹定点机构被 暂停基本医 疗保险服务、 终止或被解除

12、基本医 疗保险服 务协议。第二十四条 参保人下一社保年度需重新 选定门诊统 筹定 点机构的，应于每年 4 月至 6月凭本人珠海社会保障卡到新 选 定的门诊统筹定点机构 办理变更手续，变更自当年的 7月1日 起生效；未办理变更手 续的，视为继续选定原机构。第二十五条 参保人符合本 办 法第二十三条情形，需 变更门 诊统 筹定点机构的， 应持本人珠海社会保障卡及相关 资料（调动 通知、劳动合同、房产证 或房屋租 赁证 明等）到新选定的 门诊统 筹定点机构 办理变更手续，自变更次月 1 日起在新 选定的门诊 统 筹定点机构享受 门诊统筹待遇。第二十六条 参保人因病情需要 转诊的，由门诊统 筹定点机

13、构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意， 转往与该机构 签订协议 的定点医院， 转诊证明当次有效。第二十七条 参保人在市内其它 门诊统 筹定点机构急 诊的， 应及时告知其所 选定的门诊统筹定点机构。非急诊 所发生的 门 诊医疗费 用统筹基金不予支付。第二十八条 参保人到 选定的门诊统 筹定点机构就医，所 发 生的 门诊 核准医 疗费 用，按规定 进行联网 结算。转诊、急诊 或欠 费补缴期间所发生的门诊核准医 疗费用，由个人垫付后回其 选 定的门诊统 筹定点机构按 规定报销。第二十九条 经核准 办理了常住异地就医手 续的参保人，从 下一社保年度起按上一年度 门诊统 筹签约 人群人均基金支付 额

14、 包干 给个人使用。第三十条 大学生在本市参保后，其寒暑假期、休学、实习 期间，在市外发生的普通 门诊 医疗费用，凭就医 资料及相关 费 用单据到其 选定的门诊统 筹定点机构按以下 规定报销：（一）在一级及以下医 疗机构就医的 报销 70%。（二）在二级及以上医 疗机构就医的，其 费用计 入社保年度 转诊及急诊支付限 额 1500元内报销 50%。第四章 费用结算第三十一条 门诊统 筹医疗费用按“总额预 算，定额结算”的 原则按月结算，年度清算，并建立 “结余留用，超支分担 ”的激励 约束机制。第三十二条 门诊统 筹医疗费 用是指参保人在 选定的门诊 统筹定点机构所 发生的普通 门诊医疗费用，

15、包括已认定“两病 ” 门诊病种并 纳入门诊统筹管理的 门诊病种医疗费用。第三十三条 门诊统筹医疗费用实行按人 头付费方式结算。 依据本市参保人群的年 龄、疾病构成等因素 ,将参保人群分 五个服 务组群，每个服务组群设定一个年定 额结算额度。根据 门诊统筹运行情况，适 时调整。第三十四条 “两病 ”门诊 病种参保人的 门诊 医 疗 服务费 按中额费用门诊病种年支付限 额的 60%（即每人每年 3300元）按 月计算。已同时认 定为高血压、糖尿病 2 个门诊病种的按每人 每年 4200 元 计算。第三十五条 市社会保 险经办 机构按照每个参保人的月定 额结算额度及门诊统 筹定点机构 签约服务的参保

16、人数，每月与 门诊统 筹定点机构 结算。具体计 算公式 为：（一） 月定额结算额度二年定额结算额度+ 12（二） 每个组群门诊费 用月 结算额度=该组群人均月定 额结 算额度x该组群当月签约人数。（三） “两病”门诊病种门诊费用月 结算额度=月签约的“两病” 门诊病种参保人数x 3300（或4200）- 12（四） 门诊统 筹费用月 结算额度=每个组群门诊费 用月 结算 额度之和 +“两病”门诊病种门诊费用月 结算额度。（五） 门诊统 筹费用年结算额度=每个组群门诊费 用月 结算 额度的年度 总和+“两病”门诊病种门诊费 用月 结算额度的年度 总和。第三十六条 月 门诊统 筹医疗费用在月 结算

17、额度内的部分， 由市社会保 险经办 机构与门诊统 筹定点机构据 实结算；超出月 结算额度部分 纳入年度清算范 围。第三十七条 参保人首次 选定门诊统 筹定点机构距社保年 度末不足一年的， 该社保年度开始至其 办理选定手 续前的个人 月定额结算额度补计入其选定的门诊统 筹定点机构 结算额度内；“两病”门诊 病种参保人的 门诊 医疗费 用月结算额度自 签约次月 开始 计入。参保人年度内 变更门诊统 筹定点机构的，其新 选定机构的 结算额度自 变更次月 1 日起 计算。第三十八条 社保年度末， 门诊统 筹定点机构的年 门诊统 筹 医疗费用，由市社会保 险经办 机构按以下 办法清算：（一）在年结算额度

18、 92%以内的，据 实清算。（二）在年结算额 度 92%（含92%）96%的，除据实清算外， 其 92%（含92%）96%之 间 的未使用部分的 50%及 96%（含96%） 100%之间的未使用部分支付 给门诊统筹定点机构。（三）在年结算额 度 96%（含96%）100%的，按年结算额 度 与门诊统筹定点机构清算。第三十九条 年门诊统 筹医疗费 用超出年 结算额度的，原则 上不予 补偿。但因签约人数、疾病构成差异等原因造成超支，在 当期统筹基金 结余的情况下，在年 结算额度超支 1%（含 1%）以 内的部分不予 补偿，1%以上的部分可按以下 规定予以 补偿：（一）超支1%5 （含5）的部分，

19、按不超过 70%的比例 予以 补偿。（二）超支5%10 （含10）的部分，按不超 过 50%的比 例予以 补偿。（三）超支10%以上的部分，不予 补偿。（四）超支补偿比例与珠海市基本医疗 保 险门诊统 筹定点 机构医 疗管理量化表 （详见 附表，以下 统称管理量化表 ）的分 值挂钩。90 分（含90 分）以上的，按相关的超支 补偿比例予以 补 偿；90分以下的，每低1分在相应的超支补偿比例基础上扣 1%。低于70分的，不予补偿。（五）超支卜偿方案由市社会保 险经办机构提出，报市社会 保险行政部门批准后执行。第四十条 门诊统筹定点机构于每年7月底前，对本单位上 一社保年度的管理量化表进 行自评，

20、并报市社会保险经办机 构。市社会保险经办机构结合门诊统筹定点机构自评情况和日 常管理情况，对管理量化表进 行最终评分。管理量化表需调 整时，由市社会保险经办机构提出修改 意见，报市社会保险行政部门核准。第四十一条 结算额度标准需调整时，由市社会保险经办机 构在上年度 结算额度基础上，根据参保人群 对社区医疗服务需 求的变化、医疗 消费相关价格指数 变动和统筹基金收支情况等 因素拟定，报市社会保险行政部门核准执行。第四十二条 在每社保年度初，市社会保 险经办机构以该门 诊统筹定点机构上年度 门诊统筹医疗费用的基金实付额月平均 支付额为标准，预付一个月的门诊统筹医疗费用，用于门诊统 筹定点机构运

21、营周转，每社保年度末收回当年 预付金。被解除 服务协议的门诊统筹定点机构，应于解除协议后10个工作日内 返还预付金。第五章附则第四十三条 社保年度内参保人因 读书、工作、居住等原因离开本市或因其它原因不符合参保条件的，所 缴纳 的门诊统 筹 费用不予退 还。第四十四条 门诊统 筹医 疗待遇支付比例、支付限额、支付 范围等需调整的，由市社会保 险行政部 门根据基本医 疗保险基 金收支情况及国家、省的相关政策要求进 行 调整。第四十五条 本 办法由市社会保 险行政部 门负责 解 释。第四十六条 本办法自 2016 年 12 月 1 日起施行。此前与本 办法不一致的，以本 办法 为准。附表:珠海市基

22、本医疗保险门诊统筹定点机构医疗管理量化表医疗机构名称： 年 月 日项目分值扣分标准扣分记录得分一、服务质 量情况301通过群众举报、日常检查、专项检查、网上 监控、调查、抽查 等方式，经核实存在违反 协议条款的每例扣1分。2.无转诊的扣1分。二、执行物 价政策情况10重复收费、超物价收费标准收费的，每例扣 1分；受价格主管部门行政处罚的，每单处 罚扣2分。三、年门诊 医疗服务费 情况15年门诊医疗服务费超出本年度结算额度1% 以上的，每超1%扣1分。四、处方次 均费用10处方次均费用与全市门诊处方次均费用相 比，超过15%的（承接两病分级诊疗工作的， 两病门诊病种签约人数占该机构签约总人 数占比，每增加0.1%，在15%基础上增加 1%），每超扣1分。五、处方次 均费用增长 率10与上年度相比，超过15%的（承接两病分级 诊疗工作的，两病门诊病种签约人数占该机 构签约总人数占比，每增加0.1%,在15%基 础上增加1%），每超扣1分。六、暂停医 疗保险服务5暂停医疗保险服务的每例扣5分。七、年度自 费项目的总 费用情况10年度自费项目总费用超过医疗总费用20% 的，每超1%扣 1分。八、年度签 约人数情况10医疗机构本年度门诊统筹签约人数与该机 构上一年度相比，低于90%以下的，每低于 1%扣0.5分。注：各项分值扣完为止；扣分标准涉及百分数的，不足1%的按1%计算。