新生儿肺出血之欧阳物创编.docx

1、新生儿肺出血之欧阳物创编新生儿肺出血时间：2021.02.07命题人：欧阳物肺出血是新生儿的主要死亡原因之一，是由多种疾病引起的临床危重征象。早期诊断非常困难，一旦口鼻涌出血性泡沫液体已属晚期，病死率极高。发病时间及原发病生后1周内起病约占95，其中生后12小时内发病约占半数；超过1周者为数极少。原发病有多种，如早产、低体重出生儿、感染性肺炎、重度窒息、先心病、硬肿症、颅内出血、羊水吸入性肺炎、多脏器出血、败血症等，都可能引起新生儿肺出血。临床表现1具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、严重原发疾病(败血症、心肺疾患)等。2症状和体征：除原发病症状与

2、体征外，肺出血可有下列表现：(1)全身症状：低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下，呈休克状态，或可见皮肤出血斑，穿刺部位不易止血。(2)呼吸障碍：呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟，发绀，呼吸增快或在原发病症状基础上临床表现突然加重。(3)出血：鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液。(4)肺部听诊：呼吸音减低或有湿罗音。X射线检查典型肺出血胸部X射线表现：(1)广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。(2)肺血管淤血影：两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。(3)心影轻至中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比0.6。(4)大量出血时两肺透亮

3、度明显降低或呈“白肺”征。(5)或可见，到原发性肺部病变。与呼吸窘迫综合征及肺炎鉴别：呼吸窘迫综合征：可见肺透亮度减低，毛玻璃样改变，心影模糊，肋间隙变窄；而肺出血则心影增大、肋间隙增宽。肺炎：可见肺纹理增多，以中下肺野为主，心影常不大；而肺出血则见大片或斑片状影，密度较炎症高且涉及两肺各叶。鉴别困难时最好结合临床并作X射线动态观察。实验室检查 1血气分析可见PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多为代谢性，少数为呼吸性或混合型。2外周血红细胞与血小板减少。治 疗1原发病的治疗。2一般治疗：注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，纠正酸中毒，限制输液量为80ml(kgd)，滴速为34ml(kgh)。3补

4、充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10mlkg，维持血红细胞压积在0.45以上。4保持正常心功能：可用多巴胺5 10ug/(kgmin)以维持收缩压在50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。5机械通气：可用间歇正压通气(IPPV)呼气末正压(PEEP)。对肺出血高危儿，为了能在肺出血前即使用机械通气，可参考评分标准(表1)，分值2分者可观察；35分者应使用机械通气；6分者，尽管使用效果也不理想。呼吸机参数可选择：吸入氧浓度(FiO2)0.60.8，PEEP 68cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次数

5、(RR)3545次min，最大吸气峰压(PIP)2530cmH20，吸呼比(1E)1:11.5，气体流量(FL)812Lmin。早期每30min至60min测血气1次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压(MAP)高达15cmH20应注意肺出血可能。在肺出血治疗期间，当PIP20cmH20、MAP7cmH20，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。若PIP40cmH20时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。表1 使用持续正压通气的评分标准评分 体重（g） 体温（t) 血pH值

6、 呼吸衰竭类型0 2449 36 7.25 无1 2449 36 7.25 2 1449 30 7.15 6止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用复苏囊加压供氧30s，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血0.5U加注射用水2ml静脉注射，用药后10min气管内血性液体即有不同程度减少，20min后以同样方法和剂量再注人，共用药23次。或用1:10000肾上腺素0.10.3mlkg气管内滴入，可重复23次，注意监测心率。7纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素

7、1U(kg.h)或6Ukg静脉注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.262.5U(0.250.5 mgkg)静脉滴注，每46h 1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。预防目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温，早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。新生儿窒息与复苏胡安辉一、定义：新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。由于产前、产时或产后的各种病因所引起，在生后1分钟内不能建立自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。二

8、、病因产前因素孕妇方面、胎儿及新生儿方面产时因素难产、胎盘因素 、脐带因素产后因素新生儿某些病理状态引起呼吸中枢功能障碍或肺通换气障碍三、病理生理呼吸改变 原发性呼吸暂停 (primary apnea) 继发性呼吸暂停 (secondary apnea)各脏器缺血缺氧改变血液生化和代谢改变四、临床表现宫内胎儿窒息：缺氧早期出现胎动增加，胎心增快160次/分，晚期出现胎动减弱或消失，胎心减慢100次分；新生儿窒息：采用Apgar评分法来判定新生儿窒息的严重程度，生后1min内Apgar评分03分为重度窒息，47分为轻度窒息，810分为基本正常。窒息新生儿的表现紫绀、心动过缓、低血压、呼吸抑制、肌

9、张力低下新生儿Apgar评分标准体征评分标准总分0121min5min皮肤颜色紫绀或苍白躯干红，四肢紫绀全身红心率（次/min） 无100100呼吸 无弱响肌张力 松弛四肢稍屈曲四肢活动佳刺激反应 无有些活动反应好窒息后并发症中枢神经系统循环系统呼吸系统泌尿系统消化系统机体代谢方面预后新生儿窒息的预后与窒息的严重程度和复苏是否及时、恰当有关窒息的预后应根据以下因素判断：Apgar评分，3分超过5min脐血pH7出现2个以上脏器的功能损害出现中枢神经系统的症状，如兴奋抑制性改变 如有以上2条，即预后较差，即影响围生期生存和出 现智残 治疗复苏前的准备复苏方案和复苏过程中的评估复苏前的准备预测复苏

10、的需要 复苏器械设备的准备复苏人员的准备 复苏后的转运 预测复苏的需要产前了解产妇围生期病史和胎儿情况，对凡是有高危妊娠住院或有胎儿窘迫时，及时通知儿科或新生儿科医师，与全体复苏人员事先做好复苏准备 复苏器械设备的准备开放式暖床正压通气气囊及面罩供氧设备、气管插管设备、吸引设备(吸引球或低压吸引器)脐血管导管和插管包胃管药物(110000肾上腺素、多巴胺、盐酸纳洛酮、5碳酸氢钠、10葡萄糖、生理盐水、5白蛋白、注射用水等)其他(注射器、针头、手套、胶布、剪刀、听诊器等)复苏人员的准备所有复苏人员包括儿科、产科医师，助产士和护士都必须经过复苏培训，能够互相配合高效有序的进行复苏工作 复苏后的转运

11、窒息新生儿经过复苏好转后，需转运到新生儿重症监护室继续监护或治疗应备有转运车，能够保暖、吸氧、正压通气给氧和输液等 复苏方案和复苏过程中的评估复苏方案包括ABCDE 5个步骤 A (air way)尽量吸净呼吸道黏液，建立通畅的呼吸道 B (breathing)建立呼吸，增加通气，保证供氧 C (circulation)建立正常循环，保证足够的心搏出量 D (drug)药物治疗，纠正酸中毒 E (evaluation及environment)评估，监护，保暖， 减少氧耗 清理呼吸道和触觉刺激清理呼吸道 触觉刺激 给氧原则 建立呼吸，增加通气，保证供氧新生儿经过初始复苏后仍无自主呼吸，或虽有自主

12、呼吸但不充分，心率仍低于100次min者，均应立即应用复苏囊和面罩或气管插管正压通气给氧，以建立和改善呼吸通气效果的评估及措施气管插管指征 通气效果的评估及措施有效指标心率稳定在100次min以上，接近正常或 正常出现自主呼吸，呼吸频率和深度达到正常肤色好转至粉红色 气管插管指征需要延长正压通气时间气囊和面罩通气效果不佳，应用气囊和面罩正压通气，胸部不抬起，或正压通气1530s，心率仍低于80l00次min，或1min内仍无自主呼吸需要气管内吸引，羊水污染胎粪，或有胎粪自声门涌出，或吸入血液等，应立即气管插管，清除呼吸道内分泌物，进行正压通气需要气管内给药疑诊膈疝建立正常循环，保证足够的心搏出

13、量胸外心脏按压的指征 胸外心脏按压的方法并发症 按压效果评估 胸外心脏按压的指征窒息患儿应用纯氧正压通气1530s，心率仍低于60次/min或在6080次min之间不再增加 胸外心脏按压的方法双指按压法和拇指按压法按压频率120次min(每按压3次，间断给予加压给氧1次)按压深度约1.5cm，然后放松，使心脏重新充盈，如果按压有效可摸到股动脉搏动 并发症肋骨骨折：新生儿肋骨很脆，按压过强可引起骨折，骨折断端可刺伤下面的器官而引起出血和气胸肝撕裂伤：胸骨下端剑突位于肝脏前方，如按压剑突可引起肝脏撕裂伤 按压效果评估心率100次min和患儿恢复自主呼吸为止药物治疗用药指征给药途径 有脐静脉、末梢静

14、脉和气管内滴注三种复苏常用药物一线药物：肾上腺素 、扩容剂 、碳酸氢钠 二线药物：纳洛酮、多巴胺复苏后监护维持体温的稳定复苏后患儿应继续监护 治疗并发症预防和治疗感染复苏后转运 影响新生儿体温稳定的因素环境温度相对于母体温度低，新生儿娩出后散热迅速刚出生新生儿全身覆盖羊水，或因窒息复苏急救暴露时间较长，通过对流、辐射、传导等方式散失热量宫内窘迫，出生时窒息患儿因缺氧产热能力降低，易发生体温平衡失调母亲在分娩过程中应用镇静剂、降压药、止痛药物等，药物通过胎盘循环，使新生儿生后体温调节能力减弱 复苏后患儿应继续监护生命体征有呼吸、心率、血压皮肤颜色重要脏器功能的监测，包括心、肺、脑、肾、胃肠道及末梢循环状态等体温应每46h测量肛温、腋温及环境温度完善实验室检查时间：2021.02.07命题人：欧阳物