护理表格书写规范总结.docx

1、护理表格书写规范总结护理表格书写规范总结篇一：护理个案书写要求 个案护理报告的写作格式与要求 一、概述 个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一 种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小

2、，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分 文题；作者；摘要（概述性摘要，100字左右）；关键词；英文摘要。 （二）正文部分 1前言（1）治疗护理 医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 病情观察与处理；重症监护与抢救；功能监护与指导；伤口观察与护理；并发症观察与护理；感染的预防与控制等。 （3）生活护理 饮食护理；排泄护理；皮肤护理等。 （4）康复护理 功

3、能训练等。 （5）消毒隔离 随时消毒，终末消毒；传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育 入院教育；住院教育；出院教育。 4出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5讨论、体会或小结（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 篇二：分院护理表格书写规范 深圳市人民医院护理表格书写规范生效期：XX年2月 龙华分院 第1页 共9页 依据卫生部病历书写基本规范、为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。护理部修订

4、我院护理表格书写规范，以指导护士清晰、动态、如实地记录患者病情发展变化和医疗护理全过程，体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 1.基本书写原则及要求 （1）凡记录，除有特殊规定外，全部使用蓝黑墨水钢笔书写，责任组长或护士长修改病历用红签字笔，保持原记录清楚、可辨，并在修改处注明修改时间，修改人签名。 （2）各种表格楣栏应填写完整、准确。 （3）护理表格书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。 （4）书写应当使用中文和医学术语；通用的外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可使用外文。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化

5、部、教育部联合公布的简化字总表使用，不得自行杜撰，消灭错别字，语句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 （5）书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。每页修改不得超过3处或20(来自: 小 龙 文档网:护理表格书写规范总结)个字。 （6）签名规范： 明确权限和职责，谁观察记录，谁执行医嘱，由谁签字，签字者对记录负责。 书写各项记录结束时应用正体字签全名，并清楚易认。 未执业注册的护士及实习护生的签名方式：左上角由执业注册的带教护士签名，右下角由操作护生签名，中间以斜线相隔。 进修、未执业注

6、册的护士及实习护生书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 （7）书写时间： 护理记录书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 2.体温表书写规范 （1）体温表除有特殊规定外，全部用蓝签字笔填写。 （2）楣栏：完整填写姓名、性别、年龄、入院日期、病区、床号、住院号。转科/床的填写：在楣栏原病区/原床号后加箭头“”，并写上转至的病区/床。如：病人从内科转至外科，病区：内科外科；床号：1530。 龙华分院 第2页

7、共9页 入院日期：年、月、日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。如XX-2-19。 （3）日期栏：每页第一日应填写年、月、日，年份写2位数。中间用短横线隔开（如09-2-19），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。 （4）住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。 （5）手术或产后日数：用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：09-12-18为第一次术后第10天，23：45第二次

8、手术结束回病室，在原来已填写好的“10”后面加填“（-0）”，则写成“10（-0）”；如在09-12-190：30回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“-0”。手术日数写至术后10日止。 （6）4240栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转科/出院/死亡，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记。 转科由接收科室填写，如下午5时30分由内科转入外科，由外科接收时填写“转外科五时三十分”。 手术后立即转科者，参照执行 。 如入院、手术、回室时间发生在同一时间纵行，以首项（入院）填在相应时间纵行，其余在依次纵行填写。 由急诊科急送手术室时，由术后接收科室填写“入院”、“手

9、术”、“回室”于相应栏内。入院及送手术时间相同，第一纵行填写入院时间，次纵行填写手术时间。 如果在急诊科有监测生命体征记录，（如无可参考麻醉师首次测得的数据）由病房护士补录于“入院”时间纵行，回室时测得生命体征记录于回室时间纵行。 当体温、脉率符号需划在4042之间，与转科时间、手术时间等文字、符号重叠时，如果上述文字、符号已经填写，将体温、脉率符号划在该时间栏的前面线上，如果体温、脉率符号已经划上，则将入院时间或转科时间、手术时间等文字及符号填写在次纵行。 遵医嘱给病人办理出院后，因各种因素取消出院，可在出院时间次纵行填写“取消出院”并在护理记录单上记录取消出院的原因。 （7）体温曲线的绘制

10、： 用蓝签字笔绘制：口温“”，腋温“”，肛温“”，相邻两次体温用直线 连接，如体温在粗线上重叠，不必连接。 物理降温半小时后所测得的体温，划在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈 表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如： 测得体温39，处理后半小时复测，则在处用红圈表示，红虚线连 龙华分院第3页 共9页 接39，若处理后半小时复测体温，则在处用红圈表示，红虚线连接39。 如体温和脉搏在体温单的同一线上，则用蓝笔划上体温的符号，再用红笔于其外划上一圆圈，脉搏率与肛温重叠时，用蓝圆圈内画红圆点的符号表示。如降温后测得温度和脉率相重，在脉率圈内画一蓝色“”，并以红虚线与降温

11、前体温相连。 病人体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v ”(Verified ) 表示核实。 如体温低于35者，一律划在35处，并在35以下写明“体温不升”（需低温测试者除外）。 测温时病人临时外出，回病房后一定要补测。 当病人体温高于42时，体温符号划在处，上（处）划一格向上箭头，在处写实际测得体温数据。 （8）脉搏曲线绘制：用红笔绘制。 脉率为“”，心率为“”，相邻的脉率、心率用直线相连，若脉率在粗线上不必连接。 脉率与其它生命体征重叠时的表示方法：脉率与体温重叠时，用蓝叉外画红圆圈的符号表示；脉率与肛温重叠时，用蓝圆圈内画红圆点的符号表示；脉率与口

12、温重叠时，用蓝圆点外画红圆圈的符号表示。 脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。 当病人脉率高于180次/分，脉率符号划在42.（180次/分）处，上（处/181次/分）划一格向上箭头，在处写实际测得脉率数据。 病人入院时心跳停止，脉搏为“0”，在入院时间栏的格内划一红色向下箭头，在格内写“0”。 （9）35以下栏： 患者如拒测或外出进行诊疗活动而未测体温，在35以下相应时间格内纵行写“拒测”、“外出” （如病人擅自离院，在护理记录单上注明“病人擅自离院”）。病人外出不连写：如果早上、中午、晚上测生命

13、体征时均不在病房，在早上相应时间栏填写“外出”即可，如果早上、晚上测生命体征时不在病房，中午在病房，则在早上、晚上相应时间栏填写“外出”即可，中午时间栏划测得的数据。 人工辅助呼吸的病人在相应的时间格内纵行填写“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 （10）呼吸栏:用数字记录测得病人的呼吸次数，每页第一次写在格内上方，依次上下错开，如：20 18 18 16 。 （11）输入液量栏：只填写数字，按护理常规和医嘱要求，每24小时（7：00次 龙华分院第4页 共9页 日7：00）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），由下夜班把数字（不写单位）填入当日计量栏内。 （12）排出量栏：只填写数字。 大便次数

14、栏：每隔24小时填写一次，记录昨天下午14时至今天下午14时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“n/E”方式 记录 , “n”表示大便次数）,若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1 3/E ”表示（即灌肠前已解过大便一次，灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“”表示。 尿量：按医嘱要求，每24小时（7：00次日7：00）统计一次尿量，下夜班把数字填入当日尿量栏内。 排出量空白栏: 按医嘱要求，记录各种引流量，每24小时（7：00次日7：00）计总量一次，下夜班把数字填入当日计量栏内。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流

15、”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在皮试栏下面填写。根据医嘱可将24小时的痰量、抽出液等记入空白栏。 （13）血压栏： 新入院病人在第一天测量一次，之后每周至少测一次血压，均填写于相应栏内。 医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。 要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除在护理记录单上填写外，把上、下午测得的血压填入此栏内。 （14）体重栏：病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”，住院期间，每周测量一次，因病情不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。 （15） 皮试/过敏史栏： 根据医嘱填写皮

16、试药物名称，青霉素简写“PG”，普鲁卡因简写“Pr”，细胞色素C简写“Cy”,破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，腹蛇抗栓酶简写“腹蛇”，链霉素简写“Sm”。 皮试结果：蓝笔写括号，阴性结果用蓝笔在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温的背面用红笔写上药物简称及“（+）”。 记录时间：在相应日期栏内填写皮试结果，同一天做两种皮试时，在同一格内横写，同一天做两种以上皮试，则在其他栏下加写。 入院评估时，询问病人有药物（含口服药）过敏史或食物过敏史时，按皮试阳性方式记录。 结核菌素试验不必填写在皮试栏，在护理记录单与医嘱单作记录则可。 龙华分院 第5页 共9

17、页 （16）页数：依次序填写。 （17）新入院24小时内、手术前一天、手术（分娩）后三天内每天测T、P、R四次。体温在以上每天测三次。体温以上每四小时测一次。停用降温措施后，患者体温正常24h以上可改每天测量一次。 3 长期医嘱单 （1） 楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。 （2） 开始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。助理护士或注册护士电脑录入医嘱，经核对后在护士栏签名（核对/录入），在时间栏填写电脑处理医嘱时间。 （3） 医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。 （4） 停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写

18、。助理护士或注册护士电脑录入医嘱，经核对后在护士栏签名（核对/录入），并在时间栏填写电脑处理医嘱时间。 （5） 签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须 在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。 4. 临时医嘱单 （1） 楣栏（同长嘱） （2） 开医嘱日期、时间、医生签名、临时医嘱栏，均由医生填写，护士在执行临嘱时，注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。 （3） 处理医嘱栏：电脑处理医嘱或/及核对检验、检查申请单后，在医嘱处理栏注明时间并签名。 （4） 执行医嘱栏：护士在执行临时医嘱后，在日期栏内写执

19、行时间，并在执行 医嘱栏签名。 （5）签名（同长嘱）。 （7） 需执行2次或2次以上的临时医嘱：护士在执行医嘱后，须在执行医嘱栏内按序填写2次（第1、第2次）的执行时间并签名。 （8） 皮试医嘱：护士完成皮试操作后，按序在执行医嘱栏内写操作时间并签名，看皮试结果后，须在执行医嘱栏内填写观察皮试结果的时间并签名。 5.护理记录单首页 （1）项目记录完整、准确：有选择项的在相应空格内打“”，在填空项里填写评估病人获得的相关的信息、数据 。 篇三：护理表格书写考核标准 科室： 检查时间： 检查人： 检查病历数：病历合格率： 护理表格书写考核标准（表一） 护理表格书写考核标准（表二） 手术室 护理表格书写考核标准（表三） 备注：每一处错误扣1分，每一处缺陷扣分