医疗质量管理材料汇编.docx

1、医疗质量管理材料汇编医疗质量管理材料汇编(总80页)序号名 称页 码一实施方案部分1医疗质量全面管理和持续改进实施方案1 - 302医疗质量管理与控制方案31 - 34二管理制度部分3医疗质量管理制度354医疗质量管理控制小组制度365医疗质量主要标准376医疗质量教育制度387病案管理制度39 - 408病 历 书 写 制 度41 - 459病历质量管理制度46 - 4910护理质量管理制度5011中医医疗质量管理制度51 - 5212医院感染管理制度5313门急诊工作管理制度54 - 5514医疗技术临床应用管理制度56 - 5915单病种质量管理制度60 - 6116患者满意度调查监测制

2、度62 - 64三医疗安全部分17医疗安全管理制度65 - 6618医疗安全应急预案67 - 7019医疗安全应急工作流程7120重大医疗纠纷事件应急预案72 - 7421医疗不良事件和安全隐患信息报告制度75 - 7722药品不良反应监测报告管理制度78 - 79一、医疗质量全面管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在基本医疗、公共卫生等各方面都保持活力、持续改进、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量管理，特此制定医疗质量管理实施方案。一、指导思想全面贯彻落实国家卫生计生委公布的医疗质量管理办法，实行全面质量管理和全程质

3、量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证措施落实，保障医疗安全，保护患者权益。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导、相关职能部门负责人及各科科主任、护士长组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。副院长、院长助理、医务科主任、护理部主任为副组长，各科室科主任、护士长为组员，其职责分述如下

4、：1、医疗质量管理小组职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会或院长办公会审议。2、医务科、护理部职责（1）医务科、护理部接受主

5、管业务院长和医疗质量管理小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议，收集科室主任、护士长和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理小组汇报。（4）收集各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他业务能力和责

6、任心较强相关人员组成。 （2）结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。三、管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医

7、疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设 建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源 按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务流程 改善我院服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；病员有水服药；为病人导医；诊费公开；提供查询；保持清洁安静的舒适环

8、境等。 （二）环节质量管理医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、履行岗位职责 全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、科室质量管理 科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质

9、量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、重点环节和薄弱环节抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好行政值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话

10、记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终末医疗质量管理：1、单病种管理 （1）目前新农合及社保局明确的单病种，反映了医院、科室医疗该项工作的重心。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死

11、亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。 四、医疗质量控制目标（一）医疗1、入院诊断与出院诊断符合率952、术前诊断与术后诊断符合率95

12、3、病床使用率604、年病床周转次数30次5、平均住院日6天6、门诊处方书写合格率987、门诊病历书写合格率908、住院病历书写合格率959、住院病例中医特色治疗开展率6010、07岁儿童建卡率10011、预防接种率90 ，新生儿乙肝疫苗接种率10012、围产儿死亡率1013、产前检查率95 ，产后访视率8014、完成指令性任务10015、急救物品完好率10016、器械、仪器完好率90%17、医疗责任事故发生次数18、成分输血率5019、 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平20、单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于

13、同级医院平均值21、单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用22、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10023、法定传染病报告率100，漏报率24、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟（二）护理25、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95；基础护理合格率9026、危重患者（特护、一级护理）护理合格率9027、病人对护理工作和服务态度满意度9027、健康教育覆盖率达到100%；陪护率5%28、护理表格书写合格率（合格标准为80分）9529、 一人一针一管执行率应达到10030、医疗器械消毒灭菌合格率达到10031、无护理并发

14、症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）32、年护理严重差错发生次数2%33、年护理事故发生次数为零34、新护士上岗前培训率100%35、 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95%（三）医院感染36、医院感染率1037、医院感染漏报率1038、无菌手术切口感染率39、医疗器械消毒灭菌合格率达到10040、 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100（四）医技41、医技科室检查报告科学性和准确率95%42、检查报告误诊率343、报告及时性95%44、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时45、检

15、验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2小时；特殊检查出报告24-48小时46、万元以上医疗设备、仪器完好率9547、万元以上医疗设备、仪器使用时间30小时/周48、光摄片甲片率8049、废片率1%50、 X线诊断符合率9551、大型光机检查阳性率7052、临床化学室间质评全年平均及格（80）53、临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准54、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）55、细菌室间质评全年鉴定正确率8056、尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%57、报告单审核率达100%（五）药剂科58、处方复核率达到10059、

16、调配处方出门差错率1/1000060、中药处方饮片误差5%61、制剂检验合格率达100%62、无假冒伪劣药品63、药品供应满足率95%64、药品收入占总收入比例4065、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例5066、出院病人人均医疗费用中药费所占比例3062、每100张处方使用抗菌药物的比例15 五、科室质量考核标准 1、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 一、质量管理（12）31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室

17、质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣分1144.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表

18、科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划科室人员对质量管理要求不熟悉无主治医师及以上人员的知识更新培训内容无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目11 二、医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”缺“医疗护理操作常规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或规范111112.有合理使用抗生素

19、的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施23.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用1项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 三、医疗安全（20）81.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科

20、，并登记、讨论科室人员对条例内容不了解缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分未登记、讨论发生的差错事故11112142.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行未按流程要求确认诊疗方案各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣分临时改变诊疗方案时未按程序要求进行21123.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感

21、和机敏性科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣分1124.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科缺“危重患者管理制度危重患者抢救未进行全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣分125.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣分126.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，

22、需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣分未落实告知程序，每例次扣分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 四、病种质量控制（30）3考核卫生行政部门规定的单病种病例重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容入院诊断与出院诊断不符，每例次扣分缺鉴别诊断内容，每例次扣分确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣分11152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发

23、症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣分疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣分诊疗方案中缺避免并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关有创操作（

24、介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整22264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报抗生

25、素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反应和安全评估无处置意见发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录同类药物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待1111185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应急预案科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章

26、缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通1112126.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）无与院外先进水平比较的诊治项目11项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 五、医疗核心制度（30）81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水

27、平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密查房次数不足查房准备工作不充分查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1111172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象如属他科疾病，首诊医师未安排患

28、者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向交接班本存在漏交或漏接情况2111项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 六、围手术期管理制度（20）5科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手