车险理赔操作手册核赔篇.docx

1、车险理赔操作手册核赔篇内部资料请勿外传车险理赔操作手册（理算核赔支付篇）2017版编者：黄菊秀理赔事业部二一六年十二月公司十项服务承诺中国大地保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”的经营理念，弘扬“简单、高效、务实、合规”的企业文化，贯彻“以客户为中心”的服务理念，以良好的信誉向社会和广大客户提供高品质的保险服务。为进一步提升客户服务质量，保护保险消费者权益，中国大地保险向社会和广大客户郑重做出如下承诺：一、365天24小时专线畅通无忧。95590全国统一服务专线，全天候提供报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。二、365天24小时查勘。接到报案后10分钟内与客户

2、联系，在约定的时间内查勘。需现场查勘的车险案件，市区30分钟、郊区60分钟内到达现场。因特殊情况延误的，将提前联系客户说明情况。三、365天8小时定损。定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好的修理厂。四、10万元以下车险案件1个工作日内赔付。对保险责任明确、索赔材料齐全的10万元以下的车险赔案，与客户达成赔偿协议后，1个工作日内付款。五、车险小额案件快赔。对保险责任明确的5000元（含）以下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采取微信自助查勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料的，如保险责任明确、索赔材料齐全

3、，30分钟内付款。六、车险免上门交单。对于符合条件的1万元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供的，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以根据客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。七、人伤温情关怀。提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪同、医疗救援指导、人伤理赔及诉讼调解专业建议和咨询等服务；对案件事实清楚、损失金额基本确定的，可根据客户需求提前赔付。八、全国通赔，就近理赔。方便客户在异地出险时，就近接受理赔服务，不收取异地理赔费用。九、365天24小时非事故道路救援。VIP客户和通过电话、网络投保的车险客户，均可

4、在保单有效期内，免费享受非事故道路救援服务。服务内容为在符合当地交通管理部门或其他权威部门规定的前提下，为客户提供接电、紧急送油、紧急加水、更换轮胎、现场抢修、拖车牵引和吊装服务；服务对象为12座以下非营业用客车和家庭自用客车；服务覆盖区域为全国（港澳台除外）城市中心区100公里以内、施救车辆所能通行和到达的区域，不包括交通特殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。十、承保理赔信息自主查询。客户可以通过网络（）、电话（95590）、营业厅等多种渠道，实时查询承保理赔信息。理赔人员十项禁令理赔人员违反以下“十项禁令”规定之一的，根据情节轻重予以调离理赔岗位、辞退或开除；涉嫌犯罪的，依法移送司法机

5、关追究刑事责任。一、严禁利用岗位职务之便与他人串通采用制造虚假事故、扩大或虚报损失、提供虚假索赔材料等非法手段骗取保险赔款，损害公司利益。二、严禁利用岗位职务之便收取被保险人及其代表、4S 店、修理厂或理赔中介机构或与赔案有直接、间接利害关系人的财物。三、严禁接受被保险人及其代表、4S 店、修理厂或与赔案有直接或间接利害关系人的宴请或参加其安排的休闲娱乐活动。四、严禁强制被保险人及其代表到指定的4S 店、修理厂修理，或将保险事故标的交由理赔人员或其近亲属出资或经营的4S店、修理厂等维修单位代为查勘或修理。五、严禁违规列支理赔费用或利用岗位职务之便，授意、诱导或串通理赔中介机构及人员违规虚列、套

6、取理赔费用。六、严禁授意、挑唆、怂恿客户就保险理赔服务事项，对公司采取恶意投诉、诉讼、向社会媒体网络曝光、聚众扰乱正常营业秩序等方式，损害公司利益或声誉。七、严禁利用岗位职务之便与保险索赔公司、保险理赔代理机构、代理人串通、勾结或向其提供便利，损害公司合法权益。八、严禁越权处理赔案，或采取拆分赔案的方式规避上级审批；或对不属于保险责任范围的案件，擅自赔付或承诺给予赔付。九、严禁故意刁难客户或利用赔案强制被保险人续保。十、严禁违规处理损余物资或追偿物资及款项。单证收集 车险单证收集流程图一、目的与范围规范理赔单证；适用所有赔案。二、职责一次性告知客户所需索赔资料，并确保资料有效、完整。三、收单方

7、式（一）现场收单经现场查勘，对责任清晰、损失明确且符合当地行业协会以及公司内部规定的赔案，需现场完成索赔单证收集。（二）营业网点收单客户到营业网点交单，单证岗应及时审核单证的完整性、有效性。对索赔资料不完整的，一次性告知需补单证。（三）快递上门收单对于责任明确的小额简单案件，根据客户意愿向客户提供快递信封与联系电话。客户索赔资料准备齐全后，直接邮寄到我司，或拨打电话约请我司人员上门收单。（四）其他方式收单1、外部合作单位（如公估机构、代理机构、维修网点等）收集单证，需有配套管理与操作流程；2、开展微信、微博、官网、手机移动APP等理赔服务方式的机构，按照相应电子索赔单证规范处理。四、车险理赔案

8、件分类及单证要求（一）电话直赔1.适用范围（1）四星及四星级以上客户；（2）单方事故；（3）无财产损失和人伤；（4）车辆仅外观受损（损失3000元以下或其他）；（5）保单年度出险次数小于三次（不含）。2.单证要求处理类型客户提供电话直赔一证、一卡损失照片备注：一证一卡包括驾驶证、被保险人银行卡(或账户信息)。（二）微信理赔1.适用范围1)单方或双方车损事故；2)不涉及人伤，损失金额在5000元以内；3)保单年度出险次数小于三次（不含）2.单证要求处理类型客户提供微信理赔两证、一卡损失照片注 : 1.两证一卡包括驾驶证、行驶证、被保险人银行卡(或账户信息)；2.如选择“易修付”（修理厂赔付模式）

9、，无需上传银行卡。（三）小额快速案件1.适用范围1)单方或者双方事故，仅发生车辆损失；2)车辆损失单个标的在5000元以内；3)保单年度出险次数小于三次（不含）；4)人伤损失3000元以内且非住院案件；5)事故责任明确且现场照片齐全2.单证要求类型索赔资料备注索赔申请类车险小额赔案快速处理单可代替现行小额案件查勘定损记录证明类两证、一卡事故证明（交通事故认定书/简易事故处理书/交通事故自行协商处理协议书、调解书）现场查勘免证明，公安机关等第三方介入的除外损失金额确定类人伤医疗费发票未到医院就诊提供调解书或定损单、三者身份证信息车物三者发票或者赔偿凭证注：1.两证一卡包括驾驶证、行驶证、被保险人

10、银行卡(或账户信息)；2.其他单证，由各机构根据当地监管规定和管理要求提供。（四）一般案件1.适用范围除电话直赔、微信理赔、小额快速以及代位求偿以外案件。2.单证要求案件事故类型客户提供必备单证备注单方事故无人伤三证、一卡双方事故无人伤三证、一卡、事故证明、三者发票或赔偿证明无三者发票提供三者银行卡/账号物损案件三证，事故证明，三者物损发票/清单/经济赔偿凭证人伤事故门诊医疗费三证，事故证明，伤者身份证明门诊病历、发票涉及伤残赔付的需提供影像资料住院医疗费病历、出院小结、医疗费发票及费用清单，涉及伤残赔付的需提供影像资料后续治疗费、康复费医疗证明或司法鉴定报告营养费医疗证明或司法鉴定报告误工费

11、医疗证明或司法鉴定报告、收入及收入减少证明收入超过个人所得税起征点需提供：纳税凭证（超纳税标准的）、事故前3个月和务工期间银行工资卡入账明细护理费医疗证明或司法鉴定报告、护工收费凭证，余同误工同上交通费交通费报销凭证住宿费住宿费报销凭证伤残赔偿金伤残鉴定书、户口簿残疾辅助器具费司法鉴定报告或配置机构意见书配置残疾辅助器具发票被扶养人生活费受害人与被扶养人关系证明（出生证明、亲属关系证明、收养证明等）、家庭成员组成证明（共同抚养人数证明等）、被抚养人户籍性质证明、被抚养人丧失劳动能力或其他生活来源证明死亡赔偿金、丧葬费尸检报告或死亡证明、户口薄精神损害抚慰金法院判决书/调解书涉及赔偿标准农转非农

12、村人口在城镇长期生活证明：一年以上暂住证/房产证/租房合同、务工证明/劳动合同/社保清单/银行流水农村失地农民：土地征收证明/征地补偿协议等火灾、自燃三证，起火原因证明盗抢盗抢案件立案证明（报案回执）、机动车来历证明（如：购车发票等）、机动车登记证书、被保险人身份证明、权益转让书。*旧条款除上述外，还需：行驶证、驾驶证；车辆购置税完税证明和代征车辆购置税缴税收据/车辆购置附加费缴费收据和凭证/免税证明自然灾害三证、一卡诉讼、仲裁案件判决书（裁决书）或调解书或庭审笔录或调解笔录注:1.三证一卡：驾驶证、行驶证与被保险人身份证、被保险人银行卡；2.非诉人伤调解案件的单证无相关单证按车险人伤案件调解

13、标准等相关标准执行；3.其他单证由各机构根据当地监管规定和管理要求确定。（五）代位求偿案件1.适用范围1)投保车损险且发生车损险保险责任范围内事故；2）事故责任明确，未得到责任对方的赔偿，且按照保险法第61条规定，保险事故发生后，被保险人未放弃对责任对方请求赔偿的权利；3）被保险人向保险公司要求按照代位求偿索赔方式先行赔付车辆损失。2. 单证要求提供单证类型责任对方为机动车1“代位求偿”案件索赔申请书（责任对方为机动车方）2机动车辆索赔权转让书3责任对方的有效身份证明4责任对方驾驶员机动车辆驾驶证5责任对方车辆机动车辆行驶证6责任对方的保险单7事故证明，或：事故责任认定书或简易事故处理书当事人

14、自行协商协议书8损失确认书9车辆修理结算单据汽车维修行业专用发票修理材料清单 提供单证类型责任对方为非机动车1“代位求偿”案件索赔申请书（责任对方为非机动车方）2机动车辆索赔权转让书3责任对方的有效身份证明4事故证明（报案时没有提供的）5损失确认书6车辆修理结算单据汽车维修行业专用发票修理材料清单（六）赔款支付要求1.适用范围适用所有赔案2.单证要求赔款支付方式索赔单证备注权益人亲自办理的收款人银行存折或银行卡或银行账户信息营业执照、组织机构代码证、税务登记证；收款单位银行账户被保险人为单位的，整案金额1万元以上，提供此项单证委托他人代办时还需要提交的个人委托书、委托人、受托人身份证个人：被保

15、险人亲笔签字； 单位委托书、委托人、受托人身份证单位：被保险人单位盖章，并与保单中载明的被保险人名称要一致抵押贷款车辆全部损失银行授权支付证明部分损失按保单约定或当地规则处理五、系统操作单证收集齐全后，应于一个工作日内将索赔材料进行归类整理，通过理赔系统菜单“理赔管理-单证管理-单证处理”或“工作台-导航菜单-单证收集”，完成理赔单证上传。在确认资料完整有效并上传后可勾选“全案单证齐全”、“交强险分项单证齐全”或“商业险分项单证齐全”标识，仅在勾选“全案单证齐全”标识后，方可提交单证任务。理 算车险理算流程图一、目的与范围准确计算赔款金额，确认支付信息；适用所有赔案。二、职责确认事故责任和赔偿

16、比例，准确缮制。三、基本步骤（一）审核单证根据案情核对索赔材料是否完整有效，并确认是否属于保险责任。1、对赔案资料进行清点，核实单证上传清晰度，并核对签名、签章是否齐全有效；2、确定保险责任及赔偿比例；3、审核支付信息是否准确。4、对于符合进项税抵扣条件的维修费、理赔直接费用增值税专票的审验和录入工作，按照新理赔营改增操作手册要求执行。（二）发起理算任务1、发起理算任务的必要条件单证任务提交后，必须前端各环节均审核通过才可生成理算任务。包括：调度、任务注销、通赔调度、查勘、立案注销/立案拒赔/零结案审核、车辆核价、车辆核损、财产核损、人伤核损、配件审验审核、修复验车审核、预赔任务撤销、垫付任务

17、撤销。2、发起理算任务的方式（1）单证收集提交后，系统自动产生理算任务；（2）单证收集完成后未提交，手工发起理算任务。（三）理算任务处理1、理算原则：先交强，后商业；2、交强险赔偿的理算规则:按照参转发中国保险行业协会关于印发交强险承保、理赔实务规程（2009）版的通知(大地财保办发2009330号)的相关规定执行。3、机动车商业保险理算规则：根据案情，依据条款规定在计算书中准确录入信息，并缮制计算书，险种分类计算如下（以商车费改条款为主）：车损险赔款计算1、被保险机动车发生全部损失时，赔款计算如下：（1）非代位求偿方式：总赔款（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。车损赔款（保险金额-交强险

18、应赔付本车损失金额 ）被保险车辆事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）；施救费赔款=（核定施救费-交强应赔付本车施救费金额）被保险车辆事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）。*事故责任免赔率均不含绝对免赔率以及绝对免赔额，后同。*非商车费改地区，按照新车购置价投保：发生全部损失时，在保险金额内计算赔偿，发生部分损失时，按核定修理费用计算赔偿，但均不得超过保险事故发生时被保险机动车的实际价值 。按照实际价值或协商确定保险金额的：按保险金额与投保时新车购置价的比例计算赔偿，后同。（2）代位求偿方式：总赔款（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。车损赔款（保险金额

19、-被保险人已从第三方获得的车损赔偿金额）（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）；施救费赔款=（核定施救费-被保险人已从第三方获得的施救费赔偿金额）（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和） 。其中，核定施救费=合理的施救费用本保险合同保险财产的实际价值/总施救财产的实际价值，最高不超过机动车损失险的保险金额。2、被保险机动车发生部分损失，保险人按实际修复费用在保险金额内计算赔偿。（1）非代位求偿方式：总赔款（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。车损赔款（实际修复费用-交强险应赔付本车损失金额 ）被保险车辆投保比例被保险车辆事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）；施救

20、费赔款=（核定施救费-交强应赔付本车施救费金额）被保险车辆投保比例被保险车辆事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）。（2）代位求偿方式：总赔款（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。车损赔款（实际修复费用被保险人已从第三方获得的车损赔偿金额）（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）；施救费赔款=（核定施救费-被保险人已从第三方获得的施救费赔偿金额）（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）。3、代位求偿后的追偿款计算被保险人如申请代位求偿索赔，需在赔付后向其他责任方追偿赔款。优先追偿责任方保险公司，再追偿责任方本人。应追偿赔款金额=已赔偿总赔款金额-非代位求偿方式下的应

21、赔付金额。追偿时应遵循以下原则：一是先交强、后商业；二是交强险按照有责、无责分项限额计算；三是超出交强险部分，按各责任对方的事故责任比例分别计算。三者险赔款计算1、当（核定三者损失金额交强险分项赔偿限额）事故责任比例等于或高于每次事故赔偿限额时：赔款=每次事故赔偿限额（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）；2、当（核定三者损失金额交强险分项赔偿限额）事故责任比例低于每次事故赔偿限额时：赔款（核定三者损失金额交强险分项赔偿限额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）；3、主挂车赔款计算（1）主车和挂车连接使用时视为一体，总赔款以主车责任限额为限。主车应承担的赔款总赔款主车

22、责任限额（主车责任限额挂车责任限额）挂车应承担的赔款总赔款挂车责任限额（主车责任限额挂车责任限额） 挂车未投保商业险的，不参与分摊在商业三者险项下应承担的赔偿金额。（2）挂车未与主车连接时发生保险事故，在挂车的责任限额内承担赔偿责任。车上人员责任险赔款计算1、每次事故每座受害人的赔款分别计算，最高不超过每次事故每座受害人的赔偿限额。（1）对每座的受害人,当（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险赔偿金额）事故责任比例大于或等于每次事故每座赔偿限额时：受害人赔款=每次事故每座赔偿限额（1-事故责任免赔率）；（2）对每座的受害人，当（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险赔偿金额）事故责任比例小于每次

23、事故每座赔偿限额时：每次事故每座受害人赔款=（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险赔偿金额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）。2、车上人员总赔款=每次事故每座受害人赔款之和。盗抢险赔款计算1、被保险机动车发生保险条款第五十一条第（二）款、第（三）款列明的损失，保险人按实际修复费用在保险金额内计算赔偿：盗抢险赔款实际修复费用2、除上述第1条情况外，盗抢险赔款保险金额（1-绝对免赔率之和）。*非商车费改地区，如发生保险事故时车辆实际价值低于保险金额，则以实际价值为基础计算赔偿。附加险赔款计算1、玻璃单独破碎险：根据协商选择的投保方式，按实际损失金额承担相应的赔偿责任。赔款实际发生的修理费用；2、

24、自燃损失险：自燃损失险赔款=车损赔款+施救费用赔款。（1）车损赔款全部损失，在保险金额内计算赔偿赔款保险金额(120%)部分损失，在保险金额内按实际修理费用计算赔偿赔款实际修理费用(120%)（2）施救费用赔款施救费用数额在被保险机动车损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过本附加险保险金额的数额。当实际施救费用（保险财产价值实际被施救财产总价值）等于或高于保险金额时：施救费用赔款保险金额（1-20%）当实际施救费用（保险财产价值实际被施救财产总价值）小于保险金额时：施救费用赔款实际施救费用（保险财产价值实际被施救财产总价值）（1-20%）3、新增设备损失险：本附加险每次赔偿的免赔约定以机动车损失

25、保险条款约定为准。（1）当新增设备“实际修理费用”等于或高于新增设备损失险保险金额时:赔款（保险金额-被保险人已从第三方获得的赔偿金额 ）（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）-绝对免赔额（2）当新增设备“实际修理费用”小于新增设备损失险保险金额时：赔款（实际修复费用被保险人已从第三方获得的赔偿金额）（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率之和）-绝对免赔额4、车身划痕损失险：（1）在保险金额内按实际修理费用计算赔偿。“实际修理费用”小于本附加险保险金额时：赔款实际修理费用（115%）“实际修理费用”等于或大于本附加险保险金额时：赔款保险金额（115%）（2）赔偿后，批减本附加险保险合同中

26、协商确定的保险金额。5、发动机涉水损失险：在保险金额内按发动机实际修理费用计算赔偿。发动机赔款发动机实际修理费用(115%)6、修理期间费用补偿险：（1）车辆全部损失：赔款日补偿金额（合同约定的最高补偿天数-1）；（2）车辆部分损失：在计算补偿天数时，取约定修理天数和实际修理天数中的较小值。补偿天数未超过保险合同中约定的最高赔偿天数赔款日补偿金额（补偿天数-1）补偿天数超过保险合同中约定的最高赔偿天数赔款=日补偿金额（保险合同中约定的最高补偿天数-1）（3）赔付后，批减本附加险约定的最高补偿天数。7、车上货物责任险：（1）当“（核定车上货物损失金额-交强险对车上货物赔款）事故责任比例”等于或大

27、于保险金额时：赔款保险金额（120%）（2）当“（核定车上货物损失金额-交强险对车上货物赔款）事故责任比例”小于保险金额时：赔款（核定车上货物损失金额-交强险对车上货物赔款）事故责任比例（120%）8、精神损害抚慰金责任险：本附加险赔偿金额依据人民法院的判决在保险单载明的赔偿限额内计算赔偿。（1）应承担的精神损害赔偿责任，在扣除交强险承担部分后，未超过责任限额时：赔款（应承担的精神损害赔偿责任-交强险对精神损失的赔款）（120%）（2）应承担的精神损害赔偿责任，在扣除交强险承担部分后，超过责任限额时：赔款责任限额（120%）9、不计免赔率险：总赔款各承保险种不计免赔率险赔款，分项如下：（1）车

28、损险的不计免赔率险赔款全部损失时赔款计算如下：非代位求偿方式下：赔款=（车损险保险金额-交强险应赔付本车损失金额 ）事故责任比例事故责任免赔率（1绝对免赔率之和）代位求偿方式下：赔款=（车损险保险金额-被保险人已从第三方获得的赔偿金额 ）事故责任免赔率（1-绝对免赔率之和）部分损失时赔款计算如下：非代位求偿方式下：赔款=（实际修复费用-交强险应赔付本车损失金额 ）事故责任比例事故责任免赔率（1-绝对免赔率之和）代位求偿方式下：赔款=（实际修复费用-被保险人已从第三方获得的赔偿金额 ）事故责任免赔率（1-绝对免赔率之和）如发生施救费，计算时应一并考虑，计算同上述。（2）第三者责任险的不计免赔率险

29、赔款当“（核定三者损失金额交强险分项赔偿限额）事故责任比例”等于或高于每次事故赔偿限额时：赔款=（每次事故赔偿限额机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例事故责任免赔率（1绝对免赔率之和）当“（核定三者损失金额交强险分项赔偿限额）事故责任比例”小于每次事故赔偿限额时：赔款=（核定三者损失金额交强险分项赔偿限额）事故责任比例事故责任免赔率（1绝对免赔率之和）（3）车上人员责任险的不计免赔率险 “（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险赔偿金额）事故责任比例” 高于或等于每次事故每座赔偿限额时：赔款=每次事故每座赔偿限额事故责任免赔率 “（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险赔偿金额）事故责任比例” 小于每次事故每座赔偿限额时：赔款=（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险赔偿金额）事故责任比例事故责任免赔率（4）盗抢险的不计免赔率险赔款=盗抢险的保险金额20%（5）附加自燃险的不计免赔率险赔款=MIN（实际修理费用，保险金额）-残值20%施救费赔款=MIN（核定施救费，保险金额）20%（6）附加新增设备损失险的不计免赔率险实际修理费用等