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1、外科业务学习笔记下半年及全年计划外科业务学习记录时间2016-07-04地点医生办公室主持人贺志忠主讲人贺志忠参加人员全体外科医护人员输尿管结石部位对体外冲击波碎石疗效的影响体外冲击波碎石（SWL）是大多数肾和输尿管结石的一线治疗方法，具有疗效好、损伤小、并发症少和经济等优点，已被广大患者所接受。但输尿管为一弯曲且有多处狭窄的肌性管道，不同部位结石的疗效仍存在一定的差异。为了解不同部位结石对体外冲击波碎石的疗效影响，本文对不同部位输尿管结石的特点及碎石效果进行了比较，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 病例与分组 20052006年，我科用碎石机治疗输尿管结石初诊患者739例，其中46

2、4例随访资料完整者作为研究对象。所有患者均于术前通过岛津450超声扫描仪定位，超声的输尿管分段方法与输尿管的解剖学分段一致，可准确地将输尿管结石按上述解剖学特征进行定位分组，同时测量结石长径及肾积水程度。部分病例行腹部平片（KUB）或静脉肾盂造影（IVU）检查。464例按结石所在输尿管的解剖部位分为A组（肾盂输尿管连接处，UPJ）、B组（UPJ至第二狭窄即腹段）、C组（第二狭窄）、D组（第二狭窄至壁间段即盆段）、E组（壁间段）和F组（膀胱开口处）， 1.2 方法 1.2.1 设备 科达NE VB型电磁波碎石机，电容0.52 F，聚焦深度110 mm，侧置式B超定位。Aloka620超声扫描仪，

3、治疗电压1721 kv。 1.2.2 方法 首先根据患者病情选用合适的参数行碎石治疗，如效果较差者则可复震。治疗结束后进行随访，3个月结石未排净者判为结石残留。输尿管壁间段及膀胱开口处结石基本上仅做超声复查，输尿管上中段阳性结石同时B超及KUB复查。疗效评定时间为每序列末次SWL治疗术后3个月内2。效率商（EQ）采用改进式效率商公式3计算。比较6组的病程(d)、结石长径、治疗电压、冲击次数、典型图像改变率、结石残留率等疗效指标。 1.3 统计学处理 统计学处理采用SPSS 13.0统计分析软件进行，计量资料以s表示，组间比较采用单因素方差分析（或秩和检验），两两比较采用SNK（或Kruskal

4、 wallis）检验，计数资料行趋势2检验和2检验。 2 结果 2.1 6组患者的病程及治疗参数比较 6组患者的病程及治疗参数比较见表2。 结石长径：*同E、F组比较P均0.05，同D组比较P均0.05，同B组比较P均0.05；冲击次数：同F组比较P均0.01，同E组比较P均输尿管盆段输尿管髂血管段输尿管腹段。本组壁间段和盆段结石占57.3%，髂血管（第二狭窄）以上部位结石占43.7%。从治疗效果来看，SWL对绝大部分输尿管结石的疗效显著，尤其是中下段结石，本组病例中第二狭窄以下输尿管结石的无石率达100%，所需的冲击剂量也相对较上段结石小。按照SWL的扩展空间理论，此部位的SWL应该最不理想

5、，但结果并非如此。考虑原因如下：随着输尿管的延伸，管腔渐窄，结石的体积也逐渐变小，因而较小的冲击剂量即可将结石粉碎。输尿管第二狭窄以下受呼吸的干扰小，壁间段和膀胱开口处几乎不受影响，因而冲击波的命中率高。第二狭窄处输尿管较表浅，其治疗深度26 cm，因而冲击波在体内的传导径路短，衰减少。充盈的膀胱有助于冲击波的传递，尽管壁间段为最狭窄部位，SWL仍可获得满意疗效。而UPJ、输尿管腹段结石易受呼吸、肠气干扰，且结石的平均体积较大，多个不利因素的影响仍超过其管径较大的有利一面导致疗效不及输尿管中下段结石。 B超的实时观察为碎石过程提供了动态图像，术中往往可见粉碎的结石反流肾盂或肾盏。11例残留结石

6、中6例碎石反流至下盏。故我们认为，碎石反流是残石的主要原因之一。对UPJ和上段输尿管结石SWL术前、术后适当应用利尿剂，加强排石治疗可能有助于降低残石率。本组残石中，停留于原位6例，残石大小只有46 mm，大部分碎石已排出。输尿管镜下可见局部输尿管病变和结石粘连。一些研究也证实，结石停留时间过长导致的输尿管病变如狭窄、息肉、肉芽组织包裹等是SWL失败的另一主要原因。 病程的长短是选择SWL治疗的一个关键指标。当发生肾绞痛，患者会及时就诊，而对于无症状结石，往往延误治疗时机。本组病例中无症状患者主要见于肾盂输尿管移行处结石和上段结石，这些结石直径相对较大，活动性差，因而症状不明显。这可能也是该部

7、位结石SWL疗效不及输尿管中下段结石理想的原因之一。我们通过观察认为：病程超过180d且无症状的输尿管上段结石不适合首选SWL治疗。从解剖结构来看，输尿管开口处结石已经通过了狭窄的壁间段，SWL术后发生肾绞痛的可能性不大，但统计结果显示，开口处结石SWL术后仍有4.7发生肾绞痛，甚至比壁间段结石的发生率高。输尿管开口是一裂隙状结构，输尿管嵴延伸到输尿管口以外形成了输尿管襞（ureteric folds）。超声检查可以发现，一些开口处结石突出膀胱内，表面包裹一层13mm的膜，SWL治疗时虽然可以观察到结石良好的震动，但少有碎石在术中排入膀胱。这类患者术后肾绞痛的可能性较大，或排石时间较长。这种解

8、剖上的细微差异需要解剖学的进一步的研究。此外，出口处结石治疗过程往往可获得良好的结石粉碎图像，使治疗过早终止导致结石粉碎不彻底也可能是肾绞痛的原因之一。其次，开口处的结石靠近耻骨联合，往往半边水囊与皮肤接触不良，影响冲击波的传导，导致碎石颗粒较大。外科业务学习记录时间2016-08-01地点医生办公室主持人贺志忠主讲人牟海峰参加人员全体外科医护人员甲状腺危象甲状腺危象，是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系列表现。甲亢危象是甲状腺机能亢进症在某些应激因素作用下，导致病情突然恶化，出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房颤动等，以致出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等全身代谢机能严重紊乱，并危及

9、病人生命安全的严重表现的概称，如不及时抢救，死亡率极高，死亡率可达50%，即使及时正确地抢救治疗仍有5%15%的死亡。因此，必须避免诱因，注意先兆，早期发现，及时治疗，以最大限度的降低死亡率。 诱发甲亢危象的常见因素较多，涉及多科病，主要诱因有： 内科因素：感染、精神刺激和创伤、疲劳过度、甲亢症状未缓解而骤停抗甲状腺药物（随便停药）或重症患者未经及时、积极治疗者。 外科因素：主要是甲亢手术前未能妥善准备；其他如剖腹产、人工流产、阑尾切除术等，也可诱发本病。 其他：手术或放射性同位素碘治疗前，未做好准备工作。甲状腺肿大明显，病情较重，行放射性碘治疗前未用抗甲状腺药物准备的患者，多发生在碘治疗后1

10、2周内。曾有报告输液反应诱发甲亢危象者。 甲亢危象是一个关系病人安危的严重症候，如能早期发现，及时救治，多可转危为安。本症的早期可出现一些先兆性的症状，主要表现为原有甲亢症状突然加重，发热，体温在3839之间，病人自述心慌，心率增快，常达120140次/分钟，烦躁不安，食欲减退，恶心，呕吐，腹泻，乏力，多汗等。 甲亢危象期为先兆症状的进一步加重。患者呈高热状态，体温达39以上，脉率快达140240次/分钟，常有心房纤颤或扑动，并可致心力衰竭，神志焦虑，极度烦躁不安，大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，黄疸，腹泻，大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵，终致昏迷而死亡。死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺

11、水肿，水电解质代谢紊乱。实验室检查发现白细胞计数增高，并伴有肝肾功能异常和水电解质紊乱。甲状腺功能检查与一般甲亢相仿，T3增高较明显。临床上根据患者有甲亢病史，了解诱发因素，病人甲亢症状突然加重，即可作出诊断。 需要注意的是少数不典型甲亢，其危象往往不具备上述典型表现。如老年甲亢患者，反而表现为神情淡漠、极度虚弱、嗜睡、体温低、心率慢，最后进入昏迷。有的病人则仅以某一系统症状表现为突出，如以烦躁不安和谵妄为主，或仅表现为心悸、心律失常、心衰，或为剧烈呕吐、腹泻。对这些不典型的病例要注意了解病史并作相关性检查，以免引起误诊。 甲状腺危象是怎么回事，如何抢救? 本病早期，患者原有的症状加剧，伴中等

12、度发热、体重急剧下降、恶心、呕吐，以后发热可达40或更高，心动过速常在160次/分以上，大汗，腹痛，腹泻，甚而谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及水、电解质代谢紊乱。实验室检查所见和一般甲亢相仿佛，T3增高较明显 。此外，周围血白细胞增高，尤以中性粒细胞分类增高明显。肝、肾功能可不正常。 对本病的抢救措施如下： (1)迅速减少甲状腺激素的释放和合成：首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入200300mg，每6小时一次。如用甲基硫氧嘧啶剂量同前。他巴唑或甲亢平则每次2030mg，每6小时一次。一般服药后1小时开始起作用。 于抗甲状腺药物治疗后1小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断

13、激素分泌。可在10%葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注，每812小时一次，也可口服复方碘溶液每日30 滴左右，并在2周内逐渐停用。 (2)迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安1040mg，每46小时口服一次，或静滴0.51mg，用药期间要注意心脏功能，尤其是老年患者，伴哮喘者禁用。或利血平12.5mg肌注，每46小时一次；或胍乙啶口服12mg/kgd。 (3) 氢化可的松200500mg/d，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。 (4)去除诱因：有感染者用抗生素。 (5)支持疗法和对症治疗：有高热者可用药物降温(如氯丙嗪)或物理降温(如酒精

14、擦浴)；缺氧者给予吸氧，同时给予大量维生素，尤其是B族，并纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等。 怎样治疗甲亢危象? 甲亢危象是甲状腺机能亢进症的最严重的并发症，死亡率约为20%50%。由于精神刺激、感染或手术等的应激，使甲亢症状突然加重，从而产生严重的症候群，从危象先兆迅速发展为甲亢危象。主要表现为高热，体温多在39以上，也有临床症状不典型者，出现大汗、呕吐、腹泻、心动过速、烦躁不安、谵妄、昏迷者，死亡率极高。因此，对甲亢患者应提高警惕，从预防着手，一旦发生危象，应立即采取综合措施进行抢救。一般从以下几方面着手： 尽快减少甲状腺激素释放和合成。抑制甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶，也可用甲基硫氧嘧

15、啶、他巴唑、甲亢平。丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶的用量为200300毫克，他巴唑或甲亢平2030毫克，每6小时一次，口服。有时则需要更大的量，如丙基硫氧嘧啶6001000毫克/日，或他巴唑60100毫克/日口服或鼻饲，服药后1小时开始起作用。神志不清者，可将药物研碎经胃管注入。手术后发生的危象，不需再用硫脲类药物。抑制甲状腺激素释放可用无机碘溶液，于抗甲状腺药物治疗后1小时内静脉或口服大量碘溶液，以阻断甲状腺激素分泌。方法为：碘化钾1克或碘化钠0.25克加入10%葡萄糖溶液静脉滴注，每812小时一次。也可口服复方碘溶液每日30滴左右，并逐渐在2周内停用。如果经12天综合治疗，症状无好转和加重者，

16、提示可能存在甲状腺激素的分解缓慢，可考虑血浆去除法或透析治疗，以清除血循环中过高的甲状腺激素。血浆去除法是每次抽血500毫升，分离除去血浆，将红细胞放在复方氯化钠注射液中重新输回，每46小时重复1次。透析包括腹膜透析或血液透析，可使血浆T4浓度下降。 迅速阻滞儿茶酚胺释放。在无心衰、哮喘和房室传导阻滞的情况下，应用肾上腺素能受体阻滞剂甚为重要，必要时在心电监视下进行。一般以心得安1040毫克，每46小时1次口服；或0.51毫克静脉滴注，必要时再重复治疗或加量缓慢静滴。也有用心得安15毫克静注，或每6小时口服4080毫克者，用药数小时以后症状可改善。利血平12毫克肌注，每46小时一次，能使组织储

17、存的儿茶酚胺消耗，用量较大时能阻滞其作用、或胍乙啶每日口服12毫克 /千克体重。 肾上腺皮质激素。既可抑制甲状腺激素的释放，又可减少T4向T3转化并纠正在危象时肾上腺皮质机能相对不全。常用药物有氢化考的松200500毫克/日，或地塞米松1530毫克/日，静点。对高热、大汗、昏迷等患者，可静推地塞米松510毫克，再以氢化考的松或地塞米松维持静点，症状减轻后逐渐减量，以至停用。 对症处理：包括采用药物或物理的方法降低体温，避免使用水杨酸盐降温，因它可竞争T3、T4与甲状腺结合蛋白的结合，使游离激素增加，大量水杨酸盐也增加代谢率。吸氧，补充水、电解质、维生素等，烦躁时可使用镇静剂，必要时采用人工冬眠

18、。饮食上给予高热量、高蛋白、高糖等，加强支持疗法，保持水、电解质平衡。有感染者，给予适当的抗生素。积极去除诱因。 经过综合治疗，血清T3浓度一般可于2448小时内恢复正常水平。并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续综合治疗，达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。 如何预防甲亢危象的发生 ? 鉴于甲亢危象的发生涉及的因素较多，故预防甲亢危象的发生要从多方面着手。 (1)对于明确诊断为甲亢的病人，要根据病情合理选药，做到系统规范治疗，不得无故停药。 (2)对甲状腺肿大明显且症状较重的甲亢患者，欲行放射性131碘治疗，需先服抗甲状腺药物一段时间后，待甲亢症状改善，病情趋于稳定时再行放射性

19、131碘治疗。放疗开始后要密切观察病情动态，尤其治疗后的12周内。 (3)甲亢病人行甲状腺次全切除术治疗时，术前准备要充分，尤其在用心得安作术前准备时，药量要足，时间至少一周，术后要继续用药一周。手术操作要轻柔，术后可补足适量的糖皮质激素。 (4)避免精神刺激，注意保护性医疗制度，术前要作好病人的思想工作，消除紧张心理，避免过度劳累。 (5)预防和积极有效的控制各种感染。 (6)对于非甲亢手术的其他手术病人，术前病史调查要注意有无甲亢病史或症状。因为有些非甲亢病人，如甲状腺癌、甲状腺腺瘤等均可以合并甲亢，但因其症状不典型，往往易被忽视，因此详细调查病史，注意与甲亢有相关性的疾病，并采取相应的对

20、策，对预防甲亢危象的发生具有重要意义。外科业务学习记录时间2016-09-05地点医生办公室主持人贺志忠主讲人贺志忠参加人员全体外科医护人员急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等.1.继发性化脓型腹膜炎 2.原发性腹膜炎非手术治疗 1.手术治疗继发性化脓型腹膜炎 1.原发性腹膜炎

21、非手术治疗 1.手术治疗病因学引起继发性脓性腹膜炎的病因有： 腹内脏器穿孔。以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是胃十二指肠溃疡穿孔，其他还有胃癌、结肠癌穿孔、胆囊穿孔、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等； 肠道和腹内脏器炎症。如阑尾炎、憩室炎、坏死性肠炎、Chron病、胆囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等； 腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔； 手术后腹腔污染或吻合瘘； 机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻，如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻肠坏死，肠系膜血管栓塞或血栓形成等； 医源性损伤，如结肠镜检查时结肠穿孔、肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘，腹腔穿刺后小肠损伤等。 致病菌胃肠道中的内源性细胞常

22、是继发性腹膜炎的致病菌，最常见的为在肠杆菌，其次为肠球菌、粪链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。对厌氧菌的研究表明，末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等，而结肠内两者之比超过30001。故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。 原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原体经血行、淋巴或经肠壁、女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎，远较糨发性腹膜炎少见。常发生于：婴儿和儿童；患肾病综合征儿童；肝硬化腹水病人免疫功能抑制的病人，如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人；全身性红斑狼疮病人。 儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌。可能经呼吸道或泌尿道侵入，经血行播散到达腹膜腔。在成人则多为

23、肠道的内源性细菌所致。经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。 病理改变腹膜受细菌侵犯或消化液（胃液、肠液、胆汁、胰液）刺激后，腹膜充血，由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子，使血管通透性增加，渗出富于中性白细胞、补体、调进理素和蛋白质的液体。细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬，或进入区域淋巴管。间皮细胞受损伤可释放凝血活酶，使纤维蛋白原变成纤维素。纤维素在炎症病症的周围沉积，使病灶与游离腹腔隔开，阻碍细菌和毒素的吸收。如果感染程度轻，机体抵抗力强和治疗及时，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反这，局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎。由于大量中性白细胞的死亡、组织坏死、细菌和纤维蛋白

24、凝固，渗出液逐渐由清变浊，呈脓性。大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色，稍稠，如合并夶氧菌混合感染，脓液有粪臭味。 肠曲浸泡在脓液中，可发生肠麻痹。肠管内积聚大量空气和液体，使肠腔扩张(注：目前的看法是肠麻痹时肠管内并无没有产生过多气体，只是肠道内气体推动减缓)。肠腔内积液、腹腔内大量炎性渗液、腹膜和肠壁以及肠系膜水肿，使水、电解质和蛋白质丢失在第三间隙，细胞外液体量锐减，加上细菌和毒素吸入血，导致低血容量和感染中毒性休克，引起内分泌、肾、肺、心、脑代谢等一系列改变。最常发生的是代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征，最终导致不可逆性休克和病人死亡。 临床表现继发性化脓型腹膜炎起病方式因原发疾

25、病而异，如胃穿孔表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛，迅速向全腹扩散。急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热。而手术后腹腔感或吻合口瘘则表现为发热、腹痛、腹胀和肠麻痹。当炎症累及壁层膜时，便出现腹膜刺激征：腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。以原发病灶处最为明显，向周围扩张。其程度与病因、病变程度、患者的年龄和体质有关。如胃穿孔时，由于胃酸和胆汁的强刺激，腹肌呈板样强直。腹式呼吸运动减弱，甚至消失。如伴有腹腔内大量游离气体，肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。年老体弱者虽有腹膜炎，体征可不明显，容易耽误诊断。 脏层腹膜受刺激后，可引起恶心、呕吐。随着肠麻痹，可出现腹胀和反复呕吐。 细菌感

26、染和毒素的吸收，使患者体温升高、脉搏加快、 白细胞计数常增高，平均在12 000和18 000之间，中性白细胞比例可高达8595%，涂片常见中毒性颗粒。尿常因浓缩而比重增加，有时醋酮呈阳性，并可出现蛋白及管型。 急性弥漫性腹膜炎晚期，患者极度虚弱，眼球凹陷，鼻翼搧动，口唇而弱，常因周围循环衰竭、肾功能或肺功能衰竭而死亡。 原发性腹膜炎儿童患者发病前可能有上呼吸道感染病史，继之出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等症状，常有发热和全身中毒症状。体检时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，但在幼儿因腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。直肠指检常有触痛，白细胞计数常大于10 000，中性粒细胞计数可达90%以上。腹

27、腔穿刺液涂片经革兰氏染色，可找到阳性球菌。 肝肾疾病患者发生腹膜炎时，常因腹水存在，腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显。腹腔穿刺抽到混浊腹水，如白细胞计数500l，则诊断基本上可以确定。 疑为女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部体征以下腹部最显著。必要时可行妇科检查和经阴道后穹空窿穿刺抽脓。 诊断根据病史和出现腹膜刺激征，继发性腹膜炎的诊断大多不困难。但在有些病人，确定病因及判断是否立即手术会遇到困难，这就需要严密观察病情演变，并进行必要的检查。 腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体，有无绞窄性肠梗阻的X线表现，如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、

28、空肠和回肠换位。腹内疝绞窄时可见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影。腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。 诊断性腹腔穿刺有极重要的作用。如抽到脓性液体，甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊。必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。 如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓。 必要时，尚可用B型超声波和电子计算机断层扫描了解腹内相应的脏器有无炎症改变。 治疗措施

29、 非手术治疗体位：一般取半卧位 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质紊乱 抗生素 补充热量和营养支持 镇静、止痛、吸氧 手术治疗A 手术适应：1 经上述非手术治疗68小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。2 腹腔内原发病严重3 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者 4 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。 B 麻醉方法：全身或硬膜外麻醉 C 原发病的处理 D 彻底清洁腹腔 E 充分引流 放腹腔引流管指征：1 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除2 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 3 手术部位有较多深夜或渗血 4 已形成局限性脓肿。 F 术后处理：继续

30、禁食，胃肠道减压，补液，应用抗生素和营养支持疗法，保证引流管通畅。 由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染，故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或氨苄青霉素与甲硝哒唑联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素，如头孢噻吩和头孢羟羧氧酰胺。 继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗，去除病灶、修补穿孔、吸去脓液，必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。如病因不明确，则可作剖腹探查切口，即右中腹膜直肌切口。必要时切口可向上或向下延长。 关于腹腔冲洗问题。原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗，以免感染扩散。弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容

31、物等异物，病人情况又许可时，可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后，必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔，但应注意病人的呼吸是否受到抑制。或将1%碘伏用生理盐水稀释10倍，用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔，但患甲状腺机能亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。有时尚可应用腹腔连续灌注。 关于腹腔引流问题，应视病变的性质和手术处理的方式百定。弥漫性腹膜炎，病灶已彻底清除，腹腔清洗干净者，原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织，或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘，则应放置引流物，如烟卷引流、硅胶管、或双套管。 腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合，如切口污染较严重，可用可吸收肠线缝合腹膜，切口全层置数根尼龙张力缝线，而切口内堵塞盐水纱布，外盖消毒敷料，每天更换纱布，45天后，待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长，再行切口延期缝合，常可避免切口的严重感染。 术后应取半坐卧位