无创正压通气.docx

1、无创正压通气无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV)湖南省人民医院呼吸科刘志光一:）概述机械通气（MV）：一种呼吸支持技术。目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 ， 维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。 1:正压呼吸机:最常用。2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等。1:有创通气。2:无创通气:二：无创通气（NIV,noninvasive ve

2、ntilation）是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。 NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。 无创通气的历史1： 1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床.3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机 ，rocking 床和间隙腹压通气机 在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的.1980早期：CPAP治疗OSA1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭90年代以来,

3、已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。 此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床 无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行)。2 ：无创正压:：常用，包括双水平正压通气(BiPAP)，持续气道内正压（CPAP） 现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。NIPPV优点：1:保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。2:避免,减少了sedation/

4、paralysis的需要3:无需插管,避免了人工气道的不适和并发症4:可间隙使用,容易脱机. 由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用，康复治疗，插管前准备等NIPPV缺点1:无法提供有效的气道管理。痰液清除能力低2: 通气保障低,不能确保通气支持水平。3:面部皮肤损伤.4:增加了吸入的危险.5:减少了咳嗽的能力(全面罩)6:如果失败,增加了通气时间.7:患者配合和舒适要求高,8:增加重复呼吸死腔此外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力大于25或Vt过大,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等. 要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱

5、动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应避免使用镇静药等.三：NIPPV应用指征主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者（清醒合作非常重要）。 用于呼衰早期干预和辅助撤机。ARF应用NPPV的标准:至少有以下2项 临床标准:中至重度呼吸困难,伴: 辅助呼吸肌的应用和反常呼吸， RR24次/min, RR30次/min(型ARF), 血气标准: PaCO245mmHg和PH7.35， 氧合指数（OI）200mmHg。一） ：NIPPV在不同疾病的应用A类推荐1： AECOPD。2：急性心原性肺水肿（），3: 免疫功能受损患者呼吸衰竭 （ALI/A

6、RDS）.4: 辅助早期撤机与拔管B类推荐1：手术后呼衰:成功率较高，COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者。2: 插管前改善氧合.3:辅助纤支镜检查. C类推荐 权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管。 1：轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）。不作为常规推荐重症哮喘治疗。 2:ALI/ARDS：对于无免疫功能受损患者有效性一直存在争议。 3.肺炎 4:拔管失败后的补救治疗 5:拒绝插管。通常不用NPPV: 晚期间质性肺疾病急性加重.，严重ARDS伴MODF，上气道或食管外科手术后，上气道阻塞伴有闭塞的高度危险.。总体看，NIPPV主用于较轻的呼衰，在

7、有禁忌证时不宜使用。目前NPPV应用指征无统一标准,应动态选择.即如果没有NPPV禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是把握无创-有创撤换点.二 ）：绝对禁忌症：1：心跳呼吸停止；2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD例外） ；3：误吸可能高；4：合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定，消化道大出血，严重脑部疾病）。5：面部创伤/手术/畸形。6:不合作。三 ）：相对禁忌症：1：气道分泌物多/排痰障碍。 2；严重感染； 3：极度紧张； 4：严重低氧血症：（PaO245mmHg/或PH7.20）; 5：上气道机械性阻塞； 6：近期上腹部手术后（尤其需严格

8、胃肠减压者）。 7:严重肥胖四 ：建立开展NIPPV的基础条件 人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（ICU，病房，人员/病人比例） 设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件一）：应用技术NIPPV基本操作程序： 合理规范操作的重要性1:患者评估：适应症和禁忌症。2：合适的治疗场所和监护3：患者体位（-45度半卧位） 4：病人教育：NIP的必要性，可能出现的问题及相应措施。指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧,使病人能配合和适应。教会患者或陪人摘下面罩,让患者（或家属）试验紧急拆除的方法，建议给患者配置写字板以便医患间交流。二 ）：操作程

9、序1: 人-机连接界面的选择和连接：尝试多种连接方法良好的依从性及舒适度。检查和固定面罩.2: 呼吸机选择:3: 模式选择:4:参数设定:参数的初始化及调节。5:监测（包括漏气和咳嗽）和疗效判断（h）:6:决定治疗时间和疗程。7：辅助治疗（湿化，雾化等）1:连接方法:1）鼻囊管,接口器,唇封。鼻罩,鼻面罩,全面罩。无创通气头罩。连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+耐受性+漏气+死腔+_+理想(鼻)面罩基本要求是：密闭性好，透明，轻便，舒适，易于固定，面部低压，重复呼吸死腔低，方便使用和安全。 通常轻症患者可先试用鼻罩 。老年或无牙齿患者主张鼻面罩。顺应性较低(硬)的呼吸回路管道行无创较

10、好。2) 头带3)减少漏气的封闭材料包括:。等高软垫,气囊软垫.泡沫软垫和双簧软垫等。皮肤糊膏。鼻罩优点:死腔小，约105ml 。进食,误吸, 排痰,幽闭,CO2重复呼吸. 缺点:总气道阻力,当鼻道阻力超过5cmH20/L/S时，鼻罩通气有效性受到限制。必要时需配下颌带。鼻面罩：最常用。死腔较大（大约250ml）， 1）充气硅胶面罩： 2）多层硅胶密封垫面罩（伟康面罩）： 密闭性和舒适性明显提高。 3） 国产ZS-MZ-A（B）塑料硅胶面罩（纽氏面罩）设置胃和小肠管孔的口鼻面罩（使用三点固定的系带头帽，）在30cmH2O压力下不漏气。 全面罩：急救场合首选. Respironics 全面罩，不

11、含乳胶 当与 Respironics CPAP 或者 BiPAP? 疗法结合使用时，用来为成年病人提供一种界面连接装置。面罩上包含一个呼气口，可为病人回路提供一个持续泄漏通道。该面罩不需要使用单独呼气装置；但是，如果把辅助旋转接头卸下，可以与其他 Respironics 呼气装置结合使用。全面罩规定可多病人使用，最长可使用 10 个清洁和消毒周期。无创通气头罩：意大利Siare公司生产的SIRIO-S型无创呼吸机。 意大利Castar Starmed Mirandola头罩，可与面罩互换同Siemens300等呼吸机连接。 头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成，在头罩两侧有2个连接口，分别与呼吸机的

12、吸气和呼气阀门连接。有不同型号的颈围型号（28-33cm，34-39cm，40-45cm）及相应的头罩。必要时可通过特殊的连接口插入胃管或用吸管吸水。头罩容量大约10L，顺应性可达65ml/cmH2O，压力范围可达30cmH2O。 SIRIO-S型无创呼吸机通气模式主要有CPAP，CPAP/APRV，PSV。头罩与面罩的优缺点比较头罩：可口头交流，不易胃胀，呕吐物阻塞气道不可能，无漏气，无皮肤损害，排痰障碍较少，舒适。但死腔较大，触发延迟及CO2重复呼吸。 因在CO2排除方面不如面罩，对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者，不主张使用头罩。目前，主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者，或不能耐受面罩的

13、COPD患者。2 ：无创呼吸机优点：高流量（100L/min）,低压力系统,较好的漏气补偿能力.（要求提供的吸气压可达2030mmg）。目前有不同压力（18，20，25，30，40cmH2O）的IPAP的BiPAP呼吸机。故面罩MV能满足95%以上患者通气压力的需要。内置自动漏气补偿系统，流量高，小巧轻便，价格便宜，使用简便，患者容易同步。 缺点：是提供的压力较低，通气模式及可调节通气参数少，多无空氧混合气（不能直接调节FiO2），报警及监测较差。加温湿化装置简陋。无专门的雾化装置。性能改进： 1：漏气补偿技术：显着提高，能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予补偿。包括：漏气后压力的维持：

14、能在总吸气流量达180240L/min仍可维持设定的压力。漏气后人-机同步的阈值自动调整，减少漏气对人-机同步的干扰。2：人机同步： 对患者的舒适性和辅助通气效果均有显着的影响。根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪（autotrack）的吸气同步技术，可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置，显着改善无创通气的人机同步性。 即所谓数字式自动追踪灵敏度（Digital Auto-Trak Sensitivity）。3：延时升压：060min。4:压力上升时间可调:5:通气模式：由于PSV没有通气量的保证，有些能提供容量保证的压力支持（AVAPS）和比例辅助通气等。6：监测报警功能： 动态监测

15、呼吸参数，压力和流量波形。附：BiPAP Vision：最先进的无创机, 在漏气情况不断变化中保持机器和病人完美的同步，FiO2可调整范围21100。配有高性能加温湿化装置。自动漏气补偿，可轻松补偿6080L/min的额外漏气量.最高流速可达240L/min,保证了在漏气情况下的稳定的压力支持.大屏幕液晶显示各项数据，同时还可显示压力、容量、流速等波形。是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机。3 :有创呼吸机价格昂贵，但报警及监测完备；可提供较高的气道压（低流高压），有空氧混合器（FiO2可调），配有高性能加温湿化装置。可提供多种通气模式并可调节多种通气参数。因是双呼吸回路,不需另加呼气阀。

16、部分有专门的雾化装置。如有无创模式:有创无创两用.如Esprit呼吸机, LTV1000及目前所有高挡呼吸机. 如无无创模式:不适合用于无创通气。有创呼吸机用于NPPV存在的问题:漏气补偿能力相对较差(尤其是无无创模式的呼吸机) ，如果漏气量大可导致呼吸机不能正常工作.但新近开发的几种新型呼吸机（如Teama,鸟牌VELA、Newporte500、Espirt, LTV1000，Servo 300A及伽利略呼吸机等）都具备双水平正压通气功能，漏气补偿能力增强，可用于无创通气治疗，实现一机双用，使无创通气向有创通气过度（或反之）变得简单方便。但总的说来.即使带无创模式的有创呼吸机在触发,切换,漏

17、气补偿方面存在不足.而且多无压力上升时间可调,无压力延迟上升可调,故在疗效和舒适性方面伟康无创呼吸机较好.此外伟康无创呼吸机使用时可允许的漏气(如Vision20L/min).因此如条件许可,不推荐以有创呼吸机进行无创通气。4 :通气模式NPPV多应用自主通气模式（S）如压力目标通气：PSV+PEEP（BiPAP）及CPAP等多种气道内正压通气模式。压力目标通气较容量目标通气能减低面罩内吸气峰压和气体漏气. 在支持压力(PSV)一定时,潮气量随气道阻力和顺应性改变而改变.使用PSV较容量目标A/C模式患者依从性更好,而改善气体交换及减少呼吸功方面同样有效.5 :参数设置和调节1)：适应：刚建立

18、NPPV时最主要的目标是患者能适应并感觉良好,而不是改善血气.在吸氧时连接鼻面罩，待连接稳妥后再连接呼吸机管道开始压力一般吸气相压力（IPAP或PSV）在48cmH2O，呼气相压力（EPAP或PEEP）023cmH2O，调整好位置(先为患者放置好面罩后用手握住,开始NPPV,)和稳固后（头带固定以能插入1-2指较合适）再调节治疗的模式和参数。2)：调节： 经过520分逐渐增加到合适的治疗通气参数（以2-3cmH2O/次的压力递增）。给氧使SpO290%。最终使患者临床呼吸状况明显改善，呼吸频率25次/min，辅助呼吸肌活动消失，增加潮气量，改善血气等为目标。也可先用在cm的压力状态下连接如呼吸

19、机有延时升压功能,可使用。病情好转后逐步下调压力水平。可同时设置流量和压力触发。无创通气机多为内设触发水平，无需设置。开启湿化装置，必要时加温湿化。 报警设置： 如需雾化，连接雾化装置进行雾化治疗。 1） ACPE首选CPAP（5-10cmH2O），如有高PaCO2或呼吸困难不缓解改用Bi PAP。2） AECOPD单用CPAP（4-10cmH2O）需数h才达最佳疗效， Bi PAP疗效肯定。 注意：EPAP（4-5cmH2O）水平应低于85%的PEEPi（6cmH2O）；应控制性氧疗（流量4L/min=34%）使SpO290%即可。Vt 715ml/kg R 1630次/分吸气流量 减速波吸

20、气时间 0.81.2s吸气压力 1025cmH2O呼气压力 依患者情况而定（常35cmH2O）6 :监测及疗效判断：包括:一般状况，神志。呼吸困难的程度及有无辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸频率，胸腹活动度，呼吸音，面罩情况及漏气量,人机同步性。 有无并发症(腹账,面部损伤,分泌物储留等).心率，血压。SaO2，动脉血气(使用后1h)。呼吸机参数（压力，Vt，RR，Ti等。使用NIP后床旁观察30-60分钟(关键时期)。 呼出Vt5-6ml/kg, RR20/min较好。有效：气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，RR减慢，可见明显的胸廓起伏，呼吸音清晰。 通常治疗12h后(也有报道延长到4h

21、)评估.复查血气如临床情况改善，PaCO2下降 16%，pH 7.30，PaO2增加 40mmHg提示初始治疗有效。NIPPV失败指标：意识不清或烦躁不安， 不能清除分泌物， 无法耐受连接方法， 血流动力学不稳定， 氧合功能恶化， CO2潴留加重， 14h后如无改善: PaCO216%，PH7.30，PaO260mmHg或OI164mmHg）7 :治疗时间和疗程:疗程:有关每天治疗的时间和疗程，目前尚无明确标准。多数文献报道NPPV是连续使用(进食或咳嗽时可停止5-15min),对病情较轻患者可每次用36h，每天34次。也有报道夜间睡眠时应用. 对AECOPD如患者能耐受，在第12个天内最大限

22、度地进行NIPPV连续治疗（20h以上）。一般急性呼衰治疗37天，在急性呼衰解决后可继续夜间治疗几天. 慢性呼衰每天治疗大于4h/天，2月后作为疗效评价。如有效，可以长期应用。8:NPPV的撤离： 目前主要根据临床症状及病情是否稳定。撤除的方法：1; 逐步降低压力支持水平。2：逐步减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）3：以上两者联合使用。四：无创机械通气中的相关问题无创通气的雾化及湿化. 独立呼气设备的应用. 双呼吸回路与单呼吸回路无创通气 二氧化碳重复呼吸的处理办法：影响无创通气氧合的因素：五 ：常见不良反应及防治1:口咽干燥： 多见于鼻罩又有经口漏气时（应连接湿化器，一般

23、不使用加热器），避免漏气和间隙饮水，严重时或寒冷季节可使用加温湿化器。鼻充血干燥,眼干燥刺激鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等。2:面罩压迫皮肤损伤：最常见. 用护垫。鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气(使用有漏气补偿的呼吸机较好) ，固定带的松紧以容纳一个手指为宜，3:恐惧（幽闭症）： 合适的教育和解释多能减轻或消除，观察其它患者成功地应用NIPPV有利于提高患者的信心和接受性。4:胃胀气：常见 在保证疗效前提下避免吸气压力过高（25cmH2O），必要时留胃管持续开放或负压引流。5:误吸：最严重. 治疗时应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用胃动力药。6:排痰障碍：应引起高

24、度重视. NIPPV治疗间期鼓励患者间隙主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰后再进行NIPPV。否则插管.7:睡眠性上气道阻塞: 建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞表现，可采取侧卧位，增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础水平）。用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞但难长时间实施。8:漏气：难以避免,允许少量漏气,常见. 漏气可导致触发困难，人机不同步和气流过大等。使患者感觉不舒服而且影响疗效。 存在明显漏气时应做如下处理：检查呼出潮气量是否显着减少.。重新调整面罩的位置并固定头带。用纱布或防护罩或胶带密封漏气处。尽可能降低CPAP和 PSV水平。换用密封效果好的面罩,如使用

25、鼻罩使用下颌托。 经上述处理仍存在严重漏气或通气效果不好时可采用PCV或改用容量目标通气模式(限制气道压力低于40cmH2O).。改用具有较好的自动漏气补偿功能的呼吸机。9:不耐受:常见1）选择合适的连接方式： 由鼻面罩引起的不适常常是患者不能耐受无创通气的主要原因，因此鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气，不会导致气道压的下降，固定带的松紧以容纳一个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部刺激。.2）：对轻度呼衰的人可首选鼻罩。 无效时换用鼻面罩；口鼻面罩漏气少，适合较严重呼衰病人，应当选择多个不同规格和不同类型鼻罩和鼻面罩，供患者选用。3 ）:正确操作次序和逐渐适应过程：此外延

26、时升压功能(如BiPAP Synchiny)有助于逐渐适应。4）：人机的同步性： 常见原因：不能触发吸气，漏气，通气模式和参数设置不当。采用同步触发性能好的呼吸机，合理使用PEEP，经常检查漏气，应用同步性能较好的模式（PSV等）。 对RR 30次/分必要时先用手控同步或简易人工呼吸气囊。NIPPV护理要点1：患者评估（适应症和禁忌症）。 排痰能力:鼓励患者间隙主动咳嗽排痰。病人教育:紧急情况下面罩摘除。 患者体位（-45度半卧位）2：人-机连接界面的选择和连接: 尝试多种连接方法:。鼻罩耐受好但面罩效果较好。 面罩佩带松紧度及患者舒适度3:呼吸机选择:首选无创呼吸机4:通气参数:压力选择:逐步增加,避免吸气压力25cmH2O同时PEEP10cmH2O .5:雾化及湿化：连接湿化器，一般不使用加热器, 严重时或寒冷季节可使用加温湿化器. 根据病情使用雾化.6:监测:保持SpO2大于90%.人机同步. 7 ：不良反应:常见的有漏气,不耐受,皮肤损伤,胃胀气等. 严重的有误吸等。 应注意的是排痰障碍和意识状况等.