妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识.docx

1、妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐1-2。再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%81.0%1-2。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗

2、指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。 1定义 妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一2。 2诊断 1. 临床表现3-4： （1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血

3、浆淀粉酶水平升高达正常值510倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要1。典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。 2. 体征： 孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减

4、少等症状。 3. 辅助检查1,4-5： （1）尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。 （2）血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150 g/L 以上，红细胞比容达45%以上。 （3）生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 mol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出

5、现尿素氮、肌酐水平升高。 （4）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至120次/min；（3）持续黄疸或蛋白尿；（4）出现多发性神经炎及神经性体征；（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；（6）出现Wernicke脑病。 5妊娠剧吐的用药流程 妊娠剧吐的用药流程20见图1。 6预后和预防 一些研究认为，妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异21。而最近1项大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，在孕中期（1221周）因妊娠剧吐入院者，孕37周前发生子痫前期的风险上升2倍，胎盘早剥风险增高3倍，小于胎龄儿风险增高39%，提

6、示在妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关22。但就大多数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。 妊娠剧吐的治疗始于预防，研究发现，受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度1。ACOG妇产科临床处理指南-妊娠恶心呕吐52号公告2004年4月妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状。它会降低孕妇的生活质量，也显著增加卫生保健成本并。由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见，妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员和孕妇的极度轻视（1）

7、而缺乏治疗。一研究者发现，在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中，不足50%的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线（2,3）。在接受治疗的孕妇中，90%提供的养生之道也不可能是有效的。此外，有些孕妇是因为担心安全而不寻求治疗（4）。然而，一旦妊娠恶心呕吐症状进展，治疗会变得更加困难，因此早期治疗可预防更严重的并发症，包括住院（5）。轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式和饮食改变来缓解，安全有效的治疗对更严重的病例有效。孕妇对自身症状严重性的认识在判断是否治疗、何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用。更为重要的是，妊娠恶心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别。本文旨在回顾妊娠恶

8、心呕吐诊断和管理方面的最佳证据。定义和发病率 是一种影响到70%-85%妊娠妇女常见症状（6）。在妊娠妇女中，50%同时有恶心与呕吐症状，25%只有恶心症状，25%无恶心呕吐等不适症状（7,8）。一项研究以每天恶心呕吐持续时间（少于1小时为轻度，超过6小时为重度）和呕吐、干呕的次数（最多2次为轻度和中度，超过5次为重度）的评估为标准，划分妊娠恶心呕吐的严重程度（1）。虽然这些分类确认了妊娠恶心呕吐症状上的连续性划分，但这种分类可能对临床治疗无益处。患者对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿可能更影响临床治疗决策。 从流行病学角度来看，妊娠剧吐似乎代表着妊娠恶心呕吐系列症状的危重程度（9）。妊娠剧

9、吐的发生率约为0.5%-2%。发病率的报道因诊断标准的不同和研究人群的种族差异而不同。妊娠剧吐没有一简单公认的定义；它是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断（10）。最常引用的诊断标准为：与其他原因无关的持续性呕吐，可测到急性饥饿（通常伴有大量尿酮体），和一些间断性的体重减轻，通常至少减轻5%的孕前体重（11）。也可能伴随电解质、甲状腺、肝功能的异常。妊娠剧吐是导致早孕期住院的最常见疾病，是仅次于早产的孕期最常见住院治疗原因（12,13）。鉴别诊断 恶心呕吐开始的时间很重要：几乎所有受影响的妇女都在孕9周前出现恶心呕吐症状。当患者在孕9周之后首次出现恶心呕吐，要认真考虑与下述疾

10、病进行鉴别（见下表）。要寻找怀孕前与恶心呕吐相关的慢性病史（如：胆石症、糖尿病患者植物神经功能紊乱）。与激素-受体相互作用的孟德尔疾病（14）以及线粒体病（15）相关的罕见妊娠剧吐病例表明，至少有一部分的剧吐是由于妊娠期个别疾病状态的暴露或恶化引起的。妊娠期恶心呕吐的鉴别诊断胃肠道疾病胃肠炎胃痉挛贲门失驰缓症胆道疾病肝炎肠梗阻消化道溃疡胰腺炎阑尾炎泌尿生殖道疾病肾盂肾炎尿毒症卵巢扭转肾结石子宫平滑肌瘤变性代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒卟啉病阿狄森氏病甲状腺功能亢进神经失调假性脑瘤前庭病变偏头痛中枢神经系统肿瘤其他药物中毒或过敏反应心理性妊娠相关性疾病妊娠期急性脂肪肝子痫前期一些化验结果会揭露由其它

11、疾病引起的妊娠恶心呕吐症状。腹痛不是妊娠恶心呕吐的主要特征；妊娠恶心呕吐除了干呕之后的轻微上腹部不适外，不会出现腹部疼痛或压痛。，却是许多其他与恶心呕吐相关疾病的体征。头痛不是妊娠恶心呕吐的特征。异常的神经系统检查提示原发性神经系统紊乱是引起恶心呕吐的原因，虽然这可能很少被作为严重妊娠恶心呕吐的结果遇到（例如：硫胺缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解）。虽然妊娠剧吐可出现提示甲状腺功能亢进的生化指标，但妊娠恶心呕吐未发现过甲状腺肿。如果出现甲状腺肿的表现，应怀疑原发性甲状腺疾病。病因和高危因素妊娠恶心呕吐病因未明。有提出包括心理倾向（16）、进化适应（17）和激素刺激多种学说。是否某些人格类型或特定心

12、理障碍易于患妊娠剧吐的问题已经在文献中被提及许多年。已有两种较为普遍的假说认为妊娠恶心呕吐是一种神经病理学表现：1）心理分析理论认为，妊娠剧吐是转换或躯体化失调，以及2）妇女不能应对过重的生活压力。尚没有对照研究支持这些假说。近期一篇解释妊娠恶心呕吐病因的心理学理论回顾分析认为，关于妊娠恶心呕吐是由于转换失调或对压力反应异常的证据是“值得商榷的”（18）。妊娠恶心呕吐反应是一种心理障碍的观念很可能已经阻碍了对其真正病因的进一步认识（19）。也有人假定妊娠恶心呕吐是由一种进化适应，以保护孕妇及其胎儿免受潜在危险食物的伤害（20）。这一理论可以解释孕妇短暂的味觉和嗅觉反感的经历。适应理论支持者认为

13、妊娠恶心呕吐是有益于妊娠健康的保护性反应。然而，这一理论的临床应用可能导致对那些因妊娠恶心呕吐而生活质量降低妇女的治疗不足。激素人绒毛膜促性腺激素由于人绒毛膜促性腺激素（hCG）浓度的峰值与妊娠恶心症状出现的时间峰值存在密切的时间关系，hCG已被认为是一种产自胎盘的致吐刺激物。几乎所有孕期甲状腺激素研究表明一过性的甲亢与妊娠恶心呕吐相关，这一事实表明了hCG的另一作用。已证实hCG是孕期甲状腺的刺激物（21）；因为甲亢本身极少引起呕吐，这一发现将注意力重新回到hCG及其与妊娠恶心呕吐的关系上。在许多比较有与无呕吐的妇女体内非甲状腺激素的研究中，仅发现hCG和雌二醇与之相关。一些证明妊娠恶心呕吐

14、与hCG关联性研究的失败，可能与不同hCG亚型相应的生物活性及妇女对致吐物刺激的敏感性不同有关。hCG刺激的程度可因升高其浓度的胎盘状态（如多胎妊娠、葡萄胎）和影响激素效果的激素受体作用而改变。雌激素已知的另一种影响妊娠恶心呕吐的激素是雌激素。妊娠恶心呕吐在雌二醇水平升高时常见，在雌二醇水平降低时较少见（22,23）。吸烟与同时降低hCG和雌二醇的水平相关（24），许多研究表明吸烟者不太可能出现妊娠剧吐。复合避孕药丸中的雌激素被证明以一剂量依赖的方式诱发恶心呕吐（25）。雌激素暴露后恶心呕吐的妇女比那些未被证实对雌激素如此敏感的妇女更容易出现妊娠恶心呕吐（26）。雌激素治疗敏感的妇女比对雌激素

15、治疗不敏感的妇女妊娠后更易出现恶心呕吐症状。高危因素胎盘质量增加（如晚期葡萄胎、多胎妊娠）妇女有妊娠剧吐的风险。其他的高危因素包括家族史（遗传学）或者既往妊娠有妊娠剧吐病史。一项研究发现，大约2/3的妇女描述前次妊娠严重呕吐，会在下次妊娠出现类似症状；一半妇女描述前次妊娠症状轻微，在下一次妊娠时症状加重（7）。妊娠剧吐妇女的女儿或姐妹更易有相同问题，和怀女性胎儿的妇女一样（27）。另外的高危因素包括有晕动症或偏头痛病史（26）。妊娠恶心呕吐对母体的影响直到60年前，妊娠恶心呕吐是导致孕产妇死亡的重要原因。20世纪30年代，美国报道85名严重呕吐的妇女中7名死亡（28）。虽然现在很少见死于妊娠恶

16、心呕吐的报道，但最近几年已有脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严重并发症的报道（29-36）。过去的20年已报道33例韦尼克氏脑病（由维生素B1缺乏导致）与妊娠剧吐相关。它常常伴随孕产妇死亡或永久性的神经系统障碍（29-31）。除了增加住院几率（37,38），有些妇女经受着由妊娠恶心呕吐引起的严重心理社会学疾患，最终终止妊娠。一些可以产生妊娠恶心呕吐症状的亚急性疾病已被描述，他们产生的恶心呕吐症状是可逆的，这些疾病包括抑郁症、躯体化和臆想症（16）。在拨打妊娠恶心呕吐援助热线的妇女中，85%的人表示缺乏配偶的支持（3）。妊娠恶心呕吐对胎儿的影响孕妇呕吐对胚胎和胎儿的影响取决于疾病的

17、严重程度。轻或中度呕吐对妊娠结局几乎没有明显影响。最常可检测到得结局是低出生体重儿。7项研究表明妊娠恶心呕吐不增加低出生体重儿的发生率（9,10,39-43）。但是，有三项研究发现无妊娠恶心呕吐妇女的低出生体重儿发生率更高（41-43）。无论如何，已报道妊娠剧吐妇女的低出生体重儿发生率较高（44-49）。 许多的研究证明，与对照组相比，妊娠恶心呕吐和妊娠剧吐妇女的流产率较低。这个结果被认为是与健康妊娠中强健胎盘的形成有关，而不是呕吐的保护作用。妊娠剧吐未必与后代畸形风险的显著增加有关（50）。很少看到过关于怀孕期并发妊娠剧吐后儿童和妇女长期健康状况的报道。虽然有报道一些胎儿死亡的，但很罕见且通

18、常局限于个别妊娠剧吐的病例。因此，妊娠恶心呕吐甚至妊娠剧吐最常预示良好妊娠结局，这对孕妇也是一种很好的安慰。临床的思考和建议许多研究混淆了妊娠剧吐和其他不同程度妊娠恶心呕吐的患者。因为妊娠剧吐可能是妊娠恶心呕吐连续性发展的一部分，而且证据表明早期妊娠恶心呕吐的治疗失败会提高因妊娠剧吐住院的可能性（37,38），以下的讨论致力于妊娠所有阶段恶心呕吐的治疗。非药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？妊娠恶心呕吐的治疗从预防开始。两项研究发现在受孕时服用复合维生素片的妇女不太可能需要医学治疗呕吐（51,52）。因此，建议前次怀孕有恶心呕吐或妊娠剧吐病史的妇女在下次受孕时服用复合维生素是合理的。妇女对自身症状严

19、重性的认识和对治疗的意愿会影响临床决策。通常建议用休息和避免会引起症状的感官刺激以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现。常推荐少量多餐。妇产科医生常常建议避免辛辣和高脂食物，禁用含铁药片，在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干（53）。 然而，很少有关于饮食改变能有效预防或治疗妊娠恶心呕吐的公开证据。一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水化合物和高脂饮食更易于减轻妊娠恶心呕吐（54）。一项在27名妊娠剧吐妇女中进行250mg姜粉胶囊和安慰剂的比较性研究，发现姜减少呕吐发作（55）。另一项70名患有不同程度妊娠恶心呕吐的妇女使用类似姜养生法的研究发现恶心呕吐明显改善（56）。按压或电刺激手腕内P6

20、（或Neguian）点已用于妊娠恶心呕吐研究，得到相互矛盾的结果。绝大多数文献表明其益处，但许多研究存在明显的方法学缺陷，而且2项最大的、最好的设计研究表明虚假的刺激没有任何益处（57）。有趣的是，这2项研究结果与大量安慰剂效应是一致。一项针对不同程度妊娠恶心呕吐症状进行针灸和商业经皮电刺激仪的随机对照实验发现，针灸可改善早孕期的恶心呕吐症状（58）。药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？有效的药物治疗是可用的，但近年来合适时机止吐药治疗的一致性已改变。两项随机对照研究评价吡哆醇（即维生素B6）治疗不同严重程度的妊娠恶心呕吐。一每8小时25mg的与安慰剂比较发现，可明显减少严重呕吐，但对轻微呕吐影响极

21、小（59）。一项大样本研究（n=342）比较吡哆醇（每8小时10mg）和安慰剂，结果发现，吡哆醇可同时减少恶心和呕吐（60）。从1958到1983，当10mg维生素B6和10mg抗敏安复合物在美国可以使用时，估计孕妇中25-30%使用这一制剂。分析在此期间的住院表明，唾手可得的维生素B6和抗敏安用于治疗妊娠恶心呕吐，与因妊娠剧吐住院的减少少有关（38）。自1983年这一复合物从美国市场撤出后，治疗妊娠恶心呕吐的止吐药使用相对减少，于是，妊娠恶心呕吐的住院率增加了（38）。图1描绘平衡安全性和有效性层次结构的治疗性干预措施。尽管事实上在美国市场不再能获得抗敏安和维生素B6的复合物，但它处在一线治

22、疗方法中。许多社区的个人配药药房一经要求会制作10mg抗敏安和10mg吡哆醇的复合物。唯一用安慰剂的随机对照试验发现妊娠恶心呕吐减少了70%（61-63）。几个超过170000人参与的病例对照和队列研究发现该复合物对胎儿健康无影响（64）。 文献中还提到许多其他传统的止吐药用于治疗妊娠恶心呕吐（表1）。这些药物中的几个类别已有显示其安全性与有效性的数据。抗组胺H1受体拮抗剂（如抗敏安）的安全性已通过超过200000例早孕时服用的回顾分析得到支持（65）。一项研究认为吩噻嗪类是致畸的可能原因（66），但总体的研究证明它是安全（67）。三项研究证明三甲氧苯酰胺的安全性（68-70）。一些药物包括抗

23、胆碱能药和胃复安相当安全，但没有确凿的证据证明其有效性。另外，5羟色胺3拮抗剂治疗妊娠恶心呕吐安全性和有效性的证据有限；但由于在降低化疗诱导呕吐方面的有效作用，其使用有增加的趋势。虽然证据不足，氟哌利多剂量大于25mg时与Q-T间期延长有关，以致有些病例出现潜在致死性的室性心律失常。这种药物必须慎重使用。这个方法假定已将其他引起恶心呕吐的原因排除。在任何步骤，如果发现脱水或持续体重减轻，应考虑肠外营养。替代疗法可添加在随后的任何时期，这取决于病人的接受和临床医生的熟悉情况；有腕带P6针压法或针刺法或者每天4次250mg的姜胶囊。在美国，抗敏安是作为一些非处方安眠药的活性成分。含量25mg片剂的

24、一半可以提供12.5mg的抗敏安。静脉补充维他命乙，每天100mg连用2-3天（之后静脉补充多种维生素），推荐用于每一个需要静脉补液和呕吐超过3周的妇女。没有不同液体治疗妊娠恶心呕吐的比较性研究。在妊娠前10周，皮质类固醇增加唇腭裂的风险。安全性尚未确定，尤其在妊娠期前三个月；对恶心作用更小。图1：妊娠期恶心呕吐的药物治疗。（Adapted from Levichek Z, Atanackovic G, Opkes D, Maltepe C, Einarson A, Magee L, et al. Nausea and vomiting of pregnancy. Evidence-based treatment algorithm. Can Fam Physician 2002;48:267-8,277.）表1：用于治疗妊娠恶心呕吐的药物摘要药剂随机对照研究疗效评价安全性评价H1拮抗剂抗敏安苯海拉明氯茶碱西替利嗪氯苯甲嗪布克利嗪羟嗪苯海拉明抗胆碱能类莨菪碱多巴胺受体拮抗剂苯甲酰胺三甲氧苯酰胺胃复安丁酰苯氟哌利多氟哌啶醇吩噻嗪类异丙嗪普鲁氯嗪氯丙嗪羟哌氯丙嗪苯二氮卓类安定5-羟色胺3受体激动剂恩丹思酮类固醇