医疗机构申请执业登记注册.docx

1、医疗机构申请执业登记注册医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表

2、人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 计划生育专业 优生学专业02. 全科医疗科 生殖健康与不孕症专业 其他03. 内科 呼吸内科专业 06. 妇女保健科 消化内科专业 青春期保健专业 神经内科专业 围产期保健专业 心血管内科专业 更年期保健专业 血液内科

3、专业 妇女心理卫生专业 肾病学专业 妇女营养专业 内分泌专业 其他 免疫学专业 变态反应专业 07. 儿科 老年病专业 新生儿专业 其他 小儿传染病专业 小儿消化专业04. 外科 小儿呼吸专业 普通外科专业 小儿心脏病专业 神经外科专业 小儿肾病专业 骨科专业 小儿血液病专业 泌尿外科专业 小儿神经病学专业 胸外科专业 小儿内分泌专业 心脏大血管外科专业 小儿遗传病专业 烧伤科专业 小儿免疫专业 整形外科专业 其他 其他 08. 小儿外科 小儿普通外科专业05. 妇产科 小儿骨科专业 妇科专业 小儿泌尿外科专业 产科专业 小儿胸心外科专业代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 小儿神经

4、外科专业 14. 医疗美容科 其他 15. 精神科09. 儿童保健科 精神病专业 儿童生长发育专业 精神卫生专业 儿童营养专业 药物依赖专业 儿童心理卫生专业 精神康复专业 儿童五官保健专业 社区防治专业 儿童康复专业 临床心理专业 其他 司法精神专业 其他10. 眼科 16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 肠道传染病专业 耳科专业 呼吸道传染病专业 鼻科专业 肝炎专业 咽喉科专业 虫媒传染病专业 其他 动物源性传染病专业 蠕虫病专业12. 口腔科 其他 口腔内科专业 口腔颌面外科专业 17. 结核病科 正畸专业 口腔修复专业 18. 地方病科 口腔预防保健专业 其他 19. 肿瘤科13. 皮肤科

5、 20. 急诊医学科 皮肤病专业 性传播疾病专业 21. 康复医学科 其他 22. 运动医学科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数23. 职业病科 介入放射学专业 职业中毒专业 放射治疗专业 尘肺专业 其他 放射病专业 物理因素损伤专业 50. 中医科 职业健康监护专业 内科专业 其他 外科专业 妇产科专业24. 临终关怀科 儿科专业 皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科 眼科专业 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 口腔科专业 肿瘤科专业30. 医学检验科 骨伤科专业 临床体液，血液专业 肛肠科专业 临床微生物学专业 老年病科专业 临床生化检验专业 针灸科专业 临床免疫、血清学专业 推

6、拿科专业 其他 康复医学专业 急诊科专业31. 病理科 预防保健科专业 其他32. 医学影像科 X线诊断科专业 51. 民族医学科 CT诊断专业 维吾尔医学 磁共振成像诊断专业 藏医学 核医学专业 蒙医学 超声诊断专业 彝医学 心电诊断专业 傣医学 脑电及脑血流图诊断专业 其他 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师

7、主管技师技 师技 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高 级副高级中 级初 级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员 技术学历结构：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员仪器设备情况名 称数 量名 称数量*大型仪器设备

8、1、 -刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（）6、加速器18、X-刀7、800 mA X光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机9、 - 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机 *普通设备 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写2000

9、元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）设 置 地的区（县）卫 生 局意 见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员意 见签字： 年 月 日 主管领 导意见签字： 年 月 日 局 长 核 批签字： 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发医疗机构执业

10、许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 附表6批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1(一)申 请 变 更 登 记 事 项项 目原核准登记事项申请变更登记事项 名 称 地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式注册资金 （资本）合计：合计：固定资金

11、固定资金流动资金流动资金 诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记受 理人 员意 见受 理 通 知 编 号： 签字： 年 月 日审 查（调 查、核 实）人 员意 见 签字： 年 月 日附表6-3-2（核 准 变 更 登 记 事 项）登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人（主要负责人）

12、所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见 签字： 年 月 日 主管领导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签日字： 年 月 日备注附表8资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元； 流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金

13、万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日 （章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明。附表9医疗机构法定代表人任职证明卫生厅（局）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职

14、务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表10 医疗机构法定代表人签字表姓 名职务人事关系所在单位电话工作单位地 址电话家庭住址电话签字 年 月 日人事关系所在单位（章） 年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日附表14医疗机构校验申请书申 请 单 位 （章） 法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号（医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制附表14-1填表说明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2. 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（

15、1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3. 附表14-2 隶属关系 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 附表14-2 所有制形式 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。6. 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的， 填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7. 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。8. 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员，财会人员出外。9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治、疗作业治

16、疗、言语治疗、物理 子治疗和传统康复治疗的人员。10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐业页填写。11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数 出院人数 12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊诊疗费总数（元）上一年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院人次总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算

17、公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ ）隶 属关 系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（ ）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址邮政编码电话传真法 定 代 表 人姓名 性别 男 女主 要 负 责 人姓名 性别 男 女出生年

18、月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3 人员情况 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员发射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助

19、理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表14-4 仪器设备情况 名 称数量 名 称数量大 型 仪 器 设 备（1）伽玛刀（10）-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500 mA X 光机（16）血液透视析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA以上X光机普 通 设 备

20、注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-5 上一年度业务工作概况服 务 量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入 集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药 品 费检 查 费手 术 费住院床位费挂 号 费诊 查 费其他支出万元人员开支药品购置设备购置消耗平购置维 修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一住院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他