手术安全核查制度的实施与效果评价.docx

1、手术安全核查制度的实施与效果评价手术安全核查制度的实施与效果评价 医疗安全的核心和目的首先是患者安全 1 ，目前，全球每年有数千 万人因各种原因接受手术治疗，而其中每 10人中就有 1 人遭遇过医 疗差错 2 。美国医疗机构联合委员会 1995年至 2008年回顾的 5632 件危险事件中，“手术部位错误”占 13 2，高居榜首 3 。因此， 有效开展手术安全核查，杜绝错误手术的发生，是全球需共同探讨 的问题。为此，中国医院协会（CAN修订与完善形成了2009年患 者安全目标 ，国家卫生部中心质量委员会也颁布了 手术安全核查 制度实施细则，意在保障手术安全，我院自 2010年 01 月起，在学

2、 习上述目标和制度的基础上，进一步细化实施安全核查流程及内容， 并分析具体实施效果，现报告如下。一手术安全核查制度的实施1 建立手术安全核查制度11 宣传与培训组织手术相关人员认真学习 2009患者安全目标， 领会其重要性，讲解手术核查表的使用方法，手术室积极配合，麻醉医生、手术医生、手术室护士积极参与，人员多，必须相互协调， 相互配合，才能顺利完成此项工作。1 2 核查责任人及职责手术患者的安全核对是一项多部门、多人员、 多环节的复杂过程，涉及到手术患者、病房护士、手术室护士、麻 醉医生、手术医生，每一个部门相互协调、相互配合，才能完成不 同时期的核对 4 。从患者进入手术室后在对其进行的任

3、何医疗操作 前，都必须进行核对 5 。13 手术安全核查内容131 患者核查核查患者的姓名、性别、科室、住院号、床号、年 龄、手术名称、手术方式、手术部位、手术部位标记、药物过敏史、 皮肤情况，检查报告、知情同意书、手腕或脚腕佩戴标识带。132 手术中核查由手术医生、巡回护士、洗手护士共同完成： (1) 手术开始前共同清点所有物品、关闭体腔前第二次清点、关闭体腔 后第三次清点，手术结束皮肤缝合后再次清点； (2) 手术标本的核对， 准确无误地填写标签，并核对病理送检申请单，洗手护士做好标本 固定及登记本的填写和签名，巡回护士再次确认并签名； (3) 术中核 对植入物合格证、条形码。1 3 3仪

4、器设备核查手术所需各种仪器设备建立使用登记本，巡回 护士使用后及时填写运行状况，除能正常操作外还应有预见性地提 出该设备是否需要检修和维护。2. 手术安全核查流程2 1 护士自行核查流程和内容国外资料显示护士开始通过手持 PC/sca nn erSpecifically 代码扫描、视觉确认执行双重检查 6 。211术前访视第一次核查术前 1 日下午巡回护士访视，了解患者 身份(科别、床号，病案号，姓名，年龄、性别) ，术前诊断、手术 名称，手术部位与标识，必要检查结果，交叉配血情况，有无特殊 感染，过敏史及手术史等。2 1 2病房与手术室交接时第二次核查，术日晨按照手术通知单、 手术患者交接记

5、录单与病房护士交接核对，患者意识清醒、有回答 能力者由患者自己说明身份，意思不清、无回答能力者和婴幼儿通 过腕带识别，并由其合法亲属确认。无误后手术室护士、病房护士 在交接记录单上签字。213手术间的第 3 次核查，手术室门口醒目处悬挂择期手术提示 板7 ，写明当天每例手术的手术间、姓名、诊断、手术名称、器械、 巡回护士；手术间醒目处同样放置手术提示板，接患者的护士与巡 回护士共同核查相应内容，意思不清者或婴幼儿身份以腕带识别。22 手术团队的“三方五次”核查流程和内容2 2 1麻醉实施前麻醉医师主持并负责按手术安全核查表内容核查 患者身份（同术前护士访视核查内容） 、手术名称、知情同意情况、

6、 手术部位与标识，麻醉安全检查、皮肤、静脉通道、术前备血情况， 患者过敏史、抗菌药物皮试结果，感染性疾病筛查结果、体内值入 物，影像学资料等。由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同 核查并签字。222摆放体位前巡回护士主持，三方共同核查手术部位标识，尤其双侧器官有左右之分的单侧手术、两个以上部位的手术。巡回护 士和器械护士共同负责术中所用器械、敷料等情况核查，并及时完 成清点记录，记录内容包括患者住院号、科别、床号、姓名、手术 日期、手术名称、术中所用器械和敷料数目的清点核对、核查者签 名等。2. 2. 3手术开始前切皮前暂停片刻（TimeOut）,手术医师主持并负责核查患者身份、手术名称、

7、手术部位、手术标识，确认风险预 警等,确保患者、手术部位、手术名称等正确；手术室护士核查手 术物品准备情况并报告手术医师和麻醉医师。核查结果由三方共同 确认签字。鼓励患者参与医疗安全。2. 2. 4 手术结束关闭体腔前手术医师宣布实施手术的名称,放置引 流情况；巡回和器械护士在关闭体腔前后共同清查核查术中所用器 械、敷料等,将结果报告手术医师和麻醉医师,及时完成清点记录。 手术清点记录一式两份,一份手术室存档,一份入病历。若有疑义 即请放射科摄 X 线片协助核查。2 2 5患者离开手术室前手术室护士主持并负责核查患者身份、实 际手术名称，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤、动静脉通 路、引流

8、管、监测仪器线路，确认患者去向等。结果由三方共同确 认。23 手术安全核查的细节管理2 3 1用药和输血安全肝素、胰岛素、化疗药、需做皮试的药物、 麻醉用药、生压药、 10%氯化钾、高渗电解质溶液等分类存放，并在 放置部位有明显标识，给药时严格两人查对；手术台上用药时，巡 回护士和器械护士共同查对，查对时必须读出药物名称、剂量、有 效期、皮试结果及使用剂量，无误后用无菌注射器抽毕放置在台上， 并做好标识备用，巡回护士准确记录药物名称、剂量、给药途径及 时间。术中患者因病情需要须输血时，首先要检查血型检验报告单 上的床号、姓名、住院号、血型等信息是否准确，与病历上的信息 是否吻合，然后看交叉配血

9、试验结果，血袋有无裂痕，保证血液在 有效期之内，在输血前，需两人再次核对信息无误后方可输注，血 输注完毕后，血袋要保留 24 小时，以备做必要检验时用。并在输血 申请单相应位置签字。232 标本保管和送检手术标本是无可替代性的，活体组织病理诊断是外科的第一诊断， 是金指标 8 。随着医院手术量的日益增加，一般一个手术间要安排 多台手术，如不加强核查，标本管理不当会给临床诊断带来极大困 难，给患者带来严重损失。严格执行标本保管送检制度，落实“一 对一，双签字、三完整”措施，即：术后巡回护士将标本交给主管 医师，送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本 登记本和病理标本标签三单内容填写

10、完整无误。2 3 3手术用物清点落实手术用物“四清点三清楚”制度，即“术 前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕”四次清点手术器械、敷料等， 并当面点清、当场记录、复述核对记录数目，做到“器械护士、巡 回护士、第二助手”三方清楚无误，杜绝物品遗留在体腔内；并加 强内镜器械附件、体腔手术使用的带纱布的风险防范。234 防范患者跌倒、坠床、脱管、压疮手术室定人定期检修接送 患者的平车、手术床、熟识协助患者上床，床旁守护，转运患者途 中加床档。术前患者上厕所时护送患者并要求穿防滑鞋。移动患者 前专人查看、整理各管路，移动患者时全员协调一致，移动患者后 三方共同核查各管路是否安全、通畅、固定牢固等。术前评估

11、患者 皮肤、术中合理固定患者体位，注意观察和护理受压皮肤，搬动患 者时动作轻、准、稳。术中正确使用和管理电刀，避免电刀烫伤事 件。2 3 5特殊情况下的有效沟通核查急救时的口头医嘱、重要检验报 告必须复读。信息的发出方清晰发出信息，禁用缩写，统一药物剂 量单位，要求接受信息方确认并复述内容，将接到的电话或口头信 息即刻记录在纸上，然后复读记录内容由信息发出方确认，无误后 方可执行、正式记录。3效果评价为了评价患者安全目标落实情况，我们从以下几个方面评估了实施 效果。A、杜绝患者身份识别错误；B、用药和输血安全无误;C有效沟通、正确执行医嘱;D手术患者、手术部位、术式正确;E、物品清点准确无误;

12、F、手术标本保管和送检安全;G手术清点记录及时无误;H减少患者跌倒和坠床危险;I 、避免压管、脱管、折管危险;J、杜绝患者压疮和烫伤事件。其中AE项目标落实率为100%其它项目尚有不尽如人意之处，目 标落实率为 9799.5%。31 健全完善切实可行的核对制度，任何环节的问题都可导致严重 的医疗护理缺陷。从环节上控制或消灭不安全因素，保证病人安全。 大量研究显示，手术团队之间缺乏信息交流或沟通不足是导致错误 手术的危险因素之一 9 。2001 年，美国 Meir 医疗电心进行了一项 与围手术期病人安全相关的多因素、跨部门的干预性研究。此研究 发现的重大差错内容包括：病人错误、病人病历夹或病历夹

13、中的病 历错误、无知情同意书或知情同意书错误，无识别腕带或错误的识 别腕、无识别标签或错误的识别标签、未标记手术部位或手术部位 标记错误等 10 。为此，我院“手术安全核对表”的实施，弥补了 系统缺陷，明确了麻醉医生、手术医生，巡回护士共同核对的职责， 使手术团队的信息交流或沟通得到有利保障。在以往的工作模式中， 手术医生在病房核对病人，麻醉医生在术前探视时核对病人，巡回 护士在接病人时再次核对，程序繁琐，病人容易产生厌烦、怀疑的 态度，不愿与护士交流，有失核对的真实性。手术安全核对表的实 施，减少了核对次数，却大大提高了工作效率，使核对更加有效和 准确。32 患者手术安全得到保障 倡导手术安

14、全核查，落实患者安全目标，旨在通过团队或者成员间 的协作和鼓励将集体的力量和智慧发挥到极致，突显手术室护理安 全、质量、关爱主题，保障手术安全。通过实施护士自行核查和手 术团队的“三方五次”核查流程，患者手术安全得到了保障。例如： 5手术室护士术前访视核查时曾发现一例患者情况与手术通知单不符， 找主管医师询问，证实为术前临时调床但未改写手术通知单，医生 更正手术通知单并通知麻醉医师，避免了一起差错；另外一例为护 士术日晨与病房进行手术交接核查时发现有误，发现是自行从靠门 的床位换到了靠窗的床位，经手术室护士、病房护士、主管医师三 方核查无误后接患者入手术室。正是由于严格落实各环节核查流程 和内

15、容，及时发现并避免了错误发生，才保证了患者的安全。为了 从根源上杜绝此类隐患，医务处规定手术通知单送交手术室后不得 随意调床，必须调换时需经外科主任和麻醉科主任、手术室护士长 协商，同意后由外科主任用红笔改写手术通知单并签字。病房加强 管理，向患者解释随意换床的风险，使患者自觉遵守病房管理制度， 主动参与手术安全核查。以后再未发生类似隐患。通过落实手术安 全核查制度，手术团队逐渐认识到保障患者安全需要每个人的充分 重视、不折不扣的按照流程实施核查措施。3 3 相关科室人员对手术安全核查表的认知程度 手术室护理人员对手术安全核查表认知度较高 11 。一些医院相继 推行WH规范的手术安全核查表。在

16、推行的同时更多的工作由手术 室护理人员来引导，组织、实施，这样就存在着手术医师、麻醉医 师对此项工作认知度低，而误认为这是手术室护理工作内容。在实 施过程中不改变以往工作习惯只是复制文件造成实施效果不佳，从 而不能达到效果。34 实施中存在的问题及整改措施341手术医师不能及时参与麻醉前核对：以前我院手术医师往往 在麻醉接近完成时才进入手术室，不能及时参与麻醉前核对。为督 促手术医师准时到达手术室参与麻醉前核对，我院规定由手术室记 录手术医师进入手术室时间，医务处定期到手术室督查，迟到者给 予相应处罚。342 未严格按流程执行手术安全核查表制度：手术安全核 查表制度试行之初，相关手术人员未充分

17、认识手术安全核查表的重 要性，不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格，使此项工作 流于形式。对此我院采取如下措施：1业务副院长不定期亲自到手术室指导手术安全核查工作，监督其按流程严格进行，使此项工作得以顺利推行。2医务处定期到手术室督查此项工作的落实，对认真执行的科室及 个人在全院提出表扬，对未认真执行者给予相应的处罚，使手术相 关人员逐渐养成习惯，认真执行核对。3以国内连续发生两起手术左右不分的医疗事故为例，在全院外科 系统展开讨论，医务处参加各个科室的讨论，引导科室重视手术安 全核查制度，促进制度的有效落实。35 手术安全核查的细节管理尚需加强在落实手术安全核查制度的过程中，我们发现在手

18、术标本管理、清 点记录、避免压管、折管和脱管危险等方面尚需加强细节管理。工 作中的任何一个事故的发生，都是因为在很多细节上的失控和忽视 造成的 12 。例如，我们曾发现因实习生代为填写手术标本标签发 生错误，病理科及时发现并由手术人员核对后及时纠正。标本送检“双签字、三完整”措施的落实可以避免此类情况发生，也提醒手 术室护理人员，在临床带教过程中也要严格执行手术安全核查制度。 二例脓胸患者术前带引流管，搬动患者上手术床时发现引流管受压， 一例，全麻醉苏醒期躁动致使转运途中拔除引流管。另外我们还发 现一例手术清点记录的出室时间与手术医师的手术小结记录不符， 原因是准备出手术室患者情况有变，又观察了 30 分钟，而手术小结 记录的是准备出室的时间。这提醒我们必须注意按照实际时间填写 并核对记录，强调多处记录统一和遵循事后记录原则。综上所述，手术团队在学习上述目标和制度的基础上，细化并合作 落实手术安全核查流程和内容，可有效保障手术安全，降低手术风 险，提高医护服务质量。但是安全核查需要落实到细节，并需要在 工作中不断累积，这也是最直接、最有效的方法 13 。手术患者安 全核查工作的重点在于核查人应加强责任心，增强核查意识，明确 保障手术患者安全须全过程防范。全员参与，三方都应积极主动， 形成一种“以病人为中心，保障患者安全”的服务理念。