有关麻醉药品登记的各种表单.docx

1、有关麻醉药品登记的各种表单表1年度麻醉药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表2麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日药品名称规格计量单位上年度库存量本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份

2、，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表3麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日品名规格单位批号有效期上年度库存量本年度原核定用量目前已购买量期间使用量现库存量备注总计手术用数量非手术用数量表4麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：日期凭证号批号有效期供货/领出单位入库验收出库结存购进数量质量情况验收结论验收人复核人保管人发出数量发药人复核人领用人数量表6麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室

3、紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号：品名剂型规格生产单位批号有效期单位数量不合格原因：拟处理意见：报告人：复核人：审批处理意见：审批人：审批日期：年月日（公章）处理结果：经办人：复核人：日期：年月日表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录日期药品名称规格单位空安瓿批号数量是否为原批号交回部门交回人接受部门接受人换领药品数量单位说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。

4、2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录品名剂型规格生产单位批号单位退库数量质量情况退库原因退库部门：经手人：审批人：复核人：年月日收药部门：经手人：审批人：复核人：年月日说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。表10麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴日期回收销毁结余数患者姓名经手人复核人回收数经手人监销人销毁数说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批印鉴卡号：申请部门销

5、毁物品名称空安瓿单位支数量空安瓿的收集起止日期年月日至年月日拟销毁地点拟销毁方式经办人联系电话经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单品名规格单位数量批号有效期生产单位三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表印鉴卡号：品名规格单位数量批号有效期生产单位报废原因申请报废部门医疗机构审批意见（印章）审批人：审批日期：年月日卫生行政部门意见（印章）审批人：审批日期

6、：年月日销毁日期销毁地点销毁方式特药管理员现场负责人卫生行政部门名称卫生行政部门监销人说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表13麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单报告部门：报告日期：年月日编号：品名剂型规格生产单位批号数量失窃时间失窃情况描述：报告人：报告时间：年月日处理意见：审批人：审批日期：年月日处理结果：经办人：复核人：日期：年月日说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当

7、地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。表14麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录部门：药品名称：时间交班时数量接班人确认数量交班人接班人备注年月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分规格：剂型：单位：双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用（上、下）半年报表药品名称规格初期库存购进数量使用数量期末库存备注填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期：年月日注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报卫生局医政科。