三级医师查房制度.docx

1、三级医师查房制度三级医师查房制度一、根据我院实际情况，各科室根据床位数进行医生人数编制，每个科室一般由科主任（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师组成。 二、住院医师每日查房2次，主治医师每天查房1次，科主任（副主任医师）每周查房至少1次；主管医师每日下班前必须巡视所管病人。科主任（副主任医师）或主治医师查房时，下级医师、进修医师和实习医师、护士长及其他有关人员应参加。应认真完成三级医师查房病程记录。 三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影响学等有关检查资料及所需检查器材等。查房须认真负责，并自上而下逐级严格要求，主管医师报告简要病史，诊治经过、当前病情并提出需要解决的问题。科主任

2、（或副主任医师）或主治医师可根据情况做必要地检查和病情分析，并作出明确指示。 四、对新入院或新转入病人一般48小时内须有上级医师查房与记录，但尽量在24小时内反应出来，72小时内须有科主任或副高级职称医师的查房与记录；急、危重病人入院立即有科主任或中级职称以上的医师查房，并有诊疗方案记录。 五、下级医师遇疑难危重或特殊病例应及时向上级医师报告，上级医师应随时听取、检查、指导下级医师的诊疗工作，并应亲自查看病人，及时决定诊疗方案。六、查房内容：（一）科主任（或副科主任医师）查房，重点针对疑难病例；审查对新入院、危重病员，病史质量、诊断和鉴别诊断分析及诊断、治疗计划；听取医师、护士对诊疗护理的意见

3、；决定重大手术及新开展手续、抢救及特殊检查、治疗；进行必要地教学工作。 （二）主治医师查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的汇报，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，理解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题等。 （三）主管医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要地临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗

4、、护理、生活等方面的意见。 七、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头卡内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标记。二、特别护理（一）病情依据：1、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器官移植等。3、各种严重外伤、大面积烧伤。（二）护理要求 1、设专人护理，严密观察监视病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 2、制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随

5、时严密观察人的生命体征变化，并记录出入量。 3、认真、细致地做好各项基础护理。 三、一级护理（一）病情依据： 1、重病、病危各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。（二）护理要求：1、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2、主意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致地护理。3、严密观察病情，至少30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4、加强基础护理，定时做好口腔，皮肤的护理，防止发生综合症。5、加强营

6、养，鼓励病人进食、保持清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理（一）病情依据：1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引、卧石膏床及仍需卧床休息，生活不能自理者。2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3、一般手术后或轻型先兆子痫等。（二）护理要求：1、卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。2、注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，至少2小时巡查一次。3、做好基础护理，协助翻身，加速口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4、给予生活上必要地照顾。如洗脸、擦身、送饭、梯送便器等。五、三级护理：（一）病情依据： 1、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段，正常孕

7、妇等。2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3、可以下床活动，生活可以自理。（二）护理要求:1、可以下床活动，生活可以自理。2、每日测量体温、脉搏、呼吸二次。掌握病人的生活，思想情况。3、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。4、对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。5、进行卫生科学普及宣传教工作，提高病人自我保健水平。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。 二、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 三、科主任主持召集有关人员参加讨论，由主管医师或实习医师汇报病史与诊治经过，主治医师补充和提出

8、讨论目的要求及诊治意见，充分认知讨论，明确诊断，提出治疗方案。 四、疑难危重病例讨论要有完整记录，记录在病历和疑难危重病例讨论记录本中，整理后科主任签字。内容包括：（一）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名，职务（职称）。（二）病人姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、讨论目的。（三）参加人员发言纪要。危重病人抢救制度一、凡遇重大抢救时间，各级医师必须报告科主任，由科主任组织抢救并及时向医务科或院值班备案。 二、对危重病人应积极进行救治，正常上班时间由科主任负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术，门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救时间应由科主任、医务科或院领导参加组织。 三、主管医

9、师应根据病人病情适合与病人家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级制度 为了加强我院医疗质量管理，促进医院管理走向规范化、制度化、标准化，减少医疗纠纷

10、，杜绝医疗事故的发生，特制订手术分级制度，请临床科室遵照执行。 一、实行科主任负责制，科室应严格按照分级标准执行，各级医师承担相应的手术。二、履行手术通知单签名制度，一般手术通知单由治疗组负责医师签署；复杂或较难手术通知单由科主任、科副主任或副主任医师签署；疑难或新开展的手术由科室报医务科批准。急诊手术由二线及主治医师审签。若值班医师不具备该手术资格时，必须报告科主任。三、因手术的能力与医师所受的训练程度密切相关，在安排手术时，科主任应根据每位医师的培训情况作出调整。只有在上级医师的批准及指导下，在保障医疗质量安全的前提下，下级医师才能越级进行部分手术。四术前谈话及签署手术知情同意书须由高年资

11、住院医师或主治医师以上级别医师进行。患者病情较重或手术难度较大者，主刀者必须参加术前谈话，并做好相关记录。五、重大疑难手术或新开展的手术，必须报告医务科或业务院长。经批准后，才能签署手术知情同意书，施行手术。六、外院医师到我院做手术和我院医师到外院做手术，按照有关规定执行。七、低年资住院医师（三年内），熟练掌握一类手术，担任二类手术的一、二助手。八、高年资住院医师（三年以上），在上级医师的指导下，可担任二类手术者及三、四类手术的助手。九、主治医师熟练掌握二类手术，在上级医师指导下，掌握三类手术并可担任术者。十、科主任、科副主任、副主任医师参加三、四类手术，指导主治医师开展手术，并有权监督检查手

12、术治疗质量。十一、总体要以救治病人为重，不应借口年资低等条件而对工作推着不管。附手术分级标准：一类手术：清创缝合术，脓肿切开引流术，脓肿切开引流术，胸、腹腔穿刺术，静脉切开术，皮肤牵引术，石膏拆除术，体表包块切除术，处女膜切开术，阴道壁囊肿切除术，单纯外阴血肿清除术，单胎顺产接生术（包括断脐、接生处理）、臀位牵引术、腹式绝术术、胎头吸引术、会阴侧切缝合核术等小手术。二类手术：腹股沟斜疝修补术，阑尾切除术、胃穿孔修补术，肝脓肿引流术，单纯乳房切除术，闭式胸腔引流术，简单胸壁肿瘤切除术，膀胱切开取石术，输尿管损伤修补术，尿道外口整形术，腱鞘囊肿切除术，软组织肿瘤切除术，上、下肢骨筋膜室综合征切开减

13、压术，手法牵引复位术，骨折内固定装置取出术，度烧伤清创包扎术，烧伤焦痂切开减张术，肝外伤缝合术，胆囊切除术，肠梗阻肠切除术，小肠部分切除术，肾破裂修补术，肾固定术，膀胱憩室切除术，膀胱破裂修补术，尿道会师术，四肢崩折切开复位内固定术，胫骨上段肿瘤刮除、植骨术，残端修整术，四肢截肢术，多指切除术，特大石膏固定术，一般开颅术，去骨瓣减压术，颅骨缺损修补术，外阴良性血肿清除术，葡萄胎清宫术，过期流产刮宫术，宫颈息肉摘除术，宫颈活检术，羊膜受苦穿刺术，子宫肌瘤切除术，卵巢囊肿切除术，会阴破裂修补术，宫外孕用术，臀位助产术，剖宫产术、子宫切除术，韧带内肿切除术、碎胎术等手术。三类手术、胃次全切除术、胆总

14、管空肠吻合术、脾切除术胰腺囊肿切除或内引流术、左右半结肠切除术、再次胆道手术、脾切除术十断流术、胆总管切开取石术、腹腔镜胆囊切除术、胸膜粘连松解术胸部外伤开胸探查术、肾切除术、肾输尿管切开取石术、切开取石术、输尿客狭窄段切除再吻合术输尿管膀胱再植术、膀胱部分切除术、肾实质切开造瘘术、肾部分切除术、前尿道吻合术、根治性肾切除术、阴茎全切术、硬膜外、硬膜下血肿清除术、脑内血切除术、前尿道温和术、根治性肾切除术，阴茎全切术、硬膜下血肿清除术、脑内血肿清除术、硬膜下血肿清除术、先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术、腰间盘摘除术、关节融合术、髌骨切除、股四头肌修补术、关节融合术、髌骨切除、股四头肌修补术、

15、复士全子宫切除十附件切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、宫外孕手术、臀位助产术、剖宫产术、剖宫产十卵巢良性肿瘤切除术、曼式手术、陈旧性度会阴破裂修补术、腹腔镜下子宫内膜异味症状灶切除或电灼术、横位内倒转书、横位毁胎术、子宫内翻还纳术、子宫破裂修补术、剖宫产+子宫全切除术、第三次剖宫产术，剖宫产术后两周内清宫术等手术。四类手术：重大疑难手术或新开展的手术。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。需相关科室配合者，应提前12天邀请麻醉科及相关科室人员会诊。重大或特殊手术由科

16、主任上报医务科，由分管副院长或医务科长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论。主管医师必须在讨论前做好术前小结及相关准备。三、讨论内容包括：诊断及其依据;手术适应症;手术方式、要点及注意事项：手术可能发生的危险、以外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项、护理重点、患者思想情况与要求等；检查书前各项准备工作的完成情况。四、讨论情况由主管医师技术记入病程录和术前讨论记录本中。记录内容包括术前准备情况、手术指证、手术方案、麻醉方式、可能出现的以外及防范措施、参加讨论者姓名、职务（职称）、讨论日期、记录者签名等。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论

17、应于患者死亡后7天内完成，特殊情况应及时讨论（如可能引起医疗纠纷的死亡病例），尸检病例待病理报告返回后7天内完成。二、死亡病讨论由科主任或主治医师或骨干医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、死亡病例讨论要有完整记录，记录在病历（另立专页，在项行适中位置标明“死亡病例讨论记录”，内容简明）和死亡病例讨论记录本中（内容详细），整理后由科主任签字。内容包括：（一）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务（职称）。（二）病人姓

18、名、年龄、住院号、科别、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断包括尸检和病理诊断。（三）参加人员发言纪要。（四）主持人总结意见。病历书写基本要求与管理制度病历书写基本要求一、遵循2010年3月1日卫生部颁发的病历书写基本规范，病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、准确、字迹清楚、整洁、不得涂改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，有正式译名的病名及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名正确填写。三、门诊病历的书写要求：（一）要完整简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断及治疗、处理

19、意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病员同样写一检查所见和诊断。（三）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（四）请求他科会诊，应将会诊的目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（五）被邀请的会诊医师应在请求会诊单的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院和治疗时，由医师签字住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。（七）门诊医生对转诊病员负责填写转诊病历摘要。四、住院病历的属性要求：（一）新入院病员必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、

20、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。（二）书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。（三）病历由实习医生负责填写，经住院医师审查签字，并作必要的补充修改，住院医师另写入院记录（入院志）。如无实习医生时则由医师填写病历。主治医生应审查修正并签字。（四）再次入院者应写再次入院病历。（五）病员入院后，必须24小时内时行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（六）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师第一病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明

21、施行方法和时间。病程一般应每2-3天记录一次，危重病员每天不得少于一次，病情骤然恶化病员，应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医生应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（七）科内或全院性会诊及疑难病症的讲座应做详细记录。请他科医生会诊由会诊医师填写记录并签字。（八）手术病员的术前准备，术前讨论、手术记录、麻醉记录、手术后总结，应详细的填入病程记录内或另附手术记录单。（九）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（十）凡决定转诊、转科或转院病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医生审查签字。转院记录最后由科主任

22、审查签字。（十一）各种回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。（十二）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要和各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理方针和随访计划，由经治医师书写，主治医生审查签字。死亡记录除病历摘要治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因由经治医生书写、主治医生审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历也应详细记录。病历管理一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：（一）一级质控组织是科室质控小组，由科主任、质控

23、人员（主治医师以上）、护士长组成，负责本科室病历质量检查。（二）二级质控组织为医务科，负责检查门急诊病历、运行病历、存档病案，每月进行抽查评定，并把病历质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。（三）三级质控组织为医疗质量管理委员会，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（一）病历中的首次病程记录、医患沟通记录、上级查房记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重

24、要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录原则上由主刀医师书写，若为第一助手（本院主管医师）书写的，主刀必须在24小时内签字。（二）平诊病人入院后，主管医师应及时查看病人、询问病史、下达处理医嘱，且必须在8小时完成首次病程记录，24小时完成入院记录。急诊病人应在5分钟内查看并处理病人，在2小时内完成入院记录和首次病程记录。因抢救病人未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（三）新入院病人，48小时内应有首次医患沟通记录和48小时内有主治医师以上职称医师查房记录，72小时内必有主任（或副主

25、任医师）查房记录。一般病人每周应有1次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。（四）重危病人的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定病人至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病病人，至少5天记录一次病程记录。（五）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴并做好标识、严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将外院医疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在10

26、天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应统一由医务科开具病历复印单并由医护人员护送或病案室专人复印。医务科和统计室要做好相关登记工作。六、依据松桃县人民医院病历质量评价的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。医师值班、交接班制度一、各科实行24小时值班制度，设值班医师，值班医师必须是本院具有执业资质的医生。每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班，二线听班。二、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处

27、置。三、值班医师遇有疑难问题时，应请主管医生或上级医师处理。四、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。如短时间有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。如因手术等原因离开病房时，须通知二线医师及时到岗。五、值班医师应按时接班，听取交班医师关于前值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。除每天早晨8点常规交班外，各组医师下班前（上午12时前、下午6时前）应对需要值医师观察或处理的重点病人进行书面交班，必要时床旁交班。书面交接班记录要求：交班时间应具体到年、月、日、时；交班内容突出重点，不能流于形式；如实习学生书写，须带教老师签字确认。六、晨会交班时，值班医师将病员情况重点向

28、主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向主管医生交待。晨会交班原则上不超过25分钟。七、科室主任提前2天作好排班表，值班医师原则上不得擅自换班。如有特殊情况需换班，须经科主任批准，在排班表上注明。临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申

29、请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并又科主任签名同意后，报医务部批准，申请单必须由输血科留存备案。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务部审批，时间外报

30、总值班，必须由当班医生及医务总值班签名，医务部及总值班备案。七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应忙输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请