骨科研究 骨盆及髋臼骨折课件.docx

1、骨科研究 骨盆及髋臼骨折课件骨科研究 骨盆及髋臼骨折课件 骨盆及髋臼骨折Fractures of Pelvis and AcetabulumFractures of Pelvis 人体骨骼构造 成人约有206块骨头。根据骨在体内的部位可分为躯干骨,颅骨和四肢骨头3类。根据骨的外形,可分为长骨,短骨,扁骨和不规则骨。? 什么是股骨头?股骨上端弯向内上方,其末端的球状膨大部,称股骨头。股骨头的血供特点股骨头坏死的定义股骨头坏死,又称股骨头缺血性坏死,为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患引起,先破坏邻近关节面组织的血液供应,进而造成坏死。其主要症状,从间断性疼痛逐渐发展到持

2、续性疼痛,再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制,最后造成严重致残而跛行。 疾病分型1:外伤性坏死2:儿童型坏死3:先天性坏死4:非先天性坏死5:非创伤性坏死外伤性坏死如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小,主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。 儿童型坏死儿童髋关节外伤,是一种常见病、多发病,儿童在玩耍时,不注意即会造成髋关节脱位,股骨头挫伤、骨骺滑脱。这些外伤主要是造成儿童股骨头周围的血管损伤,血管受损伤后,股骨头骨骺部份失去血运,造成股骨头骨骺缺血性骨坏死。儿童骨骺股骨头缺血坏死的发病特点是多数

3、病例早期无疼痛,髋关节活动功能障碍,发病隐蔽的特点,所以早期儿童股骨头坏死不容易发现,当儿童出现跛行时才被发现。儿童股骨头骨骺坏死在治疗上非常容易,大多数患者股骨头还可以复原,不留后遗症。 先天性坏死强直性脊椎炎 主要是源于强直性脊柱炎侵犯髋关节的滑膜,使髋关节滑膜萎缩或消失,这时髋臼和股骨头表面软骨失去髋关节滑膜的营养,软骨下骨细胞坏死,导致髋臼及股骨头软骨面蜂窝样的改变,髋臼及股骨头软骨面粗糙。先天性髋关节发育不良 由于先天性髋臼发育不良而造成的股骨头坏死,关键是髋臼不能完全覆盖股骨头,极其容易出现受力不均,局部受力(即髋臼上缘与股骨头接触处为着力点)过大。由于长期负重摩擦,导致股骨头着力

4、点下方骨小梁反复骨折塌陷,软骨下骨骨质密度增加,变硬,骨小梁增粗成象牙质改变,从而影响股骨头的血液循环发生股骨头坏死。先天性髋臼由于发育不良而引起的股骨头坏死多数是因为髋臼与股骨头同时坏死而导致成的。 非先天性坏死&非创伤性坏死(1)长期或大量应用糖皮质激素占43%。 (2)酒精中毒。 (3)减压病。 潜水、飞行人员在高压情况下,血液和组织中溶解的氮增加,环境压力降低时,已溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出,若压力降低过快,氮气来不及排出,即在体内游离出来,形成气泡,产生气体栓塞,气体栓塞在血管,血流受阻,股骨头局部血供变差,缺血坏死。 (4)其他。 高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖症、痛风、放射治

5、疗、烧伤后,也可造成股骨头坏死 症状疼痛。疼痛可为间歇性或持续性,行走活动后加重,有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等,常向腹股沟区,大腿内侧,臀后侧和膝内侧放射,并有该区麻木感。 关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 跛行。为进行性短缩性跛行,由于髋痛及股骨头塌陷,或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行,儿童患者则更为明显。 体征与检查1、髋关节无明显红、肿、热、畸形,有无跛行步态,有无肌肉萎缩股四头肌、及臀大肌2、 大转子扣角+,腹股沟中心区压痛+,内收肌止点压痛 3、 有无患肢短缩,患肢轴向叩痛+

6、4、 早期:托马氏征Thomas+,“4”字试验+同前述 5、 晚期:Allis征+,单腿独立试验trendelenburg征+, Ober试验+ 6、X线检查发现有问题应该要进一步检查,CT和MR都可以。疾病分期期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛,负重时加重。查体:髋关节活动受限,以内旋活动受限最早出现,强力内旋时髋关节疼痛加重。X线显示:可为阴性,也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。期坏死形成,头变扁前期)临床症状明显,且较I期加重。X光片显示:股骨头广泛骨质疏松,散在性硬化或囊性变,骨小梁紊乱、中断,部分坏死区,关节间隙正常。期(移行期)临床症状继续加重。X光片显示:股

7、骨头轻度变扁,塌陷在2mm以内,关节间隙轻度变窄。期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限,疼痛多缓解或消失,患肢肌肉萎缩。X光片显示:股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断,有半月征,塌陷大于2mm,有死骨形成,头变扁,关节间隙变窄。期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现,疼痛明显,关节活动范围严重受限。X光片显示:股骨头塌陷,边缘增生,关节间隙融合或消失,髋关节半脱位。治疗方法保守治疗 高压氧,震波治疗,电刺激、电磁场、针灸、牵引、中药内服外敷、熏蒸等微创治疗 小针刀,钻孔减压、钽棒开放性手术 髋关节置换术生物介入技术 干细胞移植费用明细广州股骨头钻孔减压术:10000-150000元自身植

8、入+钽棒植入术+病灶清除术6万左右半髋关节置换术:4万左右全髋关节置换术:5-6万 4-11万进口 (不含住院费3万)股骨头翻修:8-9万,进口15万以内长沙关节置换(股骨头坏死): 半髋: 3万以上 全髋:5万天津半髋关节置换术:4万左右全髋关节置换术:5-6万 4-11万进口 (不含住院费3万)南宁关节置换(股骨头坏死): 半髋: 3万以上 全髋:5万“干细胞移植”治疗股骨头坏死利用骨髓干细胞的趋化、分化功能;通过将骨髓干细胞植入骨坏死区域,使血管重建和骨组织恢复,从而恢复股骨头的正常结构和功能。此项技术适合于早、中期股骨头坏死,疼痛严重患者,更适合于骨坏死区为大面积空洞,但股骨头外形尚可

9、者。干细胞移植的优点可在股骨头内长出新的大量微小和毛细动静脉血管网,使新鲜血形成循环,股骨头内的骨组织得到均匀的营养,省去了体外培养、肌肉内移植的麻烦和创伤强大的新骨再生能力,迅速长出新生骨,重建正常的股骨头;省却了人工关节置换价格昂贵、使用年限短、需要多次翻修手术等缺点;安全、对身体无损害,花费少,住院时间短,没有异物反应;自己的干细胞相当于自体输血,不会出现过敏排斥反应,不会传染疾病;只抽取少量骨髓血液而不是老百姓恐惧的抽骨髓。什么是骨小梁骨小梁是骨内的一种结构,与骨的生成有关 。骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分,即骨小梁与骨皮质相连接,在骨髓腔中呈不规则立体网状结构,如丝瓜络样或海绵状

10、,起支持造血组织的作用。正常情况下,骨小梁具有一定的长度,它们之间有一定距离。骨小梁形成后至20岁左右,骨小梁表面被覆一层骨原细胞osteogenic cell或成骨细胞osteoblast,因为都在骨髓腔内表面,故通称骨内膜细胞endosteal cell。成骨细胞,排列在骨小梁表面,胞浆突起可与周围的成骨细胞胞浆相接,它是由紧贴骨内膜表面扁平的骨原细胞发育来的。易感人群1:长期应用糖皮质激素者 2:长期大量饮酒者 3:有过髋部外伤史者 4:患有风湿性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿等)者 5:潜水、飞行人员、肥胖症、高血压、糖尿病、动脉硬化、痛风、需接受放疗者、烧伤后、血红蛋白病等,也是容易发

11、生股骨头坏死的高危人群。 各期CT扫描特征 和X平片一样,股骨头坏死病变的不同时期在CT上的表现也是不同的。? 早期:梁缺少,或有部分骨小梁增粗、增多、融合;股骨头骨性关节面出现部分吸收、中断或增厚;髋臼缘有轻微的骨质增生。 中期:CT可显示出三层结构:中心为死骨,且被一透亮的骨吸收带所环绕,最外围则是新生骨硬化带;同时从CT上还可见,股骨头骨性关节面的破坏、中断和增生硬化;关节间隙宽窄不等;髋臼底及其外围有骨质增生,皮质增厚现象。晚期:股骨头出现塌陷变形,中心有较大低密度区;关节软骨下出现壳状骨折片;髋臼盂唇化突出,整个关节变形。 股骨头坏死容易与哪些疾病混淆1:腰椎间突出症 2:骨性关节病

12、 3:类风湿性关节炎 4:髋关节滑膜炎 5:强直性脊柱炎 6:坐骨神经痛治疗效果股骨头缺血性坏死 I 、 II 期是没有塌陷的,经服药或手术后,治愈后它的头是圆的,其恢复的结果与健侧基本一样,可以取得最满意的疗效。如果塌陷就是 III 期,无论手术如何矫正,无法使头恢复到正常一样。许多年后必然带来关节炎骨性关节炎,产生一定的后遗证;如行久,寒冷等原因会带来疼痛酸软不适的症状。敬告患者,为了你永久的健康,不要怕扶拐不好看,什么时候除去拐杖,必须听从医生的嘱咐,医生根据X线片的情况,当股骨头恢复足够的机械强度时弹性模量增高,才能逐步去拐,或用手杖。 预防保健1、 一定要加强髋部的自我保护意识。?

13、2、 走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 3、 在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 4、 在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。? 5、 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走,以免反复损伤髋关节。 6、 在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。 7、 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。 预防保健8、对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。 9、因

14、为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。10、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收。 11、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。 12、饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用Pelvic pathology:Undisplaced/minmally displaced/dis

15、placed:Stable fracturePartially stable fracture rotationalCompletely unstable rotational and vertically/translationallyIsolated iliac wing fracturesUndisplaced pubic ramii fracturesTransverse fractures of sacrum below pelvic ringOs coccygis fracturesAll pelvic ligaments intact!? Unstable pelvic frac

16、tures:Partially stable:Rotationally unstable:External/internal rotation lateral compressionFlexion/extensionAbduction/adductionCompletely unstable:Rotationally and vertically translationally unstable? Partially stable pelvic fractures:Rotationally unstable:Open book fractures external rotationLatera

17、l compression fractures internal rotation? External rotation:Mechanisms of injury:Posterior crushDirect pressure ASISExternal rotation through femursRupture symphysis/sacrospinous lig./anterior sacroiliac ligAlways posterior and interosses sacroiliac ligaments intact!? External rotationally unstable

18、 fracture:Partially stable pelvic fractures:Disruption of symphysis only:Slight external rotationWidening of symphysis . 2.5 cmOpen book injury? External rotationally unstable fractures:Partially stable pelvic fracture:Disruption of symphysis, sacrospinous ligament andanterior sacroiliac ligament:Op

19、en book injuryMassive external rotation PSIS abuts sacrum:External rotational instability? External rotationally unstable fractures:Partially stable pelvic fracture:Disruption of symphysis, sacrospinous ligament, all sacroiliac ligaments:Open book injury with:Massive external rotationFlexionTransiti

20、on to vertical/translational instability? Internal rotation:Mechanisms of injury:Direct pressure to iliac crestForce against greater trochanter femoral head acetabulum Force parallel to sacral plane through SI.joints? Internal rotationally unstable fractures:Partially stable pelvic fracture:Crush of

21、 lateral sacrumDisruption of posterior sacroiliac ligamentAlways anterior lesion:TranssymphysealTranspubicLateral compression injuryAlways pelvic floor intact!? Vertical shear:Mechanisms of injury:Force perpendicular to:Sacral planeSI-joint plane s? Rotationally and vertically translationally unstab

22、le fractures:Completely unstable pelvic fractures:Always complete disruption of:Posterior complexPelvic floorAnterior complexCompletely unstable fracture? Rotationally and vertically translationally unstable fractures:Completely unstable pelvic fracture:Always complete disruption of:Posterior complex:LigamentousSI-joint fracture-dislocationTransiliac fractureTransalar/transforaminal sacral fractureS1/S2 transverse fractureAnterior complex!? Applicable classifications:TILE 1984/1991CCF AO/ASIF 1996OTA modification of CCF AO/ASIF 1996