北京房山区新型农村合作医疗制度管理办法实施细则.docx

1、北京房山区新型农村合作医疗制度管理办法实施细则北京房山区新型农村合作医疗制度管理办法实施细则（2006-2008年度） 文章来源：中电政 政府报告 作者：佚名 来源：中国电子政务资讯网 - 电子政务 电子公务 CIO在线 CIO资讯 资源中心 信息化 和谐社会 (作者：原文：北京房山区新型农村合作医疗制度管理办法实施细则（2006-2008年度）(为了保证我区新型农村合作医疗工作的顺利开展和房山区新型农村合作医疗制度管理办法的顺利实施，特制定本细则。本细则适用期限为3年，自2006年1月1日起至2008年12月31日止。一、管理模式：自2006年度起实行区办区统筹、区乡（镇）共同管理。二、适用

2、范围：（一）参加农村合作医疗的人员范围是房山区户籍人口中的未加入城镇基本医疗保险、具有农业户口的农村居民；中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民；父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童；由农业户口转为小城镇户口且未纳入居民最低生活保障线的小城镇居民，可自愿参加新型农村合作医疗。（二）按年度计算参加新型农村合作医疗时间，当年参加，当年受益。三、新型农村合作医疗登记：（一）农民加入新型农村合作医疗必须以户为单位，家庭成员全部参加，家庭成员每人提供近期一寸正面免冠照片一张，填写合作医疗基本情况登记表每户一式二份，交村合作医疗领导小组。（二）村新型农村合作医疗领导小组将本村参合人员基本情况

3、登记表上报本乡（镇）农村合作医疗管理委员会办公室。（三）乡（镇）政府合作医疗管理机构负责办理登记、注销手续，并及时发放合作医疗证，同时将新型农村合作医疗登记表进行微机录入后,将软盘与打印出的登记表（签字盖章后）上报区合作医疗管理中心。四、新型农村合作医疗证：（一）参加农村合作医疗农户的医疗证由区农村合作医疗管理委员会办公室统一印制，由各乡（镇）农村合作医疗管理委员会办公室负责登记发放。（二）合作医疗证主要内容包括：1、合作医疗证书的编码、编号。2、户别。3、家庭成员缴费记录。4、家庭成员照片及住址。5、加入合作医疗家庭成员的姓名、性别、出生年月、身份证号码等。6、住院医疗费报销记录，包括：入院

4、日期、出院日期、就诊医院、报销金额、累计报销金额、经办人。7、门诊医疗费报销记录，包括：就诊日期、就诊医院、报销金额、累计报销金额、经办人。（三）合作医疗证损坏或遗失的凭村委会证明及户主身份证或户口薄，到乡（镇）农村合作医疗办公室办理补证手续，同时交纳工本费（工本费2元，由乡（镇）合作医疗管理委员会办公室代收后交区合作医疗管理中心）。五、筹资标准和缴纳时间：1市财政按实际参加合作医疗人数每人每年补贴：2006年35元、2007年40元、2008年45元，区、乡（镇）两级财政按实际参加合作医疗人数每人每年补贴：2006年区20元、乡（镇）15元、2007年区、乡各20元、2008年区25元、乡2

5、0元。个人出资以户为单位，分为四个档次：一档为每人每年15元、二档为每人每年20元、三档为每人每年40元、四档为每人每年80元。房山区农村合作医疗2006-2008筹资情况表 （单位：元） 年份出 资 方 出资额 2006年 2007年 2008年 一档 二档 三档 四档 一档 二档 三档 四档 一档 二档 三档 四档 85 90 110 150 95 100 120 160 105 110 130 170 市 35 35 35 35 40 40 40 40 45 45 45 45 区 20 20 20 20 20 20 20 20 25 25 25 25 乡（镇） 15 15 15 15 2

6、0 20 20 20 20 20 20 20 个人 15 20 40 80 15 20 40 80 15 20 40 80 有经济利润收入的村集体为农民出资的纳入其他门诊补充报销，到2008年出资额达到村经济组织利润额的2%。2、各乡(镇)合作医疗管理委员会办公室或村委会在收取农民参合款时，以户为单位开具由区合作医疗管理委员会办公室统一印制的收据。3、被民政局批准的农村低保户和五保户以及持有残疾证的年人均收入在2000元以下的贫困残疾人家庭合作医疗基金个人出资费用，20062008年度由区级财政按每人每年第二档出资标准给予补助。未达到低保户标准但家庭经济确有困难、按第一档出资标准出资的参合农民

7、，个人出资部分由区级财政每人每年补助5元；人均收入高于低保标准1000元以下的参合农民、按第一档出资标准出资仍有困难者，个人出资部分由乡（镇）财政每人每年再补贴5元。4、合作医疗缴费期限和享受周期。个人缴费期限为执行年度前一年的12月份，超过缴费期限的视为自动放弃合作医疗待遇。享受周期为每年公历1月1日至12月31日。 六、医疗机构的选择： （一）区内合作医疗住院定点医疗机构：为各乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心、房山区第一医院、房山区良乡医院、房山区中医医院、房山区妇幼保健院、房山区结核病防治所、房山区精神卫生保健院（精神病院）、房山区老年病医院、中国核工业北京四0一医院、北京燕化凤凰医院；

8、区内合作医疗门诊定点医疗机构在住院定点医疗机构的基础上还包括验收合格的社区卫生服务站和村医务室。营利性医疗机构被确立为合作医疗定点医疗机构后，对参合农民执行非营利性医疗机构收费标准，并认真履行房山区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法。（二）参合农民在本区内任何一家合作医疗定点机构就诊都可享受报销，无需转诊；区内定点医疗机构不能诊治的转入三级医疗机构，转院时由转出医院出具转诊证明。急诊住院患者凭就诊医疗机构急诊证明可直接报销。因急诊在辖区外医院住院的，在渡过危险期后（原则上不超过一周），应及时转入辖区内定点医疗机构。（三）逐步推行住院及门诊直报，具体实施方案由区合作医疗管理中心另行制定。（四）

9、接受区内定点医疗机构转诊的定点医院为市三级非营利性综合医院和专科医院。（五）恶性肿瘤放化疗和尿毒症肾透析、肾移植后服抗排异药、白内障手术的，凭区级以上定点医院证明，到乡（镇）合作医疗办公室备案。 七、农民大病医疗统筹费用的支付： 实行按级、按项、按段、按比例支付。农民在参加新型农村合作医疗的周期内，可享受合作医疗按标准支付范围内的住院医疗费、门诊医疗费、留观费用、门诊特病医疗费报销（门诊特病医疗费是指因恶性肿瘤放、化疗，尿毒症肾透析，肾移植后服抗排异药及白内障手术而发生的门诊医疗费）。（一）支付周期：农民在参合年度内享受规定范围内的医疗费用报销，报销的截止时间为次年的1月31日，跨年度发生的医

10、疗费用分年度计算。12月31日以前发生的医疗费用，参合农民要求医院12月31日前进行结算，并于次年1月15日前送到乡（镇）合作医疗办公室报销，次年1月1日以后发生的医疗费用出院后报销。（二）支付程序1、因病住院的农民在出院后一周内将住院收据、费用清单、转诊证明、诊断证明、急诊证明等（急诊患者在辖区外住院，应加上复印的住院病历）相关手续送到乡（镇）合作医疗办公室。2、乡（镇）农村合作医疗办公室对患者需报销费用，按规定收取各项相关资料，并进行初审后，在规定时间内报区合作医疗管理中心。（三）支付标准1、报销项目：手术费、治疗费（包括中医适宜技术）、中成药费、中草药费、西药费、吸氧费、检查费、化验费、

11、材料费、床位费、分娩等十一项费用（检查费、治疗费、化验费、材料费的80计入核准报销费用）的合计为标准，按规定标准乘以相应百分比。2、门诊特病就医支付标准：恶性肿瘤放、化疗，尿毒症肾透析，肾移植后服抗排异药及白内障手术的特殊病患者，在定点医疗机构就诊发生门诊费用时，按同级别医院住院报销标准报销。3、留观费支付标准：留观后收住院的留观费用，按住院报销标准报销，未收住院者按门诊标准报销。4、住院医药费支付标准：2006年住院报销比例级别 核准报销费用（元） 报销比例 % 85元标准 90元标准 110元标准 150元标准 卫生院 5000 45 60 65 70 5001-10000 50 65 7

12、0 75 10001-20000 55 70 75 80 20001 60 75 80 85 区级医院 501-5000 35 40 45 50 5001-10000 40 45 50 55 10001-20000 45 50 55 60 20001 50 55 60 65 市级及区外医院 2001或1501-10000 25 30 35 40 10001-20000 35 40 45 50 20001 40 45 50 55 封顶 万元 3 5 6 7 5、农民因病住院费用报销起付线（十一项费用之和）为：辖区内二级医疗机构为500元、三级医院及辖区外医院起付线为2000元，经定点医疗机构转诊

13、到三级医院的起付线为1500元。因急诊在辖区外医院住院者7日内住院费用按区内同级别医院起付线及报销比例给予报销。参合农民医药费报销按次计算，在参合年度内多次在同级别医院住院时，起付线只计一次。在房山区老年病医院、房良两地社区卫生服务中心住院的参合农民，按一级医疗机构报销标准报销（房山区老年病医院、房良两地社区卫生服务中心要按一级医疗机构收费标准收费。一级医疗机构不能准入的设备、医疗技术及检查项目不予报销）。 6、在农民个人加入合作医疗的一个年度内，享受医疗费用报销者，年最高封顶金额为：一档出资封顶3万、二档出资封顶5万、三档出资封顶6万、四档出资封顶7万，持有独生子女证家庭的参合农民报销医疗费

14、用，年最高封顶金额在上述基础上增加一万元。7、门诊医药费支付标准： 以家庭为单位年累计报销额最高封顶为家庭出资总额。在定点医疗机构就诊发生门诊费用未直接报销者，将门诊收费专用收据及复方交到乡镇合作医疗办公室，乡镇合作医疗办公室初审合格后送区合作医疗管理中心报销。患者住院前已享受门诊报销，在报销住院费用时将其门诊报销款扣除；患者享受住院报销后既不再享受门诊报销。8、因患精神疾病、自伤及无责任人的意外伤害报销范围与住院医疗费报销范围相同。9、核准报销费用中的中医、中药、中医适宜技术报销时提高五个百分点。10、60岁以上参合者、持有独生子女证的家庭报销时提高五个百分点。两个条件同时具备时，只提高五个

15、百分点。11、将计划内分娩纳入合作医疗报销范围，领取生育服务证的育龄妇女在住院生产时按住院报销标准报销，报销时持生育服务证。（四）支付范围1门诊医疗费用、门诊特病医疗费用和住院医疗费报销项目中的用药范围和收费标准根据现行北京市基本医疗保险用药目录和现行北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准及北京市统一服务收费标准规定进行审核。2、门诊特病医疗费用、住院费用十一项之和在起付标准以上的按规定标准给予报销；在起付标准以下或在一个年度内个人一次或累计报销费用超过封顶线以上的费用，由个人负担。3、健康体检工作按市有关文件规定执行，具体体检时间、范围、项目、费用标准由区农村合作医疗管理中心根据执行年度实

16、际情况另行规定，体检费用从合作医疗基金中支出。（五）不能纳入新型农村合作医疗报销的项目：1、按现行北京市城镇职工医疗保险和公费医疗有关规定不予报销的项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用。2、十一项费用之外的费用。3、打架斗殴、吸毒、酗酒、自杀、自残、违章作业、交通事故等原因发生的医疗费用。4、工伤、有责任人的意外伤害、计划生育手术等医疗费用。5、非病情需要到非指定医疗机构治疗的医疗费用。6、因生理缺陷而施行矫治手术的费用。7、不能提供统一、规范的医疗机构医疗费报销票据，不能报销。（六）参合农民同时享受政府承办的多种医疗保障待遇者，报销时自愿选择报付率较高的报销，同时使用原始发票。参加商业保险

17、的参合农民在使用复印件发票报销时，由保险公司出具已报销金额证明，几方报销合计不超过就医费用的100%。（七）风险基金的使用与管理按北京市财政局、北京市卫生局关于建立北京市新型农村合作医疗风险基金制度指导意见的通知（京财社20051883号）文件规定执行。（八）统筹基金的管理：1、统筹基金出现超支时，请示市卫生局动用风险基金，风险基金不足时由区政府负担。2、统筹基金出现结余可用于：（1）二次报销。（2）特殊情况的医疗补助。（二次报销及特殊医疗补助管理办法另行制定。）八、其他事项：（一）各乡（镇）合作医疗管理委员会办公室在规定日期内，将本年度参合人员基本情况进行微机录入，核对无误后以电子版形式上报区合作医疗管理中心。（二）各级资金的缴、拨按北京市财政局、北京市卫生局关于印发北京市新型农村合作医疗资金管理暂行办法的通知（京财社20041612号）文件规定执行。（三）合作医疗成员单位要各司其职、各负其责、相互配合，共同搞好新型农村合作医疗工作。九、本细则由房山区农村合作医疗管理委员会办公室负责解释，如有调整另发补充文件。