住院病案首页填写注意事项最新版.docx

1、住院病案首页填写注意事项最新版住院病案首页填写注意事项引言随着DRG在国内的不断推广和应用，作为依靠数据说话的客观评价方法， 主要诊断信息是DRG分组的基础，其正确与否将直接影响到DRG分组结果。DRG实施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求，本文依据2016版规范的管理要求，结合案例讨论病案填写的注意事项。一、 填写说明1、出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。2、诊断名称诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症

2、）。3、主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。4、其它诊断指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症：指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症：指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。在填写其他诊断时，应先填

3、写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症，现病史中涉及的疾病和临床表现，住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见，对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病都属于其它诊断。5、手术及操作手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时， 主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的

4、治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。DRG十二讲系列书籍二、 主要诊断说明主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。案例分析5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断应选择本次住院的理由。主要诊断：病毒性脑膜炎其它诊断：法洛氏四联症三、 主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾

5、病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。案例分析中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。主要诊断：肺炎克雷伯菌败血症其它诊断：脓毒性休克2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。案例分析患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正

6、术，根据主要诊断与主要手术一致的原则选择主要诊断。主要诊断：鼻中隔偏曲其它诊断：慢性鼻窦炎3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。案例分析患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。主要诊断：系统性红斑狼疮可能性大其它诊断：原发高血压病4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查

7、结果作为主要诊断。案例分析患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。主要诊断：抽搐原因待查5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。案例分析患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病

8、史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。主要诊断：慢性心力衰竭急性加重6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。案例分析患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症-食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。主要诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血其它诊断：肝硬化、门脉高压四、 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时的主要诊断填写原则1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。案例分析患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入

9、院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。主要诊断：子宫平滑肌瘤其它诊断：切口疝伴小肠梗阻2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按上文第三部分选择主要诊断。案例分析80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现

10、急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。主要诊断：金黄色葡萄球菌肺炎其它诊断：II型呼吸衰竭、急性前壁心肌梗死五、 肿瘤类疾病填写原则1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。案例分析患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。主要诊断：胃腺癌其它诊断：低蛋白血症2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治

11、疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。案例分析患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。主要诊断：肺癌脑转移其它诊断：肺癌术后3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。案例分析患者女性，60岁，因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。主要诊断：卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗4、本次住院针对肿瘤并发症或肿

12、瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。案例分析患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。主要诊断：中度贫血其它诊断：结肠癌术后六、 产科主要诊断填写原则产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。案例分析因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产，本例选择产时并发症为主要诊断。主要诊断

13、：持续性枕后位梗阻分娩其它诊断：孕40周，孕一产一，单胎活产案例分析患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产，应选择产前并发症为主要诊断。主要诊断：重度子痫前期其它诊断：孕41周，孕一产一，单胎活产七、 多部位损伤主要诊断填写原则多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。案例分析患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，选择小肠破裂为主要诊断。主要诊断：小肠破裂其它诊断：右侧股骨干骨折八、 多部位灼伤主要诊断填写

14、原则多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。案例分析患者女性，20岁，因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。主要诊断：双上肢三度烧伤其它诊断：体表20-29%的烧伤，头和颈部二度烧伤，背部二度烧伤九、 中毒治疗的主要诊断填写原则以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。案例分析患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。主要诊断：汞中毒其它诊断：精神分裂症