医师执业注册申请审核表.docx

1、医师执业注册申请审核表医师执业注册申请审核表姓 名: 张 X X医 师 资 格 级别: 执业医师类别: 临床医师资格证书编码: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医师执业证书编码: XXXXXXXXXXXXXXX填表时间: XXXX 年 X 月 X 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助

2、理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓 名张 X X性 别男 近期二寸免冠正面半身彩色照片出

3、生年月XXXX年X月民 族汉学 历本科所学系、专业 临床医学通讯地址及邮政编码 X X 省 X X市 X X区 X X 路 X X 号专业技术职务任职资格副主任医师联系电话XXXXXXXXXXX身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX申请执业机构名称及登记号 深圳市XX医院（登记号 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）申请执业机构地址深圳市X X区 X X 路 X X 号邮政编码518000申请执业类别临床获得执业助理医师资格的时间XXXX年获得执业医师资格的时间XXXX年何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无。个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人XXXX年

4、X月-XXXX年X月深圳市 XX 医院 X 科副主任医师X X X身体和健康状况良好。业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果XXXX年X月-XXXX年X月 于深圳市 XX 医院 XX 科进行 X 科专业培训，经 X 科专业技术考核，考核结果“合格”其他要说明的问题及申请的执业范围无。申请人签字： 张 X X XXXX 年 X 月 X 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）该医师于 XXXX年X月-XXXX年X月 于我 医院 X 科 进行 X 科专业培训，经X 科专业技术考核，考核结果“合格”。印 章 负 责 人： X X X XXX

5、X 年 X 月 X 日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目： X 科印 章负 责 人： X X X XXXX 年 X 月 X 日深圳市医师协会核准意见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围： 印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师 XXXXXXXXXXXXXXX执业助理医师备 注广东省医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘

6、 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统

7、病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名张X X性别X出生年月XX年X月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校XXX医学院毕业年月XX年X月医学学历本科所学系、专业临床医学住所地址X X 省 X X市 X X区 X X 路 X X 号邮政编码518000联系电话XXXXXXXX移动电话XXXXXXXXXXX医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理

8、医师）执业医师医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）临床拟聘用单位名称深圳市XX医院 执业范围X 科拟聘用单位地址深圳市 X X区 X X 路 X X 号任职经历XXXX年X月-XXXX年X月 深圳市XX医院 X科 担任副主任医师聘用单位意见同意聘用。 负责人：X X X （公章） XXXX 年 X 月 X 日备注 贴身份证复印件（正反面）深圳市医师首次注册应提交的材料1. 医师执业注册申请审核表（本人签名原件1份）；2. 近期小二寸免冠正面半身彩色照片2张； 3. 医师资格证书（复印件1份，验原件）；4. 申请人身份证明(身份证或户口本，复印件1份，验原件)； 5. 深圳市内具有健康体检资格

9、的，非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明(复印件1份，验原件) 6. 深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料(复印件1份，验原件)； 7. 取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3-6个月的培训，并经考核合格的证明(原件1份)；8. 执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交上述1-6项材料外，还应提交原执业助理医师的医师执业证书(原件1份);9. 非申请人本人办理注册事项的，须提交授权委托书（原件1份）、委托人身份证和被委托人身份证（复印件1份，验原件）。