南京市栖霞区新型研发机构申报书.docx

1、南京市栖霞区新型研发机构申报书南京市栖霞区新型研发机构申报书 申请机构名称： （申请机构名称须与运营实体名称一致）运营实体（盖章）： 行业领域： （从以下七大类中选择一项填写：A.软件和信息服务； B.生物医药； C.新型电子信息； D 人工智能；E.节能环保；F.高端智能装备；G.新材料）推荐高新区（盖章）： 申请时间： 南京市栖霞区科学技术局二二年六月制（略，请自行编制）申报单位信用承诺书本单位承诺严格遵守国家、省和市相关规定及申报通知要求，为项目实施提供承诺的条件。承诺所提供申报资料真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信造假行为。涉密信息、材料按相关保密规定处

2、理，未在申请材料中提交。本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：1取消备案资格；2撤销并收回市拨经费；3记入不良信用记录，接受相应处理；4其它相关法律责任等。经办人（签字）：法人代表（签字）：单位（公章）： 年 月 日有关持股平台的承诺书（人才通过持股平台持有机构股份的机构填写）本公司承诺：XX持股平台公司仅用于XX、XX、XX代持XX新型研发机构股份，不从事其它经营活动，特此承诺。 研究院运营公司法人（签字）： 持股平台公司法人（签字）：单位（研究院运营公司公章） 单位（持股平台公司公章） 年 月 日人才团队持股人员不持有其他新型研发机构股份的承诺书本单位承诺，人才团队持股成员XX、

3、XX、XX、XX、XX未持有其他新型研发机构股份，特此承诺。全体人才团队持股成员（签字）：新型研发机构（公章）： 年 月 日有关人才团队持股的承诺书本单位承诺，三年内团队持股人员不少于15人、核心科技人员个人持股比例原则上不超过总股本的15%，涉及股权结构调整，将经研究院运营实体董事会同意，特此承诺。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）： 年 月 日社会资本股东方的承诺书本单位承诺，本单位、本单位全资与控股公司、同一法人公司，未持有其他新型研发机构运营实体的股份，特此承诺。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）： 年 月 日 有关专职人员的承诺书本单位承诺三年内专职研发人员占比达

4、到30，特此承诺。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）： 年 月 日有关研究院投入的承诺书本单位承诺，未来三年内累计投入不少于3000万元，包括已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值、房屋装修及租赁费等，其中已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值不少于2000万元，特此承诺。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）： 年 月 日有关合同科研的承诺书本单位承诺，未来三年后每年的纵向、横向合同科技服务到账收入合计不少于200万元，特此承诺。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）： 年 月 日有关孵化和引进企业的承诺书本单位承诺，未来

5、5年内自主孵化和外部引进科技型企业不少于30家，特此承诺。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）： 年 月 日高新区审核推荐意见按照国家、省和市相关规定及申报通知要求，我区对该申请单位及其申请材料进行了认真审核、现场查看，现承诺如下：1该单位无不良信用记录，符合申报资格要求，所提交的申请材料完整齐全、真实有效；2本单位在审核及现场查看过程中，坚持公平公正，切实履行管理职责，无有偿服务、违规推荐、审核不严等失信违规行为；3如有失实或失信、违规行为，本单位将追究相关人员责任，并承担相关责任。经办人（签字）：法人代表（签字）：单位（公章）： 年 月 日社会信用审查报告（略）XXX研究院简介（请

6、按格式填写）南京XX研究院，运营实体为南京XX研究院有限公司，X年X月X日注册，注册资金XX万元，截止X年X月X日实到注册资金X万元，法人代表XXX，注册地在南京 XX高新区（不在15个高新区的写区或园区）研究院依托XX大学国家XX重点实验室（或工程技术研究中心等）及其XX人才团队建设，X年X月X日XX大学、XX人才团队、XX高新区管委会正式签约共建。核心人才团队成员为A、B、C等共X人，其中XX为管理团队核心成员，XX和XX为技术团队核心成员，技术团队核心成员中XX为XX重点实验室（研究院依托平台）XX职务，XX为XX重点实验室XX职务管理团队核心成员中XX为XX公司XX职务。运营公司股东分

7、别为：XX、XX，分别持有XX%、XX%的股份。股东出资均为现金出资，股东持股情况如表1所示。其中人才团队成员XX、XX和XX分别直接持有运营公司X%、X%、X%、X%和X%的股份（或XX、XX和XX通过XX持股平台持有运营公司X%、X%、X%、X%和X%的股份，或XX通过XX代持X%的股份，人才团队合计持有运营公司XX%的股份。XX在依托科研平台中任XX职务，XX在依托科研平台中任XX职务，为依托科研平台核心团队人员在研究院运营公司持有股份人员。人才团队持股情况如表2所示。研究院正式办公和科研场所共计XX平方米，位于XX（详细地址），目前已完成装修并入驻办公（或入驻临时办公场地，位于XX（详

8、细地址），面积为XX平方米，计划X年X月搬入正式办公和科研场所）。拥有研发设备（不含日常办公用电脑、家具等）XX台（套），设备原值XX万元。拥有专职研发人员XX人（其中正式缴纳社保的XX人）。成立以来签订合同科研X项，科研合同金额XX万元，实现合同科研到帐收入XX万元，在研在孵项目XX个。累计孵化引进企业XX家，其中孵化企业XX家，引进企业XX家，详见表7、表8。孵化企业中：A公司主要从事XXXX，注册时间20XX年X月X日，注册资金XX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入到账XX万元，缴纳税收XX万元；研究院以XX出资，持有孵化公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资，持有孵

9、化公司XX%股份。B公司主要从事XXXX，注册时间20XX年X月X日，注册资金XXX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入到账XX万元，缴纳税收XX万元；研究院以XX出资，持有公司XX%股份，机构核心团队成员XX以XX出资，持有公司XX%股份。引进企业中：A公司为新引进公司，主要从事XXXX，注册时间20XX年X月X日，注册资金XXX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入XX万元，缴纳税收XX万元；研究院以XX出资，持有引进公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资，持有引进公司XX%股份；B公司由研究院从XX市引进，主要从事XXXX，注册时间20XX年X月X日，注册资金XX

10、X万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入XX万元，缴纳税收XX万元；研究院以XX出资，持有引进公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资，持有引进公司XX%股份表1 新型研发机构股东持股情况表（样表，表中所填公司名称均须填写营业执照上的全称）序号持股方出资额和占股比例出资到位情况金额比例资金到位时间1X XXX万元，占XX%XX万元占XX%XXXX年XX月2X XXX万元，占XX%XX万元占XX%XXXX年XX月表2 人才团队持股列表（样表）序号人才团队成员姓名是否诺奖或院士（如是，注明类别）出资额和占股比例持股形式出资到位情况在研究院的职务在依托平台的职务（如有，请填写）在社会资

11、本股东方中的职务和持股比例（如有，请填写）联系方式本人签名金额比例到位时间1X XXX万元，占15%见表注XX万元占XX%XX年XX月法人XX实验室主任-138XXXXXXXX2X XXX万元，占9%XX万元占XX%XX年XX月总经理-XX公司总经理，30%138XXXXXXXX合计60%注：表2“持股形式”栏请填直接出资；通过XX持股平台持有X%；通过XX代持X%。表3 专职人员情况表（样表）序号姓名学历岗位性质职务劳动合同签署日期已发放工资月数缴纳社保日期联系方式本人签名1X X研究生研发技术主管X年X月X日3X年X月X日138XXXXXXXXX X2X X本科管理财务主管X年X月X日3X

12、年X月X日138XXXXXXXXX X注：表3所指专职人员为与研究院运营公司签有正式劳动合同，并由研究院缴纳社保人员。“岗位性质”栏请填“研发”或“管理”。表4 职业经理人情况表（样表）序号姓名职务劳动合同签署日期主要履历1X X总经理X年X月X日X年X月至X年X月，在X X公司任X X职务，带领团队实现当年新增销售X X万元，增长X X%，获得X X奖项（不超过100字）表5 基金情况（样表）序号基金名称设立时间基金规模出资方出资额基金在研究院的投资情况1X X创投基金X年X月X日XX万元XX公司XX万元1、投资50万元，占研究院孵化的XX公司5%股份。2、投资50万元，占研究院引进的XX公

13、司5%股份。XX公司XX万元XX公司XX万元注：基金已依法依规正式成立。基金须由研究院参与发起或运行。表6 主要研发仪器设备清单（样表）序号设备名称设备原值来源产权单位购买/租赁/委托管理时间1X X分析仪X X万元自有本研究院X年X月X日2X X光谱仪X X万元自有本研究院X年X月X日3X X传感器X X万元租赁X X公司X年X月X日4X X超声波流量计X X万元租赁X X大学X年X月X日5X X控制器X X万元委托管理X X公司X年X月X日合 计X X万元注：表6“来源”栏请填“自有”或“租赁”或“委托管理”。本表不含日常办公用电脑、家具等常规设备。表7 孵化企业清单（样表，表中所填公司名称均须填写营业执照上的全称）序号企业名称注册时间注册资金（万元）实缴注册资金（万元）研究院持有股份和出资方式研究院核心团队成员持有股份和出资方式主营业务是否被认定为高企是否省高企培育库入库企业累计经营性支出（万元）累计