黄热病诊疗方案版.docx

1、黄热病诊疗方案版黄热病诊疗方案（2016年版）黄热病 （Yellow fever） 是一种由黄热病毒引起，经蚊叮咬传播的急性传染病。临床表现主要为发热、黄疸、出血等.主要在中南美洲和非洲的热带地区流行。世界卫生组织估计，2013年非洲因黄热病造成的严重病例为8.4万17万例,其中死亡2.9万6万例。安哥拉于2015年12月5日确诊首例病例，至2016年3月20日共报告疑似病例1132例,确诊375例,死亡168例。我国于2016年3月12日确诊首例输入性黄热病病例，截至2016年3月24日共发现6例输入性病例，均来自于安哥拉。一、病原学黄热病毒（Yellow fever virus)为单股正链

2、RNA病毒，属于黄病毒科(Flaviviridae）黄病毒属(Flavivirus）。病毒颗粒呈球形，直径4060 nm，外有脂质包膜,表面有棘突，基因组长度约为11kb。黄热病毒只有一个血清型，根据prM、E和3UTR核苷酸序列的差异分为多个基因型。黄热病毒抵抗力弱，不耐酸、不耐热。6030分钟可灭活，70乙醇、0。5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。黄热病毒可与黄病毒科其他成员如登革病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒、寨卡病毒等产生交叉血清学反应。二、发病机制与病理改变.（一）发病机制。黄热病的发病机制尚不明确。病毒可在叮咬部位复制，通过淋巴和血液扩散至其他器官和组织

3、，并在其中不断繁殖，然后释放入血，引起病毒血症，主要侵入肝脏、脾脏、心脏、骨髓和横纹肌等。靶器官损害可能为病毒直接作用所致。肝脏是主要靶器官,患者由于肝脏受损而出现血清转氨酶、胆红素升高和凝血酶原时间延长等，同时可见肾脏、心脏等受累。肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和弥漫性血管内凝血(DIC）,是多脏器损害和休克的可能原因。出血可能是由于血小板减少、维生素K依赖的凝血因子在肝脏合成减少和弥漫性血管内凝血（DIC）等原因引发。（二）病理改变。本病可引起广泛组织病变,其中肝脏病理变化具有诊断特异性。肝脏可肿大，肝小叶中央实质细胞坏死，肝细胞浑浊肿胀

4、，胞核变大，呈多发性微小性空泡性脂肪改变,凝固性坏死及嗜酸透明变性，严重时可发生整个肝小叶坏死，但无明显的炎症反应和纤维组织增生,网状结构塌陷少见。肾脏肿大,肾小管急性坏死（多见于近曲小管）,肾小管上皮脂肪变性，脱落或坏死,管腔内充满颗粒样碎屑。肾小球也有破坏，特殊染色发现基底膜Schiff染色阳性,在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积.心肌呈脂肪变性,浊样肿胀和退行性变。脾充血，脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少，代之以大单核细胞和组织细胞。脑组织可有小的出血灶及水肿，而无明显的炎症细胞浸润.此外，尚可见皮肤、胃肠黏膜出血，胸腹腔少量积液。三、流行病学.(一)传染源。按照传播方式，黄热病主

5、要分为城市型和丛林型.城市型的主要传染源为患者和隐性感染者，特别是发病5日以内的患者，以“人-埃及伊蚊人”的方式循环。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类动物,以“猴非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴”的方式循环,人因进入丛林被蚊叮咬而感染。蚊叮咬感染病毒的人或非人灵长动物后，经812天可具传染性。受感染的蚊可终生携带病毒,并可经卵传代。（二）传播途径。主要经蚊叮咬传播。城市型黄热病传播媒介主要是埃及伊蚊.丛林型的媒介蚊种比较复杂，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊，趋血蚊属、煞蚊属等.（三)人群易感性。人对黄热病毒普遍易感.感染或接种疫苗可获得持久免疫力。（四）流行特征。1。地区分布:主要流行于非洲和中南美洲

6、的热带地区.2.季节分布:在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高发。四、临床表现潜伏期通常为36天，也可长达10天。人感染黄热病毒后大多数无症状或轻症感染.典型病例临床过程可分为以下4期。（一）感染期。此期为病毒血症期,持续3-5天。急性起病，寒战、发热（可达3941)，全身不适，头痛、畏光、腰骶部和下肢疼痛（特别是膝关节）、肌痛、厌食、恶心、呕吐、烦躁、易怒、头晕等，但症状无特异性。体格检查可有相对缓脉，皮肤、结膜和牙龈充血，特征性舌苔改变（舌边尖红伴白苔),肝大和上腹压痛。(二)缓解期。发病35天后，患者进入缓解期,体温下降，症状减轻。大多数患者开始恢复，但约15的患者在48小时之内病情再

7、次加重，进入第三期（中毒期）.(三）中毒期（肝肾损害期）。此期特点是病情再次加重，出现多器官功能损伤表现,常累及肝脏、肾脏和血液系统等.临床表现为体温再次升高，黄疸逐渐加重，频繁呕吐，上腹痛，可出现多部位出血，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、黏膜出血，甚至腔道大出血、休克。肾功能异常，蛋白尿、血尿,尿量减少,甚至无尿。心电图可见STT异常，少数可出现急性心脏增大。神经系统表现为躁动、谵妄、昏迷，脑脊液检查压力明显增高,蛋白升高但白细胞升高不明显.进入中毒期的患者约有50死亡.（四）恢复期.恢复期可持续2-4周.体温下降至正常，症状逐步消失，器官功能逐步恢复正常。但疲乏症状可持续数周。黄疸和转氨酶升高可

8、持续数月.有报道患者可在恢复期死亡,多死于心律失常。五、实验室检查（一）一般检查。血常规:外周血白细胞减少，中性粒细胞比例降低，血小板下降.尿常规：蛋白尿，并有颗粒管型及红细胞.粪便检查:大便隐血试验可阳性。生化检查：血清转氨酶升高早于胆红素，门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高程度高于丙氨酸转移酶（ALT），可达20000 U/L以上.血清胆红素也可明显升高，可达255-340 mol/L。还可见血氨升高、血糖降低等。凝血功能检查:凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降、凝血因子（II、V、VII、IX和X)下降。部分病例出现弥漫性血管内凝血（DIC）相应凝血功能异常。肾功能检查:血肌酐水平升高。

9、心肌损伤标志物检查:心肌损害时血肌钙蛋白明显升高。其他生化检查:肌红蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶也可明显升高。（二）血清学检查。1.血清特异性IgM抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测，捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。一般发病后第57天可检出IgM抗体，可持续数年。2.血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光抗体测定（IFA）、免疫层析等方法检测。黄热病毒抗体与其他黄病毒属的登革病毒、寨卡病毒和西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别。（三)病原学检查。1。核酸检测：应用RTPCR等核酸扩增技术检测血液、尿液及其他体液标本黄热病毒RNA，可用于疾病

10、早期诊断。2。病毒分离：发病后5天内患者血液或死亡病例的组织标本可用于病毒分离.可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞,在BSL3实验室培养分离病毒。3.抗原检测：使用免疫组化方法检测组织标本中的病毒抗原;采用ELISA方法检测血液等标本中的病毒抗原。六、诊断及鉴别诊断（一）诊断依据.根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断。（二）病例定义。1。疑似病例：符合流行病学史且有相应临床表现.(1）流行病学史:发病前14天内有在黄热病流行地区居住或旅行史。(2）临床表现:难以用其他原因解释的发热、黄疸、肝肾功能损害或出血等。2。临床诊断病例：疑似病例且黄热病毒IgM抗体

11、检测阳性。3。确诊病例:疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：（1)黄热病毒核酸检测阳性.（2）分离出黄热病毒。（3）恢复期血清黄热病毒抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高，同时排除登革热、寨卡病毒等其它常见黄病毒感染。(三）鉴别诊断。早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别;发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别；发热伴出血应和肾综合征出血热及其他病毒性出血热、登革热、蜱传回归热、恶性疟疾等鉴别。本病可与疟疾、登革热同时发生。七、治疗本病无特效抗病毒药物治疗，主要为对症支持治疗。（一)一般治疗。急性期病人应卧床休息，采取有效防蚊隔离措施。密切

12、观察病情变化,监测生命体征。有频繁呕吐、消化道出血时应禁食、静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。(二）对症和支持治疗.高热时予物理降温，必要时予小剂量解热止痛剂,如对乙酰氨基酚，成人用法为250-500mg/次、每日3-4次，儿童用法为1015mg/kg/次，可间隔46小时1次，24小时内不超过4次。禁用阿司匹林.肝功能损害时,予保肝、降酶、退黄治疗,补充维生素K促进凝血因子合成，严重出血时补充凝血因子、血小板、新鲜血浆等，必要时输注红细胞。急性肾损伤时，必要时可予肾脏替代治疗。上消化道出血时可予质子泵抑制剂、凝血酶等治疗。出现脑水肿时，予渗透性利尿剂（3高渗盐水或者20%甘露醇）脱水治疗。（

13、三）中医治疗。1。辨证选择口服中药汤剂。（1）湿热郁阻证（多见于感染期)临床表现:发热、恶寒，头、身痛,骨节疼痛,羞明，厌食、呕、恶，烦躁、易怒，尿黄等.舌边尖红，苔白、厚腻,脉濡缓或浮数.治法:清热化湿,透表解肌。参考方药:甘露消毒丹合柴葛解肌汤加减。茵陈、黄芩葛根、金银花、连翘、柴胡、苏梗、藿香、滑石、甘草等。（2)毒扰气营证（多见于中毒早期)临床表现:再次壮热，汗出热不解,神昏、谵语。眼黄，尿黄、短赤。皮肤斑、疹，烦渴,呕吐、上腹痛。舌红、苔白或黄，脉濡或数。治法：清气凉营，泻火解毒。参考方药：清瘟败毒饮加减。生石膏、黄芩、生地、连翘、紫草、栀子、青蒿、丹皮、水牛角、土茯苓、甘草等。（3

14、）瘀毒入血证(多见于中毒期)临床表现：壮热不解，上腹痛，黄疸加深，可见躁扰不安或神昏不醒,肌肤瘀斑,吐血、衄血、便血或并见其他出血证，少尿，舌暗红，苔薄或腻,少津,脉细数.治法：凉血止血,解毒化瘀。参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、白茅根、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。（4)阳气暴脱证(多见于休克)临床表现：身热骤降,面色苍白,气短息微，大汗不止，四肢湿冷,烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血.舌质淡红,脉微欲绝.治法：回阳救逆，益气固脱。参考方药:生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入)、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等.（5)余邪未净证(恢复期

15、）临床表现：倦怠无力，纳可，思饮，尿黄渐轻.舌淡、苔厚少津或少苔,脉细、数。治法:清利余热，益气养阴.参考方药：茵陈五苓散加减.茵陈、茯苓、泽泻、白术、石斛、麦冬等。2。辨证选择中成药或静脉滴注中药注射液。可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。八、出院标准综合评价住院患者病情转归情况以决定出院时间。建议出院时应符合以下条件：1。 体温正常，临床症状缓解。2。血液核酸连续检测2次阴性(间隔24小时以上)；不具备核酸检测条件者，病程不少于10天。九、预防(一)控制传染源。对疑似、临床诊断和确诊病例应采取有效防蚊隔离措施。对来自黄热病疫区人员实施卫生检疫。(二)切断传播途径。防蚊灭蚊是本病的重要防控措施。（三）保护易感人群。前往黄热病流行区人员应在出发前至少10天接种黄热病疫苗，同时采取个人防蚊措施。